(EMENTA)      

RECURSO INOMINADO. O NOVO REGIMENTO DAS TURMAS RECURSAIS, RESOLUÇÃO No 20/2023, ESTABELECEU A COMPETÊNCIA DO RELATOR PARA JULGAR MONOCRATICAMENTE MATÉRIAS COM UNIFORMIZAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA OU ENTENDIMENTO SEDIMENTADO. DEMANDAS REPETITIVAS. CONDIÇÕES DE ADMISSIBILIDADE PREENCHIDAS. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA RÉ EM NEGAR TRATAMENTO ADEQUADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO MONOCRÁTICA

          Trata- se de recurso inominado interposto pela parte ré contra a sentença prolatada no processo em epígrafe nos seguintes termos:

Em síntese, a parteAutora aduz que é beneficiária do plano de saúde ré. Pleiteia a concessão da tutela para que o plano acionado arque com o tratamento de saúde da parte autora, com home care, dentre outros, pelas razões delineadas na exordial, consoante documentação anexada ao evento 1.

Foi concedida medida liminar: “Portanto, à vista do exposto, especialmente dos Relatórios médicos anexados aos autos, com fulcro no § 2º do art. 300 do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO LIMINAR requerido para DETERMINAR à acionada, FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL - FACHESF, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas o AUTORIZAR/CUSTEAR LUVA DE PROCEDIMENTO (TAM G) – 200/MÊS PROMADA PARA ASSADURA HIPOGLOS – 2 BISNAGAS/MÊS, CREME DE BARREIRA DERMAMON – 2 BISNAGAS/MÊS, FITA PARA MEDIR GLICEMIA ONETOUCH SELECT PLUS – 150 FITAS/MÊS, FRALDA GERIÁTRICA (TAM XG) – 240/MÊS, GASE (15X10) – 15/MÊS, ABSORVENTE ÍNTMO NOTURNO PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA – 30 UNIDADES/MÊS, CURATIVO AQUACEL SEM PRATA – 15 UNIDADES/MÊS, ÓLEO DE GIRASSOL – 1 FRASCO/MÊS, CREME HIDRATANTE DERSANI – 01 FRACO/MÊS, FITA ADESIVA CIRÚRGICA MICROPONTOS HIPOALERGÊNICA 50MM X 10M – 5 ROLOS POR MÊS, DIETA ENTERAL, além de acompanhamento com equipe multidisciplinar, tudo como descrito no Relatório Médico (evento nº 01), assinado pela médica assistente, Drª Kátia Vasconcelos de Oliveira Guimarães, CRM 10092, sob pena de pagamento de multa diária no importe de R$1.000,00 (hum mil reais), para hipótese de descumprimento.”

Diante disso, a parte ré em contestação, em síntese, o Parecer Técnico da ANS nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 (doc. 04), “na saúde suplementar, a atenção ou assistência domiciliar (Home Care) pode ser oferecida pelas operadoras como alternativa à internação hospitalar, e somente o médico assistente do beneficiário (a) pode determinar se há ou não indicação de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar. A operadora não pode suspender uma internação hospitalar pelo simples pedido de Home care”. Diante disso, requer a improcedência da ação.

O juiz sentenciante julgou nos seguintes termos: “(...) Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES, nos termos do art. 6° da lei n° 9.099/95 c/c art. 487, inciso I, os pedidos da inicial, para:

a)      CONFIRMAR e tornar DEFINITIVA a liminar deferida no evento 55, em todos os seus termos, devendo custear TODO o tratamento médico necessário a saúde da parte autora, inclusive o home care, tudo como descrito no Relatório Médico (evento nº 01), assinado pela médica assistente, Drª Kátia Vasconcelos de Oliveira Guimarães, CRM 10092; bem como, ao pagamento de eventuais ressarcimentos de despesas médicas em favor da parte autora, desde que apresentados os orçamentos e/ou notas ficais comprobatórias das despesas;

b)      CONDENAR a parte ré a pagar a autora, à título de danos morais, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido dos juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação (...)”.

     

          É o breve relatório, ainda que dispensado pelo artigo 38 da Lei Nº 9.099/95 e Enunciado nº 162 do FONAJE.                     

Nos termos do art. 15, incisos XI e XII da Resolução no 02, de 10 de fevereiro de 2021, que instituiu o Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado da Bahia e da Turma de Uniformização da Jurisprudência, são atribuições do Juiz Relator, em cada Turma Recursal negar seguimento ou dar provimento, em decisão monocrática, baseando-se o seu entendimento em súmula ou jurisprudência da Turma Estadual de Uniformização de Jurisprudência; do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia; ou dos Tribunais Superiores, conforme redação dada pela Resolução nº 20/2023 (DJE 14/12/2023).

Conheço do recurso interposto, porquanto preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade. 

Analisados os autos observa-se que a matéria já se encontra sedimentada no âmbito da 1ª Turma Recursal. Precedentes desta turma: 0000991-51.2020.8.05.0004; 0009942-28.2020.8.05.0103;    0159956-39.2020.8.05.0001; 0172384-53.2020.8.05.0001; 0004232-08.2021.8.05.0001; 0024596-35.2020.8.05.0001; 0011860-48.2021.8.05.0001

"é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE , Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021)

Alega a Promovida que a matéria tratada nos autos depende de perícia a fim de apurar a graduação do dano, e como a Lei do Juizado Especial não permite a produção de tal prova, requer a extinção do feito.

Ocorre que, no que diz respeito à prova, é sabido que dentre os poderes inerentes à função do julgador se encontra a possibilidade de indeferimento de provas desnecessárias para o deslinde da controvérsia, ou o seu deferimento quando julgar necessárias, nos termos do art. 370 do CPC:

"Art. 370 - Caberá ao juiz de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único: o juiz indeferirá em decisão fundamentada, as diligencias inúteis ou meramente protelatórias¿.

Apesar da legislação dispor que a prova é ônus das partes (art. 373, CPC), é o juiz quem verifica a conveniência de sua produção, selecionando aquelas que julgar indispensáveis para a solução da lide.

Sobre o tema, ensina Humberto Theodoro Júnior, que:

Eis por que o juiz, no processo moderno, deixou de ser simples árbitro diante do duelo judiciário travado entre os litigantes e assumiu poderes de iniciativa para pesquisar a verdade real e bem instruir a causa (Curso de Direito Processual Civil. Rio de Janeiro: Forense, 2007. v. 1. p. 470).

Assim, considerando ser o juiz livre na forma de condução do processo (art. 370 do CPC) e em razão de ter obedecido aos critérios para o seu regular andamento, entendo não ser necessária a produção de prova pericial para o alegado.

Compulsando os autos, verifica-se que os documentos acostados à peça exordial demonstram, induvidosamente, que a parte Autora possui contrato de prestação de serviços firmado com a parte Acionada.

A ré é entidade que atua pelo sistema de autogestão. E não se desconhece que o STJ tem entendimento sumulado acerca da inaplicabilidade do CDC ao caso concreto: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Desse modo, fica afastada a incidência da legislação protetiva consumerista, nos termos do referido entendimento. Mas, afastada a proteção do CDC em casos tais, o próprio STJ assentou que, nos termos do Código Civil, em especial o disposto em seu artigo 423, deverá ser adotada interpretação mais favorável ao aderente quando em análise cláusulas ambíguas ou contraditórias dos contratos de adesão firmados com entidades de autogestão (AgInt no REsp 1770658/PR, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe 22/04/2019).

Ademais, é inegável que a relação jurídica travada é regulada pela Lei n.º 9.656/1998:

“Art. 1.º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;” Grifos nossos.

          Cumpre destacar que o plano de saúde, antigo ou novo, se trata de contrato de adesão.

          Nessa mesma linha, esta 1a Câmara de Direito Privado já decidiu que "Ainda que se possa entender, no termos da exceção contida na Súmula 608 do STJ, que o pacto entre a apelante e a apelada não está amparado pelo CDC, impossível ignorar que, nos termos dos artigos 421 a 424 do Código Civil, a liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato, cabendo interpretação favorável ao aderente em se tratando de cláusulas em contratos de adesão, como a espécie dos autos" (Apelação Cível nº 1011993-77.2015.8.26.0008, 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, rel. Augusto Rezende, j. em 07/05/2019)

          Ocorre que os contratos, ainda pelo regime do Direito Civil, devem observar o princípio da boa-fé, consagrado expressamente no art. 422 do Código Civil. Como ensina Carlos Roberto Gonçalves, “a regra da boa-fé, como já dito, é uma cláusula geral para a aplicação do direito obrigacional, que permite a solução do caso levando em consideração fatores metajurídicos e princípios jurídicos gerais. O atual sistema civil implantado no país fornece ao juiz um novo instrumental, diferente do que existia no ordenamento revogado, que privilegiava os princípios da autonomia da vontade e da obrigatoriedade dos contratos, seguindo uma diretriz individualista. A reformulação operada com base nos princípios da socialidade, eticidade e operabilidade deu nova feição aos princípios fundamentais dos contratos, como se extrai dos novos institutos nele incorporados, `verbi gratia`: o estado de perigo, a lesão, a onerosidade excessiva, a função social dos contratos como preceito de ordem pública e especialmente, a boa-fé e a probidade. De tal sorte que se pode hoje dizer, sinteticamente, que as cláusulas gerais que o juiz deve rigorosamente aplicar no julgamento das relações obrigacionais são: a boa-fé objetiva, o fim social do contrato e a ordem pública” (Direito Civil Brasileiro, Contrato e Atos Unilaterais, Saraiva, 13ª. edição, p. 54).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CÂNCER AGRESSIVO. CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA (IMRT). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. RECUSA ILEGÍTIMA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. 1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei nº 8.078/1990 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes. 2. Não demonstrada a existência de profissionais médicos credenciados aptos a realizar os procedimentos indicados ao paciente, portador de carcinoma medular de tireoide, necessitando de intervenção cirúrgica urgente e tratamento de radioterapia, conforme prescritos pelo médico responsável, deve ser considerada ilegítima a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. 3. Ante a falta de especialista da rede credenciada apto a realizar o procedimento de urgência de que necessitava a parte autora, bem como o tratamento específico de radioterapia, impõe-se o reembolso integral dos valores efetivamente despendidos com tais procedimentos. 4. Apelo não provido. (TJ-DF 07161077920188070001 DF 0716107-79.2018.8.07.0001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 13/03/2019, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 19/03/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Do relatório médico anexado aos autos (ev. 1), notava-se a necessidade da realização do procedimento pleiteado na inicial, como meio de melhorar a saúde física do requerente.

Insurgiu-se a demandada, em contestação, aduzindo que a negativa da seguradora se deu pela simples ausência de previsão contratual e por não estar previsto no rol da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde

   A negativa de cobertura de despesas com Home Care, não merece acolhida, na medida em que é assente a jurisprudência dos superiores Tribunais no sentido de que não pode a ré escolher/limitar qual o tratamento que a parte autora deve seguir, pois o relatório médico colacionado (evento 01) informa a necessidade do procedimento.

Ademais, o médico é o profissional capacitado para diagnosticar e indicar o tratamento a ser realizado em seu paciente. Atestado pelo médico a necessidade de se realizar uma determinada intervenção/tratamento, o paciente tem o direito de pleitear ao plano de saúde a devida autorização para realização de todos os procedimentos imprescindíveis para a eficácia do tratamento, e esta, arcar com as despesas necessárias à sua realização.

Por conseguinte, o segurado adimple regularmente as mensalidades fixadas, aderindo aos termos e condições previamente estabelecidas e impostas unilateralmente pela fornecedora, com a fiel e legitima crença de que, ocorrendo qualquer fragilidade em sua saúde, poderá contar com suporte hospitalar e clínico disponibilizado pela seguradora.

Inclusive, esse é o entendimento pacífico do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, o qual dispõe na súmula nº 12: “Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão”

De mais a mais, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, bem como a nova redação da lei 14.454, que estabelece "§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)", conclui-se pela reconhecer a imprescindibilidade do tratamento.

O próprio STJ possui posicionamento no sentido de que o home care não se trata de tratamento/procedimento novo ou autônomo, mas sim, constitui desdobramento do atendimento hospitalar, o qual já previsto no contrato: "as operadoras de plano de saúde devem fornecer a internação domiciliar home care) como alternativa à internação hospitalar nos casos em que exista recomendação médica." ( REsp n. 1.986.485 , Ministra Maria Isabel Gallotti, DJe de 12/5/2022).

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO NA MODALIDADE HOME CARE (INTERNAÇÃO DOMICILIAR). RECUSA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp n. 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 1872471 SP 2021/0105240-3, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 11/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/09/2023)

     Ademais, trata-se de demanda cuja matéria já possui decisão sedimentada nesta Turma pela procedência do pedido, quando justificado por relatório médico com o objetivo de reduzir os danos de internação hospitalar, conforme julgado abaixo:

PROCESSO Nº 0031253-56.2021.8.05.0001/JULGADO EM 26/09/2022/RELATORA: JUÍZA NICIA OLGA ANDRADE DE SOUZA DANTAS/ JUIZADO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DA ACIONADA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CONTRATO NOVO. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA AO ARGUMENTO DE NÃO SER DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DEFERIMENTO JUDICIAL. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DOENÇAS COBERTAS. PACIENTE IDOSA. PANDEMIA DA COVID-19 QUE NÃO RECOMENDA A EXPOSIÇÃO DE PESSOAS DO GRUPO DE RISCO A AMBIENTES HOSPITALARES. DANOS MORAIS DE R$ 4.000,00 (QUATRO MIL REAIS). SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.1. Consta do evento 1 todos os Relatórios Médicos de acompanhamento da paciente, sra. idosa (85 anos) e que padece de neoplasia de reto, hipertensão arterial (HAS), Diabete Melitus, dislipidemia, hipotireoidismo e doença de Alzheimer, cursando com quadro de infecção urinária de repetição, com resistência a antibióticos e sensibilidade apenas a antibióticos de uso venoso, com necessidade de cateterismo vesical sistemático (esvaziamento da bexiga através de cateter) duas vezes por dia.2. O relatório médico acostado no evento 1 é expresso e peremptório ao indicar a necessidade de tratamento domiciliar em sistema também conhecido como Home Care. 3. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.4. Registre-se que, a negativa da parte acionada em conceder o tratamento necessário para resguardar a vida da paciente idosa, lhe deixando como única alternativa uma internação hospitalar num contexto de pandemia de COVID-19, revela a configuração de relevante abalo moral, situação que ultrapassa a mera discussão sobre a amplitude da cobertura contratual, sendo mantida, portanto, a indenização por danos morais arbitrada no juízo de origem (R$ 4.000,00).SENTENÇA QUE SE CONFIRMA. RECURSO IMPROVIDO.

RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL. CONSUMIDOR. DECISÃO MONOCRÁTICA (ART. 15, XII, DO REGIMENTO INTERNO DAS TURMAS RECURSAIS E ART. 932 DO CPC). PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA INDEVIDA PARA EXAME MÉDICO. RÉU QUE SUSCITA QUE EXAME NÃO SERIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, CONDENANDO O RÉU POR DANOS MORAIS E REEMBOLSO. NEGATIVA DE REEMBOLSO QUE É INDEVIDA. ILICITUDE QUE GERA DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO ARBITRADA EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO DECISÃO MONOCRÁTICA ( Classe: Recurso Inominado,Número do Processo: 0172384-53.2020.8.05.0001,Relator(a): ANA CONCEICAO BARBUDA SANCHES GUIMARAES FERREIRA,Publicado em: 25/04/2022 )

 RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. INTERRUPÇÃO DE ATENDIMENTO HOME CARE. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS. PARTE AUTORA QUE PROVA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CONDENAÇÃO ARBITRADA EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.   RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ( Classe: Recurso Inominado,Número do Processo: 0009942-28.2020.8.05.0103,Relator(a): ALBENIO LIMA DA SILVA HONORIO,Publicado em: 02/12/2021 )

 RECURSOS SIMULTANEOS. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE INTERNAMENTO DOMICILIAR - HOME CARE. PROCEDIMENTO FISIOTERAPIA E FONOTERAPIA NECESSÁRIO PARA RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA DEMANDANTE. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA QUE DEVE SER AFASTADA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MATÉRIA SUMULADA NO AMBITO DO TRIBUNAL LOCAL. SUMULA 12. DECISÃO REFORMADA. FALECIMENTO DA BENEFICIÁRIA NO CURSO DO PROCESSO. PERDA DO OBJETO EM RELAÇÃO A OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSO AUTORAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA ACIONADA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ( Classe: Recurso Inominado,Número do Processo: 0000991-51.2020.8.05.0004,Relator(a): SANDRA SOUSA DO NASCIMENTO MORENO,Publicado em: 28/07/2021 )

Vale ressaltar que em geral, o tratamento domiciliar é mais barato que o tratamento hospitalar, de forma que, na maioria dos casos, não haveria essa afetação do equilíbrio contratual, além dessa observação, os Tribunais têm entendido também que qualquer cláusula contratual ou ato da operadora de plano de saúde que importe em absoluta vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar será abusivo, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada .

Com efeito, exsurge incontrastável a ilicitude da conduta omissiva perpetrada pela Ré, de modo que deve reparar todos os danos experimentados pela Demandante, à luz do princípio da restitutio in integrum, decorrente da indigitada situação, inclusive no que toca o abalo moral e psíquico evidenciado.

    Quanto aos danos morais, no caso sub judice restam evidenciados, pois a negativa de cobertura não se resume a simples aborrecimento, sem maiores consequências, além de acarretar preocupação e tirar a paz e sossego, priva o cidadão de manter a sua saúde e a própria vida, de forma que os danos experimentados devem ser compensados através da indenização por dano moral. 

Nesse sentido:

 APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. AUTOR COM QUADRO DE TUMOR CEREBRAL MALIGNO QUE, CONFORME LAUDO MÉDICO, APRESENTOU AGRAVAMENTO COM APARECIMENTO DE OUTRAS PATOLOGIAS. NEGATIVA DE HOME CARE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA E CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 30.000,00 A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELAÇÃO DA RÉ REQUERENDO A IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO AUTORAL, OU SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE HOME CARE MESMO COM INDICAÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO DOMICILIAR NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DO PACIENTE. SÚMULA 338 DO TJRJ. DANO MORAL IN RE IPSA. AFRONTA À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, AO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ATO ILÍCITO QUE ENSEJA A REPARAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL. SÚMULA Nº 209 E 339 DESTE TJRJ. QUANTO À INDENIZAÇÃO ARBITRADA, ESTA NÃO MERECE REPARO, POIS O QUE ESTÁ EM JOGO É O DIREITO À VIDA E À SAÚDE. VALOR AJUSTADO AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, LEVANDO-SE EM CONSIDERAÇÃO AS PECULIARIDADES DO CASO EM TELA. SENTENÇA QUE NÃO EXIGE RETOQUE. RECURSO DA RÉ A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (TJ-RJ - APL: 00508730320178190002, Relator: Des(a). ANDRE LUIZ CIDRA, Data de Julgamento: 24/09/2021, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2021)

Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos moral. Plano de saúde. Recusa de cobertura integral da internação domiciliar ("home care`). GEAP. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC. Súmula nº 608 do STJ. A despeito de ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, tem-se que o contrato de plano de saúde é tipicamente de adesão, cujas cláusulas devem ser interpretadas favoravelmente ao aderente e em conformidade com o princípio da boa-fé e da função social do contrato, de modo a afastar eventual exercício abusivo de direito da parte estipulante, de acordo com os artigos 422 e 423 do CC/2002. Laudo médico anexado aos autos a demonstrar que o falecido autor era portador de quadro clínico de Demência por Alzheimer e Parkinson, acamado, e necessitava do serviço" home care "para desospitalização e continuidade do tratamento em curso com suporte domiciliar. Conforme entendimento jurisprudencial, o atendimento domiciliar constitui extensão do tratamento hospitalar, sendo, desse modo, integrada ao contrato celebrado, revelando-se abusiva e contrária ao princípio da boa-fé objetiva a cláusula que, de algum modo, a exclui ou impõe exigência para a sua concessão. Recusa de cobertura integral que, em última análise, representa negativa do próprio serviço contratado. Dano moral configurado. Súmula nº 209 do TJRJ. Quantia indenizatória fixada em R$ 10.000,00. Súmula nº 343 do TJRJ. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO(TJ-RJ - APL: 03356850220148190001, Relator: Des(a). MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 23/09/2021, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2021)

Nesse contexto, o montante arbitrado pelo r. sentenciante - R$ 5.000,00 mostra-se modesto em relação a casos semelhantes, julgados por esta Turma Recursal, pelo fato a parte autora, idosa, ter experimentado indevida recusa de cobertura integral do “home care” quando se encontrava acamado e em delicada condição de saúde. Contudo, como apenas a Demandada interpôs recurso inominado, em face da proibição do reformation in pejus, o valor será mantido.

               Com essas considerações, e por tudo mais constante dos autos, estando a matéria sedimentada nesta 1º Turma Recursal, em DECISÃO MONOCRÁTICA, julgo pelo NÃO PROVIMENTO do recurso e manutenção da sentença.

 Condenação do recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação.

CLAUDIA VALERIA PANETTA