PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EMERGENCIAL. ESQUIZOFRENIA PARANOIDE. SOBERANIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PROVA DE REDE CREDENCIADA APTA. COPARTICIPAÇÃO (TEMA 1032 STJ). AUSÊNCIA DE PROVA DA CLÁUSULA CONTRATUAL. IMPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio integral de internação psiquiátrica em clínica especializada (Clínica Holiste), pelo tempo clinicamente necessário, conforme prescrição médica fundamentada para tratamento de esquizofrenia paranoide (CID F20.0).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a operadora pode limitar o regime de tratamento prescrito por médico assistente em situação de urgência; (ii) se a mera alegação de existência de rede credenciada afasta o dever de custeio em estabelecimento indicado; e (iii) se é aplicável a coparticipação prevista no Tema 1032 do STJ quando ausente prova da cláusula contratual específica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O direito fundamental à saúde (CF/1988, art. 196) e o princípio da dignidade da pessoa humana prevalecem sobre interesses patrimoniais da operadora, sendo vedada a ingerência administrativa na terapêutica prescrita pelo médico assistente, conforme Súmula 302 do STJ.

4. Caracterizada a emergência (Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I), incumbe à operadora o ônus de provar a existência de vaga imediata em clínica credenciada apta ao atendimento integral (CPC, art. 373, II), sob pena de configurar desassistência fática e autorizar o custeio em rede privada.

5. A validade da cláusula de coparticipação em internação psiquiátrica prolongada, fixada no Tema 1032 do STJ, pressupõe prova da pactuação expressa e do cumprimento do dever de informação, circunstâncias não demonstradas nos autos pela ausência do instrumento contratual, incidindo a proteção do Código de Defesa do Consumidor (Art. 46 e 54, §4º).

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa ou limitação de internação psiquiátrica emergencial quando há prescrição médica fundamentada, incumbindo à operadora provar a disponibilidade imediata de rede credenciada apta. 2. A aplicação da coparticipação prevista no Tema 1032 do STJ exige prova da cláusula contratual expressa e clara, sem a qual prevalece o dever de custeio integral."

Referências: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, arts. 300 e 373, II; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI e 35-C; CDC, arts. 46 e 47; STJ, Súmula 302 e Tema 1032 (REsp 1.809.486/SP).

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8008937-37.2026.8.05.0000, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada BRUNA LEAL FAUSTINO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator. 

                                               Salvador, data registrada no sistema

Presidente

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

Procurador(a)

RM06

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Improvido. Unânime.

Salvador, 7 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por BRUNA LEAL FAUSTINO em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, na qual a parte autora aduz que é beneficiária de plano de saúde com cobertura hospitalar e ambulatorial, encontrando-se adimplente, e que é portadora de transtorno psiquiátrico grave, consistente em esquizofrenia paranoide (CID F20.0), associado a outros transtornos psicóticos não orgânicos (CID F28).

Sustenta que, em razão de agravamento do quadro clínico, caracterizado por delírios persecutórios, desorganização comportamental, prejuízo do juízo crítico, baixa adesão ao tratamento medicamentoso e risco concreto à própria integridade física, necessitou de internação psiquiátrica em caráter emergencial, tendo sido admitida em unidade especializada.

Argumenta que a alta precoce anteriormente ocorrida decorreu exclusivamente da negativa de cobertura pela operadora ré, permanecendo, desde então, sintomática e sob risco iminente de nova descompensação psíquica.

Aduz, ainda, que a operadora demandada não disponibiliza, em sua rede credenciada, estabelecimento apto a fornecer o tratamento intensivo indicado pelo médico assistente, razão pela qual requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o tratamento psiquiátrico prescrito, inclusive a internação integral, pelo tempo clinicamente necessário.

A tutela de urgência foi deferida, determinando-se à ré o custeio integral do tratamento indicado, sob pena de multa diária.

Irresignada, a operadora de plano de saúde insurgiu-se contra a medida, sustentando, em síntese, a ausência dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, especialmente quanto ao perigo de dano, bem como a inexistência de obrigação contratual de custeio de tratamento fora da rede credenciada, defendendo a necessidade de dilação probatória e a produção de prova pericial.

Ademais, a agravante sustentou a validade da cláusula de coparticipação de 50% (cinquenta por cento) a partir do 31º dia de internação psiquiátrica, fundamentando sua tese no Tema Repetitivo 1.032 do Superior Tribunal de Justiça. Pleiteou, por fim, o recebimento do recurso com efeito suspensivo e o provimento final para revogar a liminar ou, subsidiariamente, para permitir a internação em rede credenciada ou limitar o custeio aos valores de reembolso contratual.

Devidamente intimada, a agravada apresentou contrarrazões conforme ID 100150014, nas quais refuta integralmente as teses recursais. Destaca que é portadora de esquizofrenia paranoide (CID F20.0) e outros transtornos psicóticos não orgânicos (CID F28), apresentando sintomas graves como delírios persecutórios, desorganização comportamental e risco concreto à própria integridade física, o que justifica a necessidade de internação emergencial.

A agravada argumenta que a operadora não comprovou a existência de estabelecimento credenciado apto a fornecer o tratamento intensivo específico prescrito, limitando-se a alegações genéricas. Quanto à coparticipação, aponta que a ré não colacionou aos autos o contrato contendo cláusula clara e expressa sobre tal encargo, o que inviabiliza a aplicação do Tema 1.032 do STJ por falha no dever de informação. Conclui pela prevalência do direito fundamental à saúde e à vida sobre os interesses patrimoniais da seguradora.

Este Relator, por meio da decisão de ID 98939650, indeferiu o pedido de efeito suspensivo, mantendo os efeitos da decisão de primeiro grau por entender que a probabilidade do direito e o perigo de dano reverso militavam em favor da paciente, dada a gravidade do quadro psiquiátrico descrito nos relatórios médicos.

É o relatório, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, conforme arts. 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

 Salvador/BA, 28 de abril de 2026.

 Des. Renato Ribeiro Marques da Costa 

Relator

RM06

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

O recurso é cabível, pois se insurge contra decisão interlocutória que versou sobre tutela de urgência, conforme autoriza o art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil.

Quanto à preliminar de necessidade de perícia médica prévia suscitada pela operadora, entendo que a mesma não merece prosperar. A agravante sustenta que a concessão da tutela de urgência exigiria a prévia dilação probatória técnica para aferir a real necessidade da internação em regime fechado, alegando a insuficiência dos relatórios médicos produzidos unilateralmente pela clínica assistente.

Ocorre que, em sede de cognição sumária própria das tutelas de urgência, a exigência de prova pericial prévia é incompatível com a celeridade necessária à preservação da vida e da integridade psíquica. O art. 300 do Código de Processo Civil condiciona a concessão da medida apenas à presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. No caso dos autos, a gravidade do quadro clínico da paciente, diagnosticada com esquizofrenia paranoide e risco de autoagressão, está devidamente documentada por prescrições médicas de profissionais habilitados, as quais gozam de presunção de veracidade quanto à necessidade terapêutica imediata.

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a indicação do médico assistente é suficiente para fundamentar a urgência, não sendo razoável aguardar a realização de perícia judicial enquanto o paciente se encontra em situação de vulnerabilidade extrema. A realização de prova pericial poderá ocorrer durante a instrução processual regular no juízo de origem, sob o crivo do contraditório, sem que isso impeça a manutenção da assistência médica necessária no momento crítico.

Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal consolidou-se pela desnecessidade de perícia prévia em casos similares:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA PREENCHIDOS. RECURSO PROVIDO. JULGAMENTO PREJUDICADO DO AGRAVO INTERNO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Eni Márcia Machado Canguçu contra decisão interlocutória do Juízo da 12ª Vara das Relações de Consumo de Salvador/BA, que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A a custear internação psiquiátrica emergencial no Hospital Holiste, conforme prescrição médica, para tratamento de transtorno mental e comportamental devido ao uso de álcool (CID-10 F10.2). A agravante sustentou a negativa verbal injustificada do plano, bem como a urgência do tratamento e a existência dos requisitos legais para a concessão da tutela. II. Questão em discussão 2. Discute-se a abusividade da negativa de cobertura de tratamento psiquiátrico recomendado por médico, quando a patologia está coberta contratualmente, bem como a possibilidade de concessão de tutela de urgência diante da ausência de prova documental formal da negativa. III. Razões de decidir 3. Comprovação documental da gravidade do quadro clínico e da necessidade de internação psiquiátrica. 4. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC: probabilidade do direito e perigo de dano. 5. A negativa de cobertura sem justificativa formal não impede a concessão da tutela, especialmente diante de prova médica robusta e risco à saúde da paciente. 6. Precedentes jurisprudenciais do TJBA e do STJ reconhecem o direito à cobertura do tratamento indicado, independentemente de cláusulas limitativas abusivas. 7. A ausência de documento formal da negativa não pode inviabilizar a concessão de medida judicial urgente diante do risco de agravamento da saúde. 8. Julgamento do agravo interno prejudicado, diante da apreciação do mérito do agravo de instrumento. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso conhecido e provido. Julgamento do agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento psiquiátrico prescrito por profissional habilitado, quando a patologia está contratualmente coberta. 2. A ausência de negativa formal por escrito não impede a concessão de tutela provisória quando comprovada a urgência e necessidade médica do tratamento. 3. Julgado o mérito do agravo de instrumento, resta prejudicado o agravo interno interposto contra decisão monocrática." (TJBA: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8023108-33.2025.8.05.0000,Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, Publicado em: 15/07/2025).

Assim, afasto a preliminar arguida, pois a dilação probatória exauriente não constitui requisito para o deferimento de medidas liminares em demandas que envolvem o direito fundamental à saúde, especialmente quando o risco de dano é iminente e decorre de transtorno psiquiátrico agudo.

Superadas as questões prévias, no mérito, a controvérsia exige a análise da conformidade da conduta da operadora de saúde com o ordenamento jurídico constitucional e infraconstitucional, especialmente no que tange à garantia da assistência psiquiátrica em situação de urgência. O direito à saúde, conforme estabelecido nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, constitui um direito social fundamental, intrinsecamente ligado à dignidade da pessoa humana e à preservação da vida.

Embora as operadoras de saúde atuem em regime de direito privado, a atividade que desempenham possui relevância pública e social, submetendo-se a princípios éticos e jurídicos que impedem a priorização do interesse econômico em detrimento da integridade física e psíquica dos beneficiários.

No caso em exame, a fundamentação da operadora para negar ou restringir o tratamento psiquiátrico integral baseia-se em interpretações contratuais restritivas que afrontam diretamente a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça. A Súmula 302 do STJ estabelece, de forma clara, a abusividade de cláusulas que limitem no tempo a internação hospitalar do segurado. Tal entendimento estende-se, por analogia e pela natureza do serviço, às limitações técnicas que visem restringir o regime de tratamento (integral ou ambulatorial) quando este é indicado como medida de urgência por profissional médico.

A tentativa da operadora de relativizar a necessidade da internação integral, sob o pretexto de inexistência de detalhamento clínico ou de urgência, constitui ingerência administrativa indevida no ato médico.

A jurisprudência pátria é pacífica ao reconhecer que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas pelo contrato, mas não lhe assiste o direito de delimitar o tipo de terapêutica ou o regime de tratamento a ser adotado. Essa prerrogativa é exclusiva do médico assistente, que possui o conhecimento técnico e o contato direto com a patologia do paciente, sendo o único capaz de prescrever a medida necessária para a estabilização do quadro clínico.

A soberania da prescrição médica fundamenta-se nos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Ao contratar um plano de assistência à saúde, o consumidor nutre a legítima expectativa de que, diante de um diagnóstico adverso, receberá o tratamento adequado conforme a ciência médica, e não conforme as conveniências administrativas ou financeiras da operadora. A recusa ou a imposição de obstáculos ao tratamento prescrito como urgente por profissional habilitado desnatura a própria finalidade do pacto, colocando o consumidor em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, colhe-se o entendimento deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM JUNTA MÉDICA INTERNA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO PELA NEGATIVA INJUSTIFICADA E MORA NO CUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. QUANTUM MANTIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS NOS TERMOS DO ART. 85, §11, DO CPC. RECURSO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, buscando a cobertura de procedimentos (bloqueio do nervo periférico, bloqueio anestésico simpático, infiltração e manipulação articular) essenciais ao tratamento de tendinopatia do supraespinhal, bursite subacromial/subdeltoidea e tendinite calcária do ombro, os quais foram negados pela Operadora, sob a justificativa de divergência de opinião médica interna, em conformidade com a RN nº 424/2017 - ANS. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, confirmou a tutela de obrigação de fazer e condenou a Operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral, valor que a Apelante busca reverter ou reduzir, alegando cerceamento de defesa pela ausência de perícia judicial. II. Questões em discussão 2. Verificar a alegação de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa, em virtude do julgamento antecipado da lide, impedindo a produção de prova pericial e a constituição de junta médica judicial; definir se houve legalidade da negativa de cobertura, sob a égide da RN nº 424/2017 da ANS, que validaria o parecer da junta médica administrativa, para fins de exclusão da cobertura; analisar a razoabilidade do montante indenizatório fixado, a título de dano moral, especialmente, diante da mora no cumprimento da decisão liminar. III. Razões de decidir 3. Não se verifica o alegado cerceamento de defesa, pois a Apelante, embora intimada para especificar as provas que pretendia produzir, quedou-se inerte, operando-se a preclusão. A matéria controvertida é eminentemente jurídica – a abusividade da ingerência da Operadora na escolha terapêutica – e se resolve pela aplicação dos princípios protetivos do Código de Defesa do Consumidor. 4. É abusiva a recusa da Operadora de Plano de Saúde em custear tratamento essencial, mesmo sob a alegação de divergência de opinião médica administrativa (RN 424/2017), pois esta não se sobrepõe à prescrição técnica do médico assistente que acompanha o paciente, não cabendo ao Plano de Saúde determinar a técnica ou o procedimento mais adequado para a doença coberta. 5. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico de caráter urgente, aliada ao descumprimento injustificado da ordem judicial por um período de dois meses, o que prolongou o sofrimento da beneficiária com dor crônica e limitação funcional, agrava a situação de aflição, configurando dano moral passível de indenização, cujo quantum (R$ 10.000,00) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo: 6. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: Art. 35-G da Lei nº 9.656/98; Art. 300, Art. 355, I, Art. 487, I, e Art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. (TJBA: Apelação, Número do Processo: 8005242-07.2024.8.05.0110, Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, Publicado em: 11/12/2025).

Dessa forma, a conduta da operadora, ao tentar substituir o critério do médico assistente por uma avaliação administrativa unilateral, configura prática abusiva e ilegal. A patologia que acomete a agravada esquizofrenia paranoide possui cobertura obrigatória e a indicação de internação integral emergencial visa justamente evitar danos irreparáveis à sua vida e à de terceiros, razão pela qual deve prevalecer a autoridade técnica da prescrição médica em detrimento das limitações contratuais ou regulamentares invocadas pela recorrente.

A prova da urgência no caso concreto é irrefutável e decorre da análise pormenorizada dos relatórios médicos colacionados pela agravada. O diagnóstico de esquizofrenia paranoide (CID F20.0), associado a outros transtornos psicóticos não orgânicos (CID F28), revela uma patologia de alta complexidade e gravidade, caracterizada por delírios persecutórios, desorganização comportamental e prejuízo severo do juízo crítico. A documentação médica atesta, de forma inequívoca, que a paciente apresenta risco concreto à própria integridade física e à segurança de terceiros, o que exige intervenção psiquiátrica em regime de internação integral imediata.

Tais circunstâncias enquadram-se perfeitamente no conceito de emergência estabelecido pelo art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que define como tal os casos que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, devidamente caracterizados por declaração do médico assistente. Diante de quadro clínico de descompensação psicótica aguda, a interrupção ou o retardamento do tratamento prescrito configura omissão grave, capaz de gerar consequências irreversíveis à saúde mental da agravada.

A insurgência da operadora quanto à possibilidade de atendimento em sua rede credenciada não encontra amparo fático ou jurídico nos autos. Em que pese a alegação abstrata de disponibilidade de estabelecimentos conveniados, a agravante não se desincumbiu do seu ônus probatório, conforme determina o art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Incumbia à operadora demonstrar, de forma específica e documental, a existência de vaga imediata em clínica apta a oferecer o tratamento intensivo e a estrutura multidisciplinar exigida pela gravidade do caso, no exato momento da solicitação emergencial.

A simples indicação genérica de uma lista de credenciados, sem a garantia de leito disponível e compatível com a prescrição médica, equivale à negativa indireta de cobertura. Em situações de urgência psiquiátrica, não se pode exigir que a paciente ou seus familiares, já em estado de extrema vulnerabilidade, empreendam diligências burocráticas ou percorram diversos estabelecimentos em busca de atendimento. A jurisprudência deste Tribunal é firme no sentido de que a omissão na prova de vaga efetiva e imediata atrai o dever de custeio direto ou reembolso integral fora da rede.

Nesse diapasão, o entendimento desta Corte confirma o dever de assistência integral diante da falha na comprovação de rede apta:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ANTERIOR DECISÃO QUE DETERMINOU UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. FASE INTRUTÓRIA EM QUE NÃO RESTOU COMPROVADA A DISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA APTA A ATENDER A PRESCRIÇÃO MÉDICA. DECISÃO DO MAGISTRADO DE PRIMEIRO GRAU QUE CONFIRMA A INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. INEXISTINDO REDE CREDENCIADA APTA DEVE O REEMBOLSO ACONTECER DE FORMA INTEGRAL, NOS LIMITES DO TRATAMENTO PRESCRITO E MEDIANTE COMPROVAÇÃO, NOS AUTOS, DOS VALORES EFETIVAMENTE DESEMBOLSADOS PARA FINS DE RESSARCIMENTO, ATÉ JULGAMENTO DO RECURSO. NESTE SENTIDO, TAMBÉM O PARECER MINISTERIAL. PROVIMENTO DO RECURSO. I. Caso em exame Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão da 6ª Vara de Relações de Consumo de Salvador que, embora reconhecendo a inexistência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento prescrito, limitou o reembolso dos custos do tratamento ao valor constante na tabela contratual do plano de saúde. II. Questão em discussão 2. A controvérsia centra-se na legalidade da limitação do reembolso contratual imposta ao tratamento realizado em clínica fora da rede credenciada, quando comprovada a ausência de atendimento integral pelas unidades conveniadas, especialmente no que se refere a terapias para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. III. Razões de decidir 3. Decisão anterior desta Câmara já estabeleceu que o reembolso pode ser limitado à tabela do plano apenas se comprovada a capacidade da rede credenciada em ofertar o tratamento integral. 4. A decisão agravada expressamente reconheceu que a operadora do plano de saúde não comprovou a disponibilidade da rede credenciada para atender às exigências médicas. 5. Conforme a Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, é garantido o reembolso integral caso o paciente arque com os custos em razão da inexistência de prestador habilitado na rede credenciada. 6. A limitação do reembolso diante da ausência de rede credenciada idônea configura violação ao direito à saúde e contraria entendimento judicial já firmado. 7. O parecer ministerial manifestou-se favoravelmente ao provimento do recurso, destacando a urgência e necessidade do tratamento integral. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento: "1. Havendo ausência comprovada de rede credenciada apta a fornecer tratamento integral prescrito para criança com TEA, é devido o reembolso integral dos custos despendidos com o tratamento realizado em clínica particular. 2. A limitação ao valor da tabela do plano só é admissível quando demonstrada a plena capacidade da rede conveniada em atender à prescrição médica." Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 12.764/2012; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 10. Jurisprudência relevante citada: Tema 1236/STJ; Agravo de Instrumento nº 8056117-20.2024.8.05.0000 (TJBA Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8023852-28.2025.8.05.0000, Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, Publicado em: 05/10/2025).

Portanto, diante da caracterização da urgência e da ausência de prova idônea quanto à disponibilidade de rede credenciada compatível, é dever da operadora arcar com o custeio integral do tratamento na clínica indicada pelo médico assistente, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, preservando-se a continuidade da assistência e a eficácia da tutela jurisdicional deferida. A desassistência fática no momento da crise autoriza a utilização de serviços fora da rede credenciada às expensas da seguradora, como medida de salvaguarda do direito à vida e à saúde.

No que tange à tese recursal que pugna pela aplicação da coparticipação de 50% (cinquenta por cento) a partir do 31º dia de internação psiquiátrica, fundamentada no Tema Repetitivo 1.032 do Superior Tribunal de Justiça, entendo que a pretensão da operadora não deve ser acolhida diante das peculiaridades do caso concreto. A referida tese firmada pela Corte Superior reconhece que não é abusiva a cláusula de coparticipação para internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos, desde que tal condição esteja expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Ocorre que a validade dessa limitação financeira está condicionada ao cumprimento rigoroso dos deveres de informação e transparência impostos pelo Código de Defesa do Consumidor. A aplicação do Tema 1.032 exige a presença concomitante de requisitos específicos: previsão contratual clara, ciência inequívoca do beneficiário no ato da contratação e redação destacada da cláusula limitativa, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos dos arts. 46 e 54, § 4º, do CDC.

No presente caso, conforme bem pontuado pela agravada em suas contrarrazões, a operadora de saúde não instruiu os autos com o instrumento contratual completo e assinado pela paciente que contenha a referida previsão de coparticipação. A mera alegação genérica de existência da cláusula em condições gerais não assinadas ou em manuais informativos não supre a necessidade de prova da pactuação expressa entre as partes. Sem a demonstração de que a consumidora teve acesso prévio ao conteúdo limitativo e anuiu com a respectiva cobrança, a cláusula não pode ser oposta em seu desfavor, sob pena de violação à boa-fé objetiva.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça da Bahia é firme no sentido de que a ausência de prova da ciência do consumidor sobre a cláusula de coparticipação configura falha no dever de informação, afastando a incidência da tese vinculante do Tema 1.032 quando não comprovada a transparência contratual:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EM INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. EFEITOS INFRINGENTES. RECURSO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ considera válida a cláusula de coparticipação em internação psiquiátrica superior a 30 dias, desde que expressamente ajustada e informada ao consumidor, o que não foi comprovado no caso concreto. 2. A ausência de prova da ciência do consumidor sobre a cláusula de coparticipação configura falha no dever de informação, em violação ao Código de Defesa do Consumidor. 3. A previsão expressa de ausência de coparticipação na proposta contratual do plano de saúde induziu o consumidor a crer que contratou seguro de cobertura integral, prevalecendo sobre cláusula genérica de contrato coletivo não assinada pelo consumidor. 4. A operadora de saúde não cumpriu com os deveres de informação e transparência, induzindo o consumidor a erro ao fazê-lo acreditar que o plano contratado não envolvia coparticipação. 5. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para dar provimento ao recurso especial interposto pelo embargante e afastar a aplicação da cláusula de coparticipação no caso concreto. (EDcl no AREsp n. 2.235.928/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/3/2026, DJEN de 11/3/2026).

Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o art. 47 do CDC. A deficiência probatória da operadora, que detém o ônus de provar a regularidade da contratação e a eficácia da informação prestada, impede o reconhecimento do regime de coparticipação no presente estágio processual. Admitir a cobrança parcial sem a prova da cláusula expressa e destacada equivaleria a legitimar uma alteração unilateral do custo do tratamento em momento de urgência médica, o que afronta a proteção conferida ao vulnerável.

Dessa forma, inexistindo prova idônea da pactuação válida da coparticipação psiquiátrica nos moldes exigidos pela jurisprudência qualificada, impõe-se a manutenção do custeio integral do tratamento pela operadora de saúde, como medida necessária para assegurar a continuidade da assistência hospitalar e a plena eficácia do tratamento prescrito para a esquizofrenia paranoide.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento interposto, mantendo-se integralmente a decisão interlocutória de primeiro grau que determinou o custeio do tratamento psiquiátrico da agravada.

A manutenção da decisão recorrida justifica-se pela inequívoca urgência do quadro clínico de esquizofrenia paranoide e pela ausência de comprovação, por parte da operadora, da disponibilidade imediata de rede credenciada apta ao atendimento. Outrossim, resta afastada a pretensão de coparticipação (Tema 1.032 do STJ) diante da inexistência de prova da cláusula contratual expressa e do cumprimento do dever de informação.

Salvador/BA,    de        de 2026.

 Des. Renato Ribeiro Marques da Costa 

Relator