PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE PROVAS DO ATO ILÍCITO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Caso em Análise:

1. Apelação interposta contra sentença que condenou o plano de saúde ao custeio integral de tratamento quimioterápico, com pedido de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.

Questão em Discussão:

2. Legalidade da negativa de custeio do tratamento quimioterápico pela operadora de plano de saúde e possibilidade de indenização por danos morais diante da ausência de provas do ato ilícito.

Razões de Decidir:

3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. Inexistência de prova do requerimento administrativo para cobertura do tratamento e de sua recusa expressa pela operadora.

4. Negativa de cobertura configurando mero inadimplemento contratual, sem evidências de prática abusiva ou ofensa aos direitos da personalidade da apelante.

5. Inviabilidade de condenação por danos morais sem a comprovação do ato ilícito.

Tese:

A negativa de cobertura de tratamento, sem prova do requerimento e da recusa expressa, caracteriza mero inadimplemento contratual, não configurando dano moral. A responsabilidade civil depende da comprovação do ato ilícito, do dano e do nexo causal, requisitos não preenchidos no caso concreto.

Dispositivo:

Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida na íntegra.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 0531028-47.2019.8.05.0001, em que figuram como apelante JACIARA DE OLIVEIRA MOTA e como apelados UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e outros.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,  31 de março  de 2025.

Presidente 

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora 

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 31 de Março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta por JACIARA DE OLIVEIRA MOTA contra sentença proferida pelo MM Juiz de Direito da 8.ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo de Salvador-BA, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada contra UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A e GRUPO GEIA (ADMSERV BENEFÍCIOS E SERVIÇOS LTDA – ME), julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte Autora, para condenar as Rés solidariamente ao custeio integral do tratamento requerido e necessário a preservação da saúde da Acionante, qual seja, quimioterapia, incluindo os demais procedimentos, exames e medicamentos solicitados pelo médico encarregado do tratamento da paciente, ora Demandante (ID 72310741).

Em suas razões recursais (ID 72310746), a apelante pretende que a sentença seja reformada para total procedência para condenar as Rés, ora Apeladas, ao pagamento de danos morais, em valor não inferior a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e honorários sucumbenciais no patamar de 20% (vinte por cento), sobre o valor da condenação.

Em contrarrazões (ID 72310755), o apelado (UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A) defende, preliminarmente, a ausência de dialeticidade, e, no mérito, sustenta que deve ser mantida a sentença, alegando que não houve ilícito, descumprimento de termos contratuais, nem de ofensa ao CDC. Aduz, ainda, que, não houve comprovação pela apelante de qualquer ato ensejador de indenização por danos morais, devendo ser mantido o respectivo indeferimento.

Em sede de embargos de declaração (ID 72310744), a ré apontou contradição quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, tendo sido acolhidos em parte, condenando as rés ao pagamento solidário de 70% das custas e despesas processuais, ficando 30% a cargo da autora, e, com fixação de honorários advocatícios no percentual de 15% sobre o valor da causa, conforme decisão de ID 72310750.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal. 

Salvador/BA,  8 de  março de 2025. 

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora 

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1.  Requisitos de Admissibilidade do Recurso:    

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

2. Mérito:

Cinge-se a controvérsia ao exame da responsabilidade civil dos apelados, decorrentes da negativa do custeio do tratamento quimioterápico necessário para a preservação da vida da apelante e consequente condenação ao pagamento de danos morais.

Inicialmente, cabe destacar, que os contratos de plano de saúde devem ser analisados à luz do Código de Defesa do Consumidor, que dispõe no seu art. 3.º, § 2.º:

Art. 3.° (...)

(...) 

§ 2.° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (grifei)

Norma corroborada pela súmula 608 do STJ:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Destaca-se a norma inserta no art. 47, do Código de Defesa do Consumidor:

"Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.'

Nesse sentido, é importante ressaltar que a legislação supra é clara ao definir a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviço, a vista do teor do art. 14, colacionado abaixo:

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Outrossim, a Constituição Federal define como direitos fundamentais da pessoa humana a saúde e a vida, consoante o que se extrai do art. 5.º e 196, ambos da Carta Magna. Vejamos:

Art. 5.º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Nos termos da sentença proferida, inobstante o fato da Apelante não ter se desincumbido do ônus probante mínimo, diante desta não ter anexado aos autos nenhum elemento de prova que assegurasse o requerimento administrativo para cobertura do procedimento, ou mesmo a recusa dos apelados para tanto, reconheceu-se a obrigação da operadora de saúde de prestar a cobertura do tratamento, que não deve ser limitada por previsão contratual contida em contrato de adesão, unilateralmente redigido e contendo cláusulas abusivas e restritivas, que se contrapõe à legislação que regula a atividade e o próprio CDC. E, diante da ausência de juntada de prova atinente ao requerimento administrativo de cobertura do procedimento quimioterápico e da recusa perpetrada pela operadora apelada, restou indeferido o pleito de indenização por danos morais.

A apelante sustenta que “toda conversação e a negativa ocorreram entre o hospital e o plano de saúde, o simples fato da autora ter precisado vir a juízo, pelo plantão judiciário, só corrobora com a tese de negativa de atendimento e cobertura do tratamento pelas rés.”. E, que, “não pode ser mantida a sentença de primeiro grau, haja vista o flagrante descompasso que representa, em face das provas produzidas, da doutrina, lei e jurisprudência atinentes à matéria sob exame, e até mesmo face à fundamentação realizada pelo juízo de piso, devendo a sentença ser reformada para condenar as Rés, ora Apeladas, ao pagamento de danos morais, em valor não inferior a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e honorários sucumbenciais no patamar de 20% (vinte por cento) (...)”

Os argumentos não merecem acolhimento.

Ainda, cumpre salientar que a jurisprudência é clara ao estabelecer que o plano de saúde pode determinar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento. Tal entendimento é reforçado pelo Superior Tribunal de Justiça:

"O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico para assegurar a saúde do paciente" (STJ, AgInt no REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 22/11/2023).

Nesse sentido, colhe-se julgado do Superior Tribunal de Justiça: 

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A presente hipótese consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custear tratamento médico que envolve cranioplastia com o fornecimento de prótese prototipada para reconstrução craniana.

2. Fica dispensada a análise de agravo interno desde que reunidas as condições para o exame do mérito do agravo de instrumento, à vista do princípio da primazia do julgamento de mérito.

3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento, não podendo haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.

4. A despeito da fixação de entendimento pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao concluir, no âmbito do REsp 1733013-PR, que teve como Relator o Eminente Ministro Luís Felipe Salomão, no sentido de que o rol de procedimentos mínimos da ANS é taxativo, no caso em deslinde, ainda assim o tratamento não previsto no aludido rol não pode ser negado em respeito à função social do contrato, diante de hipóteses excepcionais em que há demonstração de grave dano ao estado de saúde do paciente, pois também se encontra decidido pela Corte Superior de Justiça que o aludido rol é meramente exemplificativo ( REsp. nº 1.876.630 - SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi).

5. Recurso conhecido e provido."

(TJ-DF 07030002920228070000 1426855, Relator: ALVARO CIARLINI, Julgamento: 25/05/2022, 2.ª Turma Cível, Publicação: 20/06/2022- grifos adicionados). 

Por conseguinte, a negativa de cobertura confronta a garantia de plena efetividade do direito constitucional à saúde e indevidamente confere ao apelado uma prerrogativa que absolutamente não lhe cabe: interferir para adequar ou determinar o tratamento para cada paciente.

Ocorre que, a negativa de cobertura de tratamento não tem o condão de gerar indenização por danos morais, quando não demonstrado fato do qual possa ser inferida efetiva ofensa aos direitos da personalidade da paciente. É o caso dos autos, já que não houve juntada de prova atinente ao requerimento administrativo de cobertura do procedimento, nem da recusa perpetrada pela operadora apelada.

Frise-se que a negativa do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento indicado pelo médico resulta em mero descumprimento contratual, não configurando situação que enseje o pagamento de indenização por danos morais.

Palmilha, neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE RADIOEMBOLIZAÇÃO COM ESFERAS DE YTRIUM-90 . PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER. AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DA DUT. IRRELEVÂNCIA. ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO STJ . OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO INTEGRAL. MANUTENÇÃO. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE REDE CREDENCIADA APTA . MIGRAÇÃO ENTRE PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS EMPRESARIAIS. "UPGRADE". PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. POSSIBILIDADE . APLICAÇÃO DO DISPOSTO NA RN Nº 438/2018. REQUISITOS PREENCHIDOS. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO . MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir procedimentos para o tratamento contra o câncer, ainda que não previstos no rol da ANS para o tipo de neoplasia que acomete a beneficiária. Entendimento sedimentado do STJ.

2. Ausente comprovação de que o tratamento poderia ter sido realizado em outro nosocômio credenciado, que não no Hospital Albert Einstein, impõe-se o reembolso integral dos valores gastos pela beneficiária.

3. Tendo a migração entre planos de saúde preenchido os requisitos previstos no artigo 3º da Resolução Normativa nº 438/2018, é dispensado o cumprimento de novos períodos de carência.

4. A negativa de cobertura de tratamento não tem o condão de gerar indenização por danos morais quando não demonstrado fato do qual possa ser inferida efetiva ofensa aos direitos da personalidade da paciente. Precedentes desta C. 6ª Câmara.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1018777-07.2023 .8.26.0100 São Paulo, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Julgamento: 04/04/2024, 6.ª Câmara de Direito Privado, Publicação: 04/04/2024).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. ANÁLISE CONJUNTA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM MACROADENOMA DE HIPÓFISE. NEGATIVA DE CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ATENDENTE. TÉCNICA MENOS INVASIVA E DANOSA AO PACIENTE. DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TIPO DE TRATAMENTO RECOMENDADO. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE URGÊNCIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA. DANO MATERIAL. REEMBOLSO DE CONSULTAS MÉDICAS PARTICULARES. ESPECIALIDADE COMO COBERTURA CONTRATUAL. CONDIÇÃO EXCLUDENTE DO DIREITO AO REEMBOLSO. REFORMA DA SENTENÇA NESTE ASPECTO. DANO MORAL PELA RECUSA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO A ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. APELO DO AUTOR DESPROVIDO.

No caso, o paciente foi diagnosticado com macroadenoma de hipófise, sendo prescrito pelo médico a realização da cirurgia cerebral por via endoscópica, por ser menos invasiva e danosa ao paciente.

Ocorre que, apesar de autorizar a internação hospitalar, a Unimed negou a cobertura contratual para o procedimento indicado, autorizando a realização da cirurgia transcraniana, negando, também, a cobertura dos honorários médicos e de alguns materiais cirúrgicos, mesmo tratando-se de procedimento de urgência.

Como se sabe, o STJ entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, considerando abusiva a cláusula que exclui o tratamento essencial para garantir a saúde do paciente.

Em relação aos honorários do médico não credenciado ao plano de saúde, impõe-se a manutenção da sentença que determinou o reembolso nos limites da tabela, considerando que a cirurgia foi classificada como sendo de urgência, não havendo provas de que havia a possibilidade de realização do procedimento por profissional vinculado, ônus que compete ao plano de saúde.

Estando a situação de urgência efetivamente demonstrada nos autos e demonstrada a gravidade do quadro apresentado pelo paciente, impõe-se a manutenção da sentença quanto ao direito ao reembolso dos honorários do médico não credenciado. Precedentes.

Registre-se, contudo, que os valores são limitados aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, a ser apurado em sede de liquidação, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, não sendo abusiva cláusula contratual que preveja tal restrição.

No tocante ao ressarcimento dos danos materiais correspondentes às consultas particulares, impõe-se a reforma da sentença para afastar o direito autoral ao reembolso, porquanto havia profissionais credenciados referente à especialidade em questão, representando tais despesas uma escolha do paciente em busca de uma segunda opinião médica sobre o seu caso.

Por fim, a negativa do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento indicado pelo médico resulta em mero descumprimento contratual, não configurando situação que enseje o pagamento de indenização por danos morais. Manutenção da sentença. Desprovimento do apelo do autor e provimento parcial do recurso da Unimed. Adequação na distribuição dos ônus sucumbenciais.

(TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0876379-05.2019.8.15.2001, Relatora: Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, 2.ª Câmara Cível).

Dito isso, mantenho a improcedência em relação aos danos morais.

Tendo em vista o resultado do julgamento, mantenho, ainda, os ônus sucumbenciais fixados em sede de sentença.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada a matéria, conforme entendimento consolidado pelo STJ, que dispensa a citação numérica de dispositivos legais, bastando que a questão tenha sido devidamente decidida (EDROMS 18205/SP, Min. Felix Fischer, DJ de 08/05/2006).

Ressalto que o presente acórdão enfrenta todas as questões essenciais para evitar futuros questionamentos desnecessários, e embargos declaratórios manifestamente protelatórios estarão sujeitos à multa prevista no art. 1.026, §§ 2.º e 3.º, do CPC.

3. Conclusão:

Ex positis, o voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso de apelação.

É como voto. 

Salvador/BA,  31 de março  de 2025.

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

JG23