PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8073547-48.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA |
| AGRAVADO: DANIELE OLIVEIRA SILVA |
| Advogado(s): RAFAEL FONTELES RITT |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
A relação jurídica entre as partes é tipicamente de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que as operadoras de planos de saúde submetem-se ao regime consumerista, conforme a Súmula nº 608:
"Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Por conseguinte, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor:
"Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".
É nula a disposição que coloque o segurado em desvantagem exagerada ou que restrinja obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, como a preservação da saúde e da vida:
"Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
...
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
...
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual".
A controvérsia central reside no dever de custeio de insumos para diabetes tipo 1, notadamente o sistema FreeStyle Libre e insulinas análogas de ação rápida e ultrarrápida.
A alegação de exclusão por uso domiciliar não subsiste diante da evolução legislativa e jurisprudencial.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelecendo o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos da ANS, que agora constitui apenas referência básica (Art. 10, §§ 12 e 13):
Art. 10 (...)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que [...]" (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1316, fixou tese vinculante esclarecendo que o sistema de infusão de insulina e seus insumos não se enquadram nas exclusões de tratamento domiciliar ou órtese não cirúrgica:
"TEMA REPETITIVO STJ 1316 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO CIVIL]: 1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente. 2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98 sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema. 3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2. ii. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2. iv. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3. b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2. i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2. iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2. v. (existência de registro na Anvisa ), todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3. a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3. c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2. i., 2. iii. e 2. v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3. d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória) da tese fixada na ADI 7265. — Paradigma: REsp 2168627/SP".
Ademais, o sistema FreeStyle Libre é classificado pela ANVISA como dispositivo médico (RDC 751/2022), e não como medicamento, o que afasta por completo a incidência da vedação do artigo 10, VI, da Lei de Planos de Saúde.
No caso concreto, a probabilidade do direito da agravada está sobejamente demonstrada pelo relatório médico de ID 520336948, que atesta a grande variabilidade glicêmica e a necessidade imperiosa dos insumos para evitar complicações graves como a cetoacidose diabética e falência renal. Tais elementos atendem aos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, pois há prescrição fundamentada, registro na ANVISA e eficácia científica comprovada nos autos.
Quanto à insurgência relativa à multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), deve-se considerar a sua finalidade coercitiva destinada a assegurar a efetividade da tutela jurisdicional.
Diante da essencialidade do tratamento e do risco iminente à saúde da paciente, o valor arbitrado não se revela desproporcional.
Todavia, para evitar eventual enriquecimento sem causa e garantir a razoabilidade da medida, a decisão monocrática de ID 94954111 agiu com acerto ao estabelecer um teto inicial de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) para as astreintes. Tal limitação resguarda o equilíbrio econômico-financeiro da operadora sem prejuízo de que o montante seja revisto pelo juízo de origem em caso de descumprimento recalcitrante da ordem judicial.
Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo e confirmou a tutela de urgência deferida pelo juízo de primeiro grau, inclusive quanto à limitação inicial do teto da multa cominatória.
É como voto.
Salvador/BA, data da assinatura eletrônica.
José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira
Desembargador Relator
JR07