PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8036062-14.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| AGRAVADO: RENATO OLIVEIRA |
| Advogado(s): ROBERIO TELES COSTA |
Quanto aos requisitos de admissibilidade do presente recurso, verifica-se que este Agravo de Instrumento apresenta-se como próprio, tempestivo e devidamente preparado (ID 84941854).
Em consequência, conheço da insurgência, tendo seu pedido disciplinado no art. 1.019, § 1º, inc. I do Código de Processo Civil.
A pretensão recursal da Agravante consiste em analisar a possibilidade de custeio de internação para tratamento de obesidade em clínica não credenciada, supostamente sem comprovação de urgência ou cobertura contratual obrigatória.
No entanto, razão não lhe assiste, não havendo motivos suficientes para se reformar a decisão impugnada.
Acerca do assunto, conceitua-se tutela provisória como a decisão “proferida mediante cognição sumária, ou seja, o juiz, ao concedê-la, ainda não tem acesso a todos os elementos de convicção a respeito da controvérsia jurídica”, sendo “fundada em juízo de probabilidade, ou seja, não há certeza da existência do direito da parte, mas uma aparência de que esse direito exista” (In NEVES, Daniel Assumpção. Manual de Direito Processual Civil. 8ª ed. Juspodivm: Salvador, 2016, pag. 411).
Dispõe o art. 995, parágrafo único, do CPC/2015 que, para a concessão do almejado efeito suspensivo, devem concorrer os seguintes requisitos: probabilidade de provimento (fumus boni iuris) e risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora).
Sobre o requisito da probabilidade do direito, cediço que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE nº 948.634/RS, que culminou com a edição do Tema nº 123 de Repercussão Geral, firmou entendimento no sentido de que as normas da Lei nº 9.656/98 não têm aplicação retroativa aos contratos anteriores à sua vigência, salvo nos casos em que o segurado optou pela adaptação ao novo regime:
RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. (...) IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF. X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade. XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora. XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento. (STF - RE 948634, Relator(a): RICARDO LEWANDOWSKI, Tribunal Pleno, julgado em 20-10-2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-274 DIVULG 17-11-2020 PUBLIC 18-11-2020).
Contudo, tal entendimento não obsta o reconhecimento da abusividade de cláusulas que impliquem restrição injustificada do direito à saúde e à dignidade do consumidor, conforme orienta o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Nesse mesmo sentido, vale consignar que os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos, como reconheceu, aliás, o Tribunal da Cidadania na edição do verbete sumular nº 608, dispondo esta que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Dessa forma, aplica-se ao caso em tela o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, no que concerne à interpretação de forma mais favorável à parte aderente, ora Recorrida, quanto às cláusulas do contrato do plano de saúde avençado, levando-se em conta a relação de consumo entre as partes.
No caso dos autos, observa-se que o autor da ação, ora Agravado, juntou aos autos prescrição médica fundamentada (ID 504031204 a 504035113), indicando expressamente a necessidade de abordagem clínica intensiva para tratar quadro de obesidade mórbida com repercussões sistêmicas.
O relatório (ID 504031204) descreve falhas em abordagens anteriores e necessidade de intervenção multidisciplinar que envolve controle alimentar, suporte psicológico, reeducação motora e vigilância clínica, ressaltando a necessidade de tratamento em unidade hospitalar.
Assim, a negativa de cobertura, afigura-se ilegal, vez que a vedação contratual à realização do internamento, indicado por profissional da área médica afeta o próprio objeto do contrato, que é a manutenção da saúde e da vida do segurado, tendo em vista não se tratar de procedimento estético, em razão do elevado grau de obesidade da paciente, ocasionando, inclusive, diversos outros problemas de saúde, com risco de morte.
Ratificando a possibilidade de cobertura, a Agência Nacional de Saúde Suplementar previu na Resolução nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que:
Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
(...) IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
Desse modo, cumprindo com o objetivo de regulamentar as exceções às coberturas assistenciais dos seguros privados de assistência à saúde, a ANS deixou claro que a restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento é voltada somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPAs, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida, que está ligada à saúde vital do paciente (relatório médico no ID 504031204 a 5040351134), como ocorre no caso sub occulis, e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.
Dessa forma, as operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear a internação de segurado portador de obesidade mórbida em clínica especializada de emagrecimento, com finalidade terapêutica, conforme prescrição médica.
Nesta perspectiva, a negativa de cobertura do internamento da Recorrente se afigura ilegítima, não encontrando amparo na normatividade de regência, implicando reconhecer que, em restando demonstrado que o autor da ação carece, por questões de saúde e não meramente estéticas, de intervenção para fim de emagrecimento, dado que portadora de obesidade mórbida, tem-se, com segurança e tranquilidade, que é devida a cobertura securitária.
Nesse mesmo sentido, se posiciona esta egrégia Corte baiana:
“PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE DE PRORROGAÇÃO APÓS A REALIZAÇÃO DE PROVA TÉCNICA SIMPLIFICADA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA DE INTERNAMENTO A TÍTULO DE ACOMPANHAMENTO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO RÉU. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. 1.É da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde. 2. Sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato. 3. Da análise dos autos constata-se que os relatórios médicos acostados nas fls. 57/59 atestam as complicações psicológicas decorrentes da obesidade da autora, tais como hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática moderada, glicemia de jejum alterada (estado pré-diabético), sintomas compatíveis com apneia do sono (sensação de sufocamento, roncos) e edema importante em membros inferiores, a denotar insuficiência venosa periférica. 4. É indevida, contudo, a cobertura de internamento por 3 dias todo mês, limitado a 6 (seis) meses, a título de acompanhamento do progresso do tratamento, isso porque a internação se justifica diante de uma situação urgente, em que a vida do(a) consumidor(a) corre perigo em razão da obesidade, para que sejam restabelecidas condições mínimas de saúde aptas a tutelar sua vida. 5. Quanto aos honorários advocatícios, merece reforma a sentença para que sejam fixados em 10% sobre o benefício econômico auferido pela autora.” (TJBA, Classe: Apelação, Número do Processo: 0540378-64.2016.8.05.0001, Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Publicado em: 10/02/2021).
“APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. As operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear a internação de segurado portador de obesidade mórbida em clínica especializada de emagrecimento, com finalidade terapêutica, conforme prescrição médica. Em matéria de responsabilidade contratual, a concessão de danos morais somente deve ser deferida em casos excepcionais, quando presentes circunstâncias que indiquem violação de direitos da personalidade, ofensa à dignidade da pessoa humana, grave desconsideração para com a pessoa do outro contratante, o que não é o caso dos autos. Recurso provido em parte. Sentença parcialmente reformada.” (TJBA, Classe: Apelação, Número do Processo: 0098724-75.2010.8.05.0001, Relator(a): Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 13/12/2017).
Ademais, vale lembrar que somente é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do CDC, o que não ocorreu no presente caso.
E, mesmo naquela hipótese, é iterativa a jurisprudência do STJ no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas, o que deve ser feito pelo profissional da área médica.
Indevida se mostra, então, a afirmação de que existe estabelecimento que presta o serviço equiparável de tratamento terapêutico multidisciplinar para obesidade na rede credenciada, pois não pode a Seguradora interferir no tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente para uma doença que é coberta por ela.
No tocante à alegação de que a referida clínica escolhida pela Recorrente ser, em realidade, um Centro de SPA, é preciso atentar que o Tribunal da Cidadania já teve a oportunidade de delimitar as diferenças entre clínica de emagrecimento e SPA, senão vejamos:
“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido. (STJ, REsp n. 1.645.762/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017)”.
In casu, apesar do autor da ação não lograr êxito em comprovar que o estabelecimento por ele indicado faz parte da rede credenciada, ele demonstrou nos autos originários (ID 504035115, 504035120 e 504035138) que a Clínica ostenta a condição jurídica e técnica de clínica de tratamento médico especializado, apta, portanto, a realizar intervenções terapêuticas sob respaldo de protocolos clínicos validados pela comunidade médica.
Os documentos ilustram que o estabelecimento possui registro ativo junto ao Conselho Regional de Medicina competente e dispõe de equipe multidisciplinar com profissionais devidamente habilitados à condução do tratamento proposto sob rigor clínico.
Por conseguinte, acerca da fixação de uma multa periódica (astreintes), importa observar que elas se destinam a evitar uma postura recalcitrante no cumprimento das decisões judiciais.
Em reconhecendo o juízo a quo estarem presentes razões suficientes para julgar procedente o pedido de obrigação de fazer para disponibilização do fármaco pretendido pelo autor da ação, mostra-se perfeitamente possível a fixação de uma multa periódica (astreintes) com a finalidade de exortar o Réu ao cumprimento da decisão.
Tal possibilidade está contida no sistema processual de tutela executiva das ações relativas às prestações de fazer, não fazer e dar, como prevê os arts. 500 e 536 do Código de Processo Civil.
Logo, independentemente da providência a ser adotada pelo magistrado para efetivar a tutela concedida na sentença, é possível a aplicação concomitante de multa com o intuito de desestimular o réu a descumprir a determinação judicial. É tanto que, mesmo nos casos em a obrigação tenha se convertido em perdas e danos, permanece possível a aplicação da multa.
Sobre o tema, inclusive, ELPÍDIO DONIZETTI (Novo Código de Processo Civil comentado. 2ª. ed. São Paulo: Atlas, 2017, p. 710) assevera que “ao devedor não é facultado optar pelo pagamento da multa ou pelo cumprimento do preceito fixado na sentença. A multa tem caráter complementar. Assim, mesmo que ocorra o adimplemento da obrigação fixada na sentença, a multa cominatória anteriormente fixada ainda pode ser exigida pelo credor. A decisão que fixa as astreintes não integra a coisa julgada, sendo apenas um meio de coerção indireta ao cumprimento do julgado”.
Por fim, no que se refere ao argumento da operadora acerca da realização do procedimento fora da rede credenciada e a consequente limitação ao reembolso nos termos contratuais, observa-se que tal questão, embora relevante sob o ponto de vista contratual, não é objeto de deliberação própria nesta fase de tutela provisória.
A controvérsia sobre a forma de custeio, se direta ou por reembolso, total ou parcial, deverá ser analisada no curso do processo, à luz das provas produzidas e da eventual demonstração de insuficiência da rede credenciada.
Em sede de Agravo de Instrumento prevalece o exame da urgência e da plausibilidade da pretensão médica apresentada, não cabendo, por ora, a definição sobre eventuais limites de reembolso contratual, os quais demandam análise mais aprofundada da relação contratual e da efetiva disponibilidade de prestadores referenciados.
Dessa forma, não demonstra o Recorrente a probabilidade do seu direito ou a plausibilidade de suas alegações para reformar a decisão impugnada essa deve ser integralmente mantida
Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento e JULGAR PREJUDICADO o Agravo Interno.
É como voto.
Sala das Sessões, em ________ de ____ de 2026.
MARTA MOREIRA SANTANA
JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU – RELATORA