PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. LIMITAÇÃO INDEVIDA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e, confirmando a tutela antecipada, determinou que a operadora de plano de saúde custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de psicopedagogia, psicomotricidade e musicoterapia.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por profissional de saúde especializado para paciente com TEA; e (ii) estabelecer se o custeio do tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, com possibilidade de reembolso integral em caso de inexistência de profissionais aptos na rede.

III. Razões de decidir

3. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente para paciente diagnosticada com TEA, uma vez que apenas o profissional responsável pelo tratamento possui a competência para definir as terapias necessárias.

4. Eventuais restrições ao tratamento se configura como abusivo, contrariando a finalidade essencial do contrato de seguro-saúde.

5. Ademais, a jurisprudência consolidada pelo STJ reconhece como devida a cobertura de sessões de psicopedagogia, musicoterapia e outras terapias prescritas pelo médico assistente para o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA.

6. O tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, através de profissionais que possuam a capacitação técnica exigida para a abordagem prescrita. Excepcionalmente, não existindo, impõe-se para a Operadora o dever de custeio do tratamento em clínica particular mediante reembolso integral.

IV. Dispositivo e Tese

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para paciente com TEA, incluindo terapias especializadas.

2. O custeio do tratamento deve ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada, desde que haja profissionais habilitados para o método específico prescrito; na ausência de tais profissionais, o reembolso integral para atendimento fora da rede é devido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV e 51, IV; RN ANS nº 539/2022, RN nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp nº 2043003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2106644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 04.03.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1969846/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18.09.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8010674-52.2022.8.05.0150, em que figuram como Apelante e Apelado, respectivamente, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e A.H.N.A.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao presente apelo, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões,         de                                           de 2024.

Presidente

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 3 de Dezembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta pela HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, contra sentença prolatada pelo juízo da 2^a Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Lauro de Freitas, nos autos da Ação Ordinária  proposta por A.H.N.A, representada por sua genitora, a Sra. TAIS NOGUEIRA DE SOUZA.

Adota-se, como próprio, o relatório da sentença impugnada (id. 66214184), acrescentando-se que os pedidos foram julgados parcialmente procedentes nos seguintes termos:

Com esses argumentos, e considerando tudo mais que dos autos consta, CONFIRMANDO a antecipação dos efeitos da tutela, que deverá permanecer em todos os seus termos, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO formulados por (...) , menor impúbere, representada por sua genitora TAÍS NOGUEIRA DE SOUZA contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, todas qualificadas nos autos e, ainda, para, assim, extinguir o processo, com fulcro no art. 487, I, do CPC.

Em razão da sucumbência mínima experimentada pela autora, já que parcialmente sucumbente, condeno a ré ao pagamento por inteiro das custas processuais e honorários advocatícios, que ora arbitro em 10% do valor da causa, nos termos do art. 85 do CPC.

DOU por prequestionados todos os argumentos trazidos ao bojo destes autos para o fim de evitar interposição dos embargos declaratórios protelatórios (arts. 77 e 1.025 do CPC), advertindo-se a parte  interessada que a interposição de outros recursos horizontais, posteriormente declarados manifestamente inadmissível ou improcedente; bem como,  protelatórios;  ensejarão  a aplicação das multas previstas nos dispositivos mencionados linhas acima [..]  (CM.,  Des. Mauricio Kertzman,  p. 27/7/2023). E força de mandado/carta/ofício/comunicado a esta.

Inconformada, a Operadora de Plano de Saúde manuseou Embargos de Declaração (id. 66214186), os quais, após a implementação do contraditório (id. 66214190), foram rejeitados (id. 66214191)

Ainda Irresignada, alega em suas razões (id. 66214203), em síntese, que ao contrário do que afirma a parte Autora/Apelada, todas as terapêuticas foram ofertadas, não tendo havido negativa de atendimento nos termos do art. 10, da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde).

No que se refere ao fornecimento do tratamento através da metodologia ABA, assevera que “não tinham obrigatoriedade em seu custeio, seja porque possuía obrigatoriedade somente no fornecimento de profissionais aptos ao tratamento do CID apresentado pelos beneficiários (RN 465/2021 em seu art. 6º §3º), seja porque as metodologias não possuíam comprovação técnica/científica de que estes métodos são superiores aos tratamentos convencionais”.

No mais, arguiu que “mesmo a Operadora recorrente não possuindo a obrigatoriedade no fornecimento de metodologias específicas, fornece profissionais capacitados na aplicação das metodologias ABA e Integração Sensorial – por mera liberalidade.”

Logo, entende que não teria incorrido em ato ilícito nem deixado de observar os marcos normativos que regem a questão, inclusive por conta de que os atendimentos de integração sensorial, psicopedagogia, musicoterapia e psicomotricista não estariam incluídos na cobertura contratada nem no rol de procedimento atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ao fim, pede pelo conhecimento e provimento do recurso, para que a sentença seja reformada e os pedidos julgados improcedentes.

Devidamente intimada, a Autora/Apelada apresentou suas contrarrazões, (id. 66214212), rechaçando os argumentos ventilados pela parte adversa, reafirmando que o plano teria apresentado atendimentos isolados com tão somente algumas das especialidades necessárias, com duração muito a quem da prescrita pela profissional de saúde que acompanha o caso, e com profissionais sem habilitação técnica necessária para aplicação do tratamento prescrito.

Não fosse só, suscita que as terapêuticas prescritas estão incluídas no rol de procedimento da ANS, especialmente após a edição da Resolução Normativa nº 539/2022, que teria tornado obrigatória “a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico, para o tratamento dos portadores do transtorno do espectro autista (TEA)”, a qual seria eleita a partir do profissional de saúde que acompanhasse o paciente.

Assim, pugna pelo não provimento do recurso e pela manutenção da sentença.

Remetidos os autos para o Tribunal de Justiça, foram distribuídos por prevenção à Primeira Câmara Cível, cabendo-me a relatoria.

Remetidos os autos para a D. Procuradoria de Justiça, opinou pelo não provimento do recurso interposto, com manutenção da sentença.

É o relatório, que submeto à apreciação dos demais integrantes desta Câmara.

Em cumprimento do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta, salientando que se trata de julgamento passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC, c/c art. 187, I, do RITJBA.

Salvador,

DESA. MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conforme evidenciado no relatório, trata-se de recurso de Apelação interposto em face de sentença que julgou procedentes em parte os pedidos e, confirmando a tutela provisória de urgência antecipada, reconheceu que caberia a Ré custear o tratamento prescrito à Autora “na Clínica Gira Mundo Espaço Lúdico Terapêutico, onde a mesma já vem sendo atendida, assegurando-lhe terapias de pelo menos 1h por sessão, duas vezes na semana com psicólogo (com abordagem em ABA), fonoaudiólogo (com formação em comunicação alternativa) e terapia ocupacional (com formação em Integração Sensorial de Ayres), além de psicopedagogo, psicomotricista e musicoterapeuta. Fixou, ainda, o dever de a Ré arcar com as custas e honorários sucumbenciais, esses fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso de Apelação.

No mérito, são duas as questões estão postas para deliberação deste Juízo.

A primeira delas diz respeito a obrigatoriedade, ou não, de a Operadora de Plano de Saúde custear o tratamento prescrito pelo(a) profissional de saúde que acompanhada a Autora/Apelada diante do seu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Como se pode verificar tanto dos pedidos constantes na inicial, assim como do relatório médico produzido pela Dra. Emmanuelle Souza Vasconcelos, Neuropediatra responsável por acompanhar a Autora (id. 66211861), diante do seu quadro clínico foi recomendada a realização de 3 sessões semanais com psicólogo (com abordagem em ABA), com fonoaudiólogo (com formação em comunicação alternativa) e de terapia ocupacional (com formação em Integração Sensorial de Ayres).

Além desses, prescreveu-se a realização de ao menos uma sessão semanal com psicopedagogo, psicomotricista e musicoterapeuta, todos com formação em Transtorno do Espectro do Autismo, com formação em ABA.

Assim, por mais que a Ré/Apelante afirme em suas razões que não teria havido negativa no custeio do tratamento, imperioso se faz constatar que somente parte das especialidades fora efetivamente disponibilizada, sem que houvesse certificação da habilitação técnica dos profissionais disponibilizados.

Logo, mostra-se ilegal e ilícita a sua conduta que cerceou a Autora de ter acesso ao tratamento que lhe é necessário.

Lembrando que compete apenas ao médico assistente determinar o melhor tratamento a ser adotado, entendimento este corroborado pela Douta Procuradoria de Justiça que, por meio do Parecer Ministerial de id.66853813, assim se manifestou:

[...]

Impende destacar que restrições impostas ao tratamento indicado por profissional especializado, capacitado para fazer essa escolha de maneira adequada, são cláusulas contratuais abusivas, pois destoam da essência do contrato de seguro-saúde, bem como do princípio da boa-fé objetiva e, em regra, acabam interrompendo a assistência médico-hospitalar do paciente, tendo por consequência o comprometido da sua saúde.

[...]

Consigne, ademais, que a própria ANS, por meio das Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 e nº 541/2022, tornou obrigatória a cobertura das terapias indicadas pela médica para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro Autista.

Inclusive, o §4º, do art. 6º, da RN nº 465/2021, incluído pela supracitada RN nº 539/2022, deixa clara a obrigação da operadora de fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, senão vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

[...]

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Nesse sentido, tem se posicionado o STJ, seja quanto ao custeio de sessões de musicoterapia como de psicopedagogia:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. [...]. 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. [...]. (STJ - REsp 2064964/SP, Terceira Turma, Mina. Rel. Nacy Andrigi, julgado em 20/02/2024)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. […]. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. […] (STJ – REsp nº 2043003/SP, Terceira Turma, Mn. Rela. Nancy Andrighi, julgado em 21/03/2023)

Logo, não merece retoques o comando sentnecial quando impõe à Ré/Apelante o dever se arcar com o custeio das terapêuticas prescritas em favor da Autora/Apelada.

No entanto, há que se ressaltar que as sessões relacionadas ao tratamento em questão devem se desenvolver, a princípio, na rede referenciada da Ré/Apelante, em estabelecimento de saúde que tenha profissionais previamente atestados com capacidade técnica para realização do tratamento multidisciplinar e integrativo de todas as especialidades prescritas.

Exepcionalmente, demonstrada a inexistência na rede de profisisonais com a adequada habilitação técnica para implementação da metodologia prescrita, caberá a Operadora de Saúde suportar o ônus de custear, por meio de reembolso integral, o tratamento na clínica na qual a paciente já vem desenvolvendo as atividades, preservando-se a sua contínuidade, essencial nos caos de TEA.

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA- TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp 2106644/SP, Terceira Turma, Min. Rel. Humberto Martins, julgado em 04/03/2024)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA – TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte.
2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário.
Precedentes. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp 1969846/SP, Terceira Turma, Mins. Rel. Humberto Martins, julgado em 18/09/2023)

Assim, ante todo o exposto, VOTO no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao presente recurso de Apelação, para fazer incluir na sentença a ressalva de que o tratamento prescrito deve ser realizado, a princípio, na rede referenciada da Ré/Apelante, em estabelecimento de saúde que tenha profissionais previamente atestados com capacidade técnica para realização do tratamento multidisciplinar e integrativo de todas as especialidades prescritas. Exepcionalmente, demonstrada a inexistência na rede de profisisonais com a adequada habilitação técnica para implementação da metodologia prescrita, caberá a Operadora de Saúde suportar o ônus de custar, por meio de reembolso integral, o tratamento na clínica na qual a paciente já vem desenvolvendo as atividades.

Salvador,           de                                      de 2024.

DESA. MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA

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