PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA. MULTA DIÁRIA. CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenizatória, proposta em face de operadora de plano de saúde, em trâmite na 6ª Vara de Relação de Consumo da Comarca de Salvador/BA.

2. O juízo de origem deferiu a tutela provisória para determinar a cobertura integral de procedimento médico, conforme recomendação médica expressa.

3. Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde, com pedido de efeito suspensivo, alegando ausência de urgência, natureza eletiva do procedimento e respaldo contratual na negativa.

4. O recurso foi conhecido e desprovido, sendo mantida a decisão agravada.

5. Em decorrência do julgamento do agravo de instrumento, foi julgado prejudicado o agravo interno interposto pela mesma parte.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
6. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, baseada em parecer técnico unilateral, é legítima diante da urgência médica comprovada; (ii) saber se é cabível a manutenção da multa diária fixada na decisão de primeiro grau.

III. RAZÕES DE DECIDIR
7. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469 do STJ.
8. Constatada a urgência e a necessidade do procedimento, conforme laudos médicos e ausência de resposta ao tratamento conservador, impõe-se a manutenção da tutela deferida.
9. A recusa unilateral da operadora, dissociada do acompanhamento clínico direto, ofende os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo, portanto, abusiva.
10. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência deve ser concedida quando verificados os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano.
11. A multa diária de R$ 500,00, limitada ao valor total de R$ 30.000,00, mostra-se proporcional e adequada para compelir o cumprimento da obrigação determinada judicialmente.
12. Jurisprudência relevante: “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral [...]” (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 21/2/2022).

IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno julgado prejudicado por perda superveniente do objeto.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura contratual de procedimento cirúrgico recomendando em caráter de urgência, quando fundada exclusivamente em parecer técnico unilateral, dissociado do acompanhamento clínico direto do paciente. A multa cominatória fixada para compelir o cumprimento da decisão judicial deve ser mantida quando se mostra proporcional e razoável”.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Processo Civil, art. 300
Código de Defesa do Consumidor
Súmula 469 do STJ

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 21/2/2022
STJ - AgInt no AREsp 2279932/MG, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 23/11/2023

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n°8072666-08.2024.8.05.0000 , originária da comarca de Salvador – BA, agravante UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL e agravado ROBSON FERREIRA .

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto desta Relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao Agravo de Instrumento e julgou-se prejudicado o Agravo Interno, à unanimidade.

Salvador, 17 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL irresignada com a decisão proferida pela MM. Juíza da 6ª VARA DE RELAÇÃO DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR/BA, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZATÓRIA, tombada sob o nº 8131188-25.2024.8.05.0001, nos seguintes termos:

"(...) Ante o exposto, defiro o pedido de tutela de evidência para: a) determinar que o réu promova a cobertura contratual integral para os procedimentos indicados nos relatórios médicos de IDs 464332841 e 464332846, a serem feitos por profissionais credenciados (especializados) e em hospital credenciado ao plano, arcando com os honorários da equipe médica, se credenciada, ou por meio de reembolso, se não for credenciada e houver médico credenciado ao plano nesta especialidade, habilitado a fazer o procedimento cirúrgico específico; b) determinar a cobertura das despesas com anestesistas e anestesias, além de toda a medicação e materiais necessários ao procedimento, incluindo a consulta pré anestésica, devendo o réu custear os materiais indicados no relatório médico não adstritos à marca. Caso a parte autora opte pela realização da cirurgia com médico não referenciado, fará jus ao reembolso das despesas, pelo valor da tabela de honorários e serviços da Unimed, conforme disposto no contrato. Faculto ao plano indicar os profissionais e o hospital no prazo de cinco dias. Não havendo profissionais e hospital credenciados, ou não indicando o réu no prazo ora fixado, a parte autora será atendida pelo profissional e no hospital relacionados na vestibular. Arbitro multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) para a hipótese de descumprimento desta decisão, limitada inicialmente em R$ 30.000,00. O descumprimento injustificado da medida constitui ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, IV c/c art.77,§ 2º do CPC) podendo ser aplicada ao responsável multa de até 20% do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta. Atribuo a esta decisão força de mandado. Salvador/BA, data registrada no sistema. Daniela Guimarães Andrade Gonzaga Juíza de Direito.” (ID. 74079931).

Alega, em síntese: “(...) o caso em apreço, conforme será melhor exposto, há uma grande divergência técnica entre o requerido pela parte Agravada e aquele recomendado pela junta médica – de modo que não é razoável acreditar que há grande de probabilidade de êxito da Agravada em sede de tutela definitiva. Noutras palavras: existem fundadas dúvidas a respeito da eficácia do tratamento requerido para o caso em questão, de modo que se fulmina a existência da probabilidade de direito que a Autora afirma existir (...).”

Salienta: “(...) No caso em apreço, contudo, não está caracterizado o perigo de dano, pois a parte Agravada não demonstrou no que há possibilidade de experimentação de um prejuízo em concreto; muito menos demonstrou que o suposto risco é atual, ou seja, é iminente; e, por fim, deixou também de expor que o suposto risco que teme acontecer é grave ao ponto de ensejar uma antecipação de tutela.  (...)”

Requer: “Requer que seja recebido o presente agravo de instrumento, atribuindo-lhe o efeito suspensivo, com fulcro no art. art. 1.019 inciso I do CPC, a fim de suspender a decisão ora recorrida, já que a mesma não observou os requisitos legais para a sua concessão (...)No mérito, requer a revogação da liminar deferida, eis que não atende aos requisitos legais.” (ID. 74079923)

Anexou documentos (ID's 74079924  e seguintes).

O efeito suspensivo foi indeferido na decisão de ID. 74383646.

A parte agravada apresentou contrarrazões, requerendo o desprovimento do agravo (ID. 75683771).

A parte agravante interpôs Agravo Interno (ID. 75861978).

Sem contrarrazões.

O feito se encontra em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta. Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõe os artigos 937 do CPC e 187 do RI/TJBA.

É o que importa relatar.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso.

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL irresignada com a decisão proferida pela MM. Juíza da 6ª VARA DE RELAÇÃO DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR/BA, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZATÓRIA, tombada sob o nº 8131188-25.2024.8.05.0001, que deferiu a tutela antecipada , determinando que o réu promova a cobertura contratual integral para os procedimentos indicados nos relatórios médicos. 

A parte recorrente argumenta que os procedimentos seriam de natureza eletiva e que o parecer da junta médica da operadora foi contrário à realização do tratamento na urgência pleiteada. Aduz, ainda, que a negativa de cobertura não seria abusiva, por estar respaldada em critérios técnicos e contratuais.

Cumpre ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante caracteriza-se como relação de consumo. Neste sentido, inclusive, o enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça determina que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

No caso dos autos, verifica-se que a parte autora apresenta diagnóstico confirmado e documentado, com recomendação médica expressa para a realização do procedimento cirúrgico com brevidade. A documentação acostada demonstra que o paciente não respondeu ao tratamento conservador, agravando-se sua condição clínica.

Conforme dispõe o art. 300 do CPC: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

No presente caso, o agravado comprovou a urgência da intervenção, não se tratando de mera conveniência ou escolha estética. A negativa de cobertura pela operadora, fundada em parecer unilateral e dissociado do acompanhamento clínico direto, afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato.

Neste sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. APLICAÇÃO DO CDC . CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9 .656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes . 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) . Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.(STJ - AgInt no AREsp: 2279932 MG 2023/0011064-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)”.

Quanto à multa cominatória fixada pelo juízo a quo, verifica-se que foi estabelecido valor diário razoável (R$ 500,00), com teto máximo de R$ 30.000,00, não se vislumbrando desproporcionalidade que justifique sua modificação nesta fase processual.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo a decisão em seus exatos termos, por seus próprios fundamentos

Diante do julgamento do presente Agravo de Instrumento, resta PREJUDICADO o Agravo Interno interposto pela agravante, tendo em vista a perda superveniente de seu objeto.

Oficie-se ao juízo de origem com a brevidade que o caso requer.

Transitado em julgado, arquivem-se com a baixa na distribuição, com as cautelas de praxe.

Sala de Sessões, Salvador/BA, 

DES.ª MARIA DE FÁTIMA SILVA CARVALHO

RELATORA