PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO ADMINISTRATIVO E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. RITO COMUM. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PLANSERV. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MÉDICO URGENTE. MAMOTOMIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA. SUSPEITA DE NEOPLASIA MALIGNA. CLASSIFICAÇÃO BI-RADS 4B. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SÚMULA 608 DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME 

Trata-se de Apelação Cível interposta pelo Estado da Bahia contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, o condenou a autorizar e custear o procedimento de “Mamotomia guiada por estereotaxia” para uma beneficiária do PLANSERV diagnosticada com microcalcificações mamárias com alta suspeita de malignidade (BI-RADS 4B), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em razão da negativa de cobertura. O apelante insurge-se exclusivamente contra a condenação por danos morais e, subsidiariamente, pleiteia a redução do quantum.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

A questão em discussão consiste em aferir se a recusa do PLANSERV em autorizar a cobertura de procedimento diagnóstico essencial (Mamotomia), indicado em caráter de urgência para investigação de suspeita de câncer, configura ato ilícito passível de gerar dano moral in re ipsa e se o valor indenizatório fixado em primeira instância observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR 

A recusa de cobertura para o procedimento de Mamotomia, expressamente indicado pelo médico assistente e corroborado pelo NATJUS como essencial para o diagnóstico de possível neoplasia maligna, revelou-se abusiva e ilegal. Embora os planos de saúde de autogestão, como o PLANSERV, não se submetam às regras do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), a sua atuação deve pautar-se pelos princípios da boa-fé objetiva e pela garantia ao direito fundamental à saúde.

A conduta do apelante ultrapassou o mero aborrecimento, pois a negativa de autorização para um exame crucial, diante de um quadro clínico de alta suspeição para câncer, impõe à beneficiária uma situação de angústia, aflição e temor que agrava sua vulnerabilidade psicológica. Tal situação caracteriza o dano moral na modalidade in re ipsa, que é presumido a partir da própria ocorrência do fato danoso, sendo pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido.

O valor de R$10.000,00 (dez mil reais), fixado a título de indenização por danos morais, mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto. O montante atende à dupla finalidade da indenização – compensar a apelada pelo sofrimento vivenciado e servir como medida pedagógica ao apelante –, sem configurar enriquecimento ilícito, estando em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE 

Recurso de apelação conhecido e não provido. Sentença mantida em sua integralidade. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Teses de julgamento: "1. A recusa injustificada por parte de plano de saúde de autogestão (PLANSERV) em autorizar a cobertura de procedimento diagnóstico essencial e urgente, devidamente justificado pelo médico assistente para investigação de suspeita de malignidade, constitui ato ilícito que viola a boa-fé objetiva e o direito fundamental à saúde." "2. A negativa de cobertura em tais circunstâncias ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral na modalidade in re ipsa, sendo o sofrimento e a angústia presumidos, o que impõe o dever de indenizar." "3. A fixação do quantum indenizatório em R$10.000,00 (dez mil reais) revela-se razoável e proporcional, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida, sem implicar enriquecimento sem causa da vítima."

Dispositivos legais relevantes: Art. 85, §11, do Código de Processo Civil; Art. 405 do Código Civil. 

Jurisprudência pertinente: Súmula 608/STJ; STJ - AREsp 2863734/PR; STJ - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1689448/SP.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8003224-11.2021.8.05.0274, em que figura como apelante ESTADO DA BAHIA, e, como apelada, MARTA SOUZA RODRIGUES. ACORDAM os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E, NO MÉRITO, NEGAR-LHE PROVIMENTO, MANTENDO INTEGRALMENTE A SENTENÇA VERGASTADA.

Sala das Sessões, documento datado e assinado eletronicamente.

PRESIDENTE

MARTA MOREIRA SANTANA JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU – RELATORA

PROCURADOR(A)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta pelo ESTADO DA BAHIA contra a sentença (IDs 85313567 e 85313566) proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Vitória da Conquista, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 8003224-11.2021.8.05.0274, movida por MARTA SOUZA RODRIGUES.

A ação originária visa compelir o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais – PLANSERV, gerido pelo Estado da Bahia, a autorizar e custear o procedimento de “Mamotomia guiada por estereotaxia em ambas as mamas” com estudo anátomo patológico, indicado por seu médico assistente para investigação de microcalcificações mamárias com suspeita de malignidade (BI-RADS 4B). A autora pleiteou, ainda, a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais em virtude da negativa de cobertura.

Após regular instrução processual, sobreveio a sentença recorrida, cujo dispositivo foi lavrado nos seguintes termos:

Ex positis, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação para o fim de: a) Confirmar a liminar e condenar o réu, ESTADO DA BAHIA, à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear a realização do exame de MAMOTOMIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA EM AMBAS AS MAMAS E ESTUDO ANÁTOMO PATOLÓGICO, de que necessita a parte autora, conforme relatórios médicos juntados com a inicial, tornando definitiva a tutela de urgência deferida; b) Condenar o requerido a pagar à autora o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo IPCA-E, a partir da data do arbitramento (Súmula 362, do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art. 405 do Código Civil). Em razão da sucumbência na maior parte do pedido condeno o réu ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação. Sem custas ante a isenção legal.

Inconformado, o Estado da Bahia interpôs o presente recurso de apelação (ID 85313619), sustentando, em síntese, a inexistência de ato ilícito que justifique a condenação por danos morais. Argumenta que a negativa se deu em estrito cumprimento do dever legal e das normas que regem o PLANSERV, constituindo exercício regular de um direito. Defende que a recusa, baseada em dúvida razoável na interpretação das regras do plano, não configura conduta ilícita e que o dano moral não pode ser presumido, exigindo prova cabal de sua ocorrência, o que não teria se verificado nos autos. Subsidiariamente, pleiteia a redução do quantum indenizatório para um valor consentâneo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da autora e lesão ao erário.

Regularmente intimada, a apelada apresentou contrarrazões (ID 85313623), pugnando pela manutenção integral da sentença. Alega que a recusa do PLANSERV foi abusiva e ilegal, violando o direito à saúde e a boa-fé contratual. Sustenta que a negativa de cobertura para procedimento essencial à saúde, notadamente diante de um quadro de suspeita de câncer, extrapola o mero aborrecimento e configura dano moral in re ipsa, sendo o valor arbitrado pelo juízo de primeiro grau justo e adequado à reparação do abalo sofrido.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria de Justiça emitiu parecer (ID 85313627), opinando pelo conhecimento e não provimento do recurso de apelação, por entender que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico essencial à saúde da beneficiária configura ato ilícito passível de reparação por dano moral, cujo valor fixado na sentença se mostra razoável e proporcional.

Subindo os autos a este Egrégio Tribunal de Justiça, após o sorteio pertinente, coube-me a função de relatora.

Este é o relatório que encaminho à Secretaria da Segunda Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput e 934, caput, ambos do CPC. Salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do CPC c/c art. 187, I, do RITJ/BA.

Tribunal de Justiça da Bahia, documento datado e assinado eletronicamente.

Marta Moreira Santana 

Juíza Substituta de Segundo Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso de apelação. O apelo é tempestivo, adequado à espécie, e, sendo o Apelante a Fazenda Pública, está isento de preparo. As partes são legítimas e há interesse recursal. As razões do recurso impugnam especificamente os fundamentos da sentença no que tange à condenação por danos morais, atendendo ao princípio da dialeticidade.

Não foram suscitadas questões preliminares ou prejudiciais de mérito no recurso ou nas contrarrazões.

No mérito, a controvérsia recursal cinge-se em analisar a configuração do dano moral decorrente da negativa de cobertura do procedimento de "Mamotomia guiada por estereotaxia" pelo PLANSERV e, subsidiariamente, a razoabilidade do valor arbitrado a título de indenização.

O Apelante, Estado da Bahia, sustenta que sua conduta foi lícita, amparada nas normas que regem o plano de saúde, e que a mera recusa não enseja, por si só, o dever de indenizar, requerendo a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de danos morais ou, ao menos, reduzir o quantum fixado.

A tese recursal não merece prosperar.

Conforme se extrai dos autos, a Apelada, beneficiária do PLANSERV, foi diagnosticada com microcalcificações mamárias agrupadas, com classificação BI-RADS 4B, indicativa de alta suspeição para malignidade (IDs 85312161 e 85312163). Diante desse quadro clínico, seu médico assistente solicitou, em caráter de urgência, a realização do procedimento de Mamotomia, por ser o método mais adequado para a biópsia e diagnóstico preciso da lesão (ID 85312163).

A despeito da expressa e fundamentada indicação médica, o PLANSERV negou a cobertura (ID 85312166), forçando a beneficiária a buscar a tutela jurisdicional para garantir a realização de um exame imprescindível à sua saúde.

É cediço que o PLANSERV, por ser um plano de autogestão, não se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Todavia, isso não o exime de observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, de garantir o direito fundamental à saúde e à vida de seus beneficiários.

A recusa do plano, no caso concreto, mostrou-se abusiva e ilegal. A necessidade e a urgência do procedimento foram devidamente comprovadas e, inclusive, corroboradas pelo parecer do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário – NATJUS (ID 85313371), que reconheceu a essencialidade do exame para o diagnóstico de uma possível neoplasia maligna.

Nesse contexto, a conduta do Apelante ultrapassou, em muito, o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano. A negativa de cobertura para um procedimento diagnóstico essencial, diante de um quadro de forte suspeita de câncer, gera angústia, aflição e temor que abalam profundamente o estado psicológico do paciente, configurando o dano moral in re ipsa, ou seja, presumido a partir da própria ocorrência do fato danoso.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência pacífica no sentido de que a recusa indevida ou injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de vulnerabilidade e sofrimento do beneficiário.

Nesse sentido:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS . INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO CONTRATO . DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO . 1. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1 . O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS .2. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ .3. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9 .656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.4. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. Inviabilidade de reexame da conclusão alcançada pelo Tribunal local quanto ao ponto em virtude da incidência da Súmula n . 7 do STJ. 5. Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e parcialmente provido . (STJ - AREsp: 2863734 PR 2025/0051568-6, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 28/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 05/05/2025)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO. ROL DA ANS . ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFOR MIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DANOS MORAIS. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ . DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC . 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte Superior de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. No caso, o Tribunal estadual consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida . Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp: 1689448 SP 2020/0084484-5, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/11/2021)

Portanto, a sentença de primeiro grau agiu com acerto ao reconhecer a existência do ato ilícito e o dever de indenizar.

No que tange ao pedido subsidiário de redução do quantum indenizatório, entendo que também não assiste razão ao Apelante. A fixação do valor de R$10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequada e proporcional às circunstâncias do caso. O montante atende à dupla finalidade da indenização: compensar a Apelada pelo sofrimento e pela angústia vivenciados e, ao mesmo tempo, servir como medida pedagógica e punitiva ao Apelante, para que adote maior diligência na análise de suas negativas, sem configurar enriquecimento ilícito para a vítima.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de apelação e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença vergastada por seus próprios e jurídicos fundamentos, aos quais se acrescem os aqui delineados.

Em atenção ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pelo Apelante em favor do patrono da Apelada para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Sala das Sessões, documento datado e assinado eletronicamente.

Marta Moreira Santana 

Juíza Substituta de Segundo Grau - Relatora