PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento apresentado por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu a tutela de urgência. A ordem judicial determinou a autorização e o pagamento de cirurgia de coluna com descompressão e denervação facetária, incluindo todos os materiais indicados pelo médico do paciente, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a recusa de cobertura de procedimentos e materiais cirúrgicos, baseada em parecer de junta médica da operadora, é lícita quando contraria a indicação do médico que acompanha o paciente.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo. Por isso, exige a aplicação das normas de proteção ao consumidor para garantir o equilíbrio do contrato e a proteção à saúde.

4. O médico assistente, por realizar o acompanhamento presencial do paciente, é o profissional qualificado para escolher a técnica, os procedimentos e os materiais indispensáveis ao tratamento da doença coberta pelo plano de saúde.

5. O parecer de uma junta médica administrativa, feito por meio de análise de documentos, não impede o controle judicial sobre a recusa do plano. A criação de obstáculos ao uso de materiais e procedimentos essenciais à cirurgia representa uma interferência inadequada na conduta médica e prejudica a recuperação do consumidor.

6. O risco de dano à saúde do paciente, comprovado por dor que impede suas atividades e pelo risco neurológico, é mais grave que o risco financeiro da operadora. O gasto financeiro pode ser recuperado caso o pedido do paciente seja rejeitado ao final do processo.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em pagar procedimentos e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente quando a necessidade do tratamento estiver justificada clinicamente para proteger a saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, artigo 300; Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, inciso IV.

Jurisprudência citada: STJ, AgInt no REsp 2.048.037/SP.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento 8015780-18.2026.8.05.0000, em que é Agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL – e Agravado CARLOS AUGUSTO DA SILVA JÚNIOR.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,

Presidente

,

Des. MANUEL BAHIA CARNEIRO DE ARAÚJO

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de suspensão da decisão, interposto pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e de Acidentes de Trabalho da Comarca de Camaçari.

No processo de obrigação de fazer original (ação número 8014738-45.2025.8.05.0039), movido por Carlos Augusto da Silva Junior, o Juízo de primeiro grau concedeu a tutela de urgência (ID 541732935). A decisão ordenou que a operadora autorize e pague a realização da cirurgia endoscópica de coluna lombar com descompressão em L5-S1 e denervação facetária nos níveis acometidos. O Juízo determinou também o fornecimento de todos os materiais apontados como essenciais pelo médico responsável. Foi fixado o prazo de 5 dias para cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 limitada a 50 salários mínimos.

A operadora argumenta em seu recurso (ID 100667686) que a negativa de cobertura para parte dos procedimentos e materiais foi legal. Afirma que seguiu as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar ao instaurar uma junta médica. Aponta que o médico responsável pelo desempate (ID 547423243) concluiu que a denervação facetária, a monitorização neurofisiológica e diversos materiais específicos não eram adequados ou necessários para o caso. Defende que a decisão judicial desrespeita a conclusão técnica da junta médica, causa prejuízo financeiro grave à empresa e pede a suspensão da ordem judicial.

O pedido de efeito suspensivo foi negado.

Não houve contrarrazões no prazo estabelecido.

Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, restituo o processo à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, com a possibilidade de sustentação oral, pois não atendidas as exigências contidas nos artigos 937, IX, do CPC e 187, I, do Regimento Interno deste Tribunal.

É o relatório.

Salvador,

Des. MANUEL BAHIA CARNEIRO DE ARAÚJO

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

O recurso preenche os requisitos exigidos pela lei e deve ser conhecido para julgamento.

A questão principal do recurso é decidir se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir todos os procedimentos e materiais cirúrgicos receitados pelo médico do paciente, mesmo após uma junta médica da própria operadora ter negado parte do pedido.

A relação entre as partes é uma relação de consumo. Por esse motivo, o caso deve ser analisado com base nas regras do Código de Defesa do Consumidor. A finalidade principal de um contrato de plano de saúde é garantir a assistência médica adequada para a cura e a preservação da saúde do consumidor.

Os documentos do processo mostram que o paciente sofre de dores na coluna lombar muito fortes e contínuas, que se espalham para a perna esquerda. O problema é causado por uma alteração nos discos da coluna, conforme detalha o relatório médico (ID 526338087). O documento elaborado pelo médico responsável atesta que os tratamentos conservadores com remédios e fisioterapia falharam. A dor limita de forma grave a vida diária e o trabalho do paciente. O profissional indicou a cirurgia com urgência para evitar uma piora definitiva dos nervos afetados.

A operadora de saúde autorizou a cirurgia por vídeo, mas negou a denervação facetária, a monitorização dos nervos durante a cirurgia e vários materiais cirúrgicos específicos. A recusa foi baseada no parecer de um médico que atuou no desempate de uma junta médica instaurada pela empresa.

Embora a junta médica seja um procedimento permitido pelas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a conclusão administrativa dessa junta não impede o Poder Judiciário de analisar se a recusa de cobertura foi abusiva.

As regras do direito à saúde estabelecem que cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente definir o tratamento mais adequado. O médico assistente examina o doente pessoalmente, conhece o histórico do caso e os detalhes do problema de saúde. O parecer do médico da operadora, feito apenas pela leitura de exames e documentos, não tem força para anular a avaliação clínica do profissional responsável pelo cuidado direto do paciente.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização indicado pelo médico assistente. Vejamos:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedente. 3. Agravo interno não provido." (STJ - AgInt no REsp: 2048037 SP 2023/0013660-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023).

A recusa em pagar procedimentos e materiais que o médico do paciente considera essenciais prejudica o objetivo do contrato de saúde. O relatório médico justifica de forma clara a necessidade de realizar todos os procedimentos em conjunto para controlar a dor e resolver a pressão sobre os nervos. Não se trata de um pedido sem justificativa, mas de uma intervenção necessária para proteger a saúde física e evitar problemas permanentes para o consumidor.

Além disso, o perigo de dano pesa contra o paciente, e não contra a operadora. Se a ordem judicial for suspensa, o consumidor continuará sofrendo com dores graves que o impedem de trabalhar e correrá o risco de sofrer danos neurológicos sem cura.

Por outro lado, o risco apontado pela operadora de saúde é exclusivamente financeiro. Trata-se de uma empresa de grande porte, e o pagamento de uma cirurgia não afeta o seu funcionamento. Se, no final de todo o processo, a Justiça decidir que o plano de saúde tem razão, a empresa poderá cobrar do consumidor os valores que gastou com a cirurgia.

Portanto, a decisão do Juízo de primeiro grau deve prevalecer. A ordem para autorizar e pagar a cirurgia, exatamente como foi receitada pelo médico, deve ser mantida para proteger a vida e a saúde do paciente. A fundamentação jurídica para assegurar o tratamento adequado ao consumidor é completa e não permite a limitação imposta de forma administrativa pela operadora.

Isso posto, o voto é no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento.

Dê-se ciência ao juízo da causa e, após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição.

Salvador,

Des. MANUEL BAHIA CARNEIRO DE ARAÚJO

Relator