PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8027571-20.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: MARIA BERNADETE DE ARAUJO DE OLIVEIRA |
| Advogado(s): JUDI SANCHO DE SANTANA LIMA, ADILSON COELHO DOS SANTOS, JEOAS NASCIMENTO DOS SANTOS |
I – REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE AÇÃO POR AUSÊNCIA DE PRETENSÃO RESISTIDA. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO
A Apelante sustentou a carência de ação da Apelada argumentando que não teria havido prévio requerimento administrativo para a cobertura do procedimento, o que afastaria a existência de uma pretensão resistida.
Contudo, tal argumento não prospera. O ordenamento jurídico brasileiro, em observância à garantia constitucional da inafastabilidade da jurisdição (art. 5º, XXXV, da Constituição Federal), não impõe, como regra, o esgotamento da via administrativa para que a parte possa buscar a tutela de seus direitos perante o Poder Judiciário.
Ademais, a pretensão resistida da operadora de saúde tornou-se inequívoca a partir do momento em que, citada, apresentou contestação de mérito (ID 97113899), na qual defendeu veementemente a legalidade da sua recusa e a ausência de cobertura contratual para o procedimento.
A própria negativa formal emitida pela Apelante, fundamentada em decisão de junta médica/odontológica (ID 97114420), evidencia a resistência à pretensão da beneficiária.
Portanto, a necessidade de intervenção judicial para a solução do conflito é manifesta, estando presente o interesse de agir.
Rejeito, pois, a preliminar.
CONHEÇO do recurso porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de custas colacionados nos ID’s 97114441 e 97114442.
II – PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL EM PACIENTE ONCOLÓGICA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) PARA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). PATAMAR ADOTADO PELO TJBA EM DEMANDAS ANÁLOGAS.
A controvérsia central do presente recurso reside na legalidade da negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, realizado em caráter de urgência em paciente oncológica, e nas consequências jurídicas decorrentes dessa recusa.
A relação jurídica entre a Apelada, beneficiária, e a Apelante, operadora de plano de saúde, é indiscutivelmente de consumo. A Apelante se enquadra no conceito de fornecedora de serviços e a Apelada no de consumidora, como destinatária final.
Esse entendimento está consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Não sendo a Apelante uma entidade de autogestão, a incidência do CDC é medida que se impõe.
A Apelante fundamentou a sua negativa no argumento de que o procedimento realizado ("Fístula Orofacial – Tratamento Cirúrgico", "Osteotomias Alvéolos Palatinas", "Osteoplastias de Mandíbula", "Desbridamento Cirúrgico por unidade topográfica" e "Bloqueio de Nervo periférico" - ID 97113889) teria natureza estritamente odontológica, de modo que estaria expressamente excluída da cobertura do seu plano de segmentação hospitalar.
Tal argumento, contudo, não se sustenta. A jurisprudência pátria e as próprias normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são claras ao estabelecerem que a cirurgia buco-maxilo-facial, ainda que executada por um cirurgião-dentista, possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde de segmentação hospitalar sempre que tiver caráter funcional e reparador, e não meramente estético.
A Súmula Normativa nº 11 da ANS estabelece que procedimentos buco-maxilo-faciais são de competência comum de médicos e dentistas, e sua cobertura é obrigatória quando necessária para o tratamento de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
A Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde, assegura a cobertura para atendimentos de urgência e emergência e para os procedimentos vinculados a eles. A mesma lei, em seu artigo 10, veda a exclusão de cobertura para o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico.
No caso em análise, a necessidade da cirurgia não decorreu de uma questão odontológica isolada ou de finalidade estética. Conforme fartamente documentado nos autos, a Apelada, paciente idosa e em tratamento de um "Carcinoma de Mama (CID C50.9)", apresentou um "quadro de agudização de processo infeccioso oral com quadro de restos radiculares associado a formação de abscesso (dor e edema)" (ID 97113892).
A médica oncologista que a acompanha, Dra. Geila R. Nunez, foi categórica ao afirmar a necessidade de “resolução imediata do quadro infeccioso por questões de segurança à paciente em relação a continuidade do seu tratamento oncológico”, destacando que, sem a intervenção cirúrgica, não seria possível dar continuidade à quimioterapia e iniciar o uso de medicamentos essenciais (Prolia) para a prevenção de eventos ósseos (ID’s 97113892, 97113893 e 97114419).
O relatório do cirurgião buco-maxilo-facial, Dr. Airan F. Meireles, corroborou a urgência e o imperativo clínico, justificando que a "progressão deste processo infeccioso oral, sobretudo num paciente especial, oncohematológico, debilitado, e com baixa imunidade, poderia ocasionar pneumonia, endocardite, quadro de sepse e óbito", e que as condições locais e sistêmicas da paciente apresentavam "uma contraindicação absoluta para realização deste procedimento em ambiente ambulatorial sob anestesia local, sob risco de óbito". (ID 97113883, 97114418).
Fica evidente, portanto, que a cirurgia não era apenas odontológica, mas sim um procedimento médico-cirúrgico de caráter reparador e urgente, indispensável para a salvaguarda da vida e para a viabilização da continuidade de um tratamento para doença grave (câncer) coberta pelo plano.
Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há de se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.
Ademais, somente o médico que assiste a paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que a acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo e tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui MATERIAL essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA e que apresentam similitude fática à hipótese dos autos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2. Convergindo para a análise dos autos, depreende-se da inicial que o autor é beneficiaria de Plano de Saúde administrado pela empresa agravante, tem diagnóstico de “alteração óssea severa maxilomandibular, alteração funcional de mastigação e respiração. Diagnóstico realizado há 08 meses. Deficiência de terço médio da face, deficiência AP de maxila e Micrognatia severa Rotação horária maxilomandibular. Birretrusão maxilomandibular e estreitamento de face. Apnéia Obstrutiva confirmada por Polissonografia e corrigida com CPAP. 3. Destarte, o relatório médico indica a urgência do procedimento, sob pena de agravar o quadro clínico do paciente. 4. Também há probabilidade do direito do agravado, na medida em que a súmula normativa n.º 11 da ANS estabelece que "2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora". 5. Quanto à alegação de excesso de procedimentos, não consta prova alguma de que a divergência tenha sido levada ao conhecimento do profissional que atende ao autor. De qualquer forma, comprovado o exagero dos materiais e procedimentos, após a instrução processual, a agravante poderá reverter o prejuízo financeiro. 6. Vale ressaltar que, no momento atual, cabe apenas verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, valendo observar que, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6.º e 196. Agravo interno prejudicado. Recurso Improvido. (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) – Destacou-se.
Assim, a recusa da Operadora, sob o pretexto de se tratar de procedimento odontológico, revela-se manifestamente abusiva, nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por colocar a consumidora em desvantagem exagerada e por restringir direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto, que é a proteção da saúde e da vida.
O argumento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado não exime a Apelante de sua responsabilidade. Trata-se de contrato de trato sucessivo, cujas renovações ocorreram sob a égide da nova legislação e do Código de Defesa do Consumidor.
A jurisprudência é pacífica quanto à aplicabilidade do CDC a esses contratos, mitigando o princípio do pacta sunt servanda em favor da proteção da parte vulnerável da relação, de modo que não há o que se reformar na sentença, neste particular.
Rejeita-se ainda o pedido subsidiário da Apelante para que o reembolso se limite aos valores da tabela contratual, uma vez que, ao contrário do que alegou a Operadora de Saúde, o procedimento não foi realizado em prestador de "livre escolha" da beneficiária.
A Apelada buscou atendimento de emergência em uma unidade hospitalar (Hospital São Rafael) e, diante da urgência e da necessidade de internação para um procedimento complexo, conforme atestado pelos médicos (ID 97113892, 97114418), foi submetida à cirurgia naquele local. A negativa da Apelante em cobrir o procedimento é que deu causa à cobrança particular pelo hospital.
A jurisprudência entende que, em casos de recusa indevida de cobertura para procedimentos de urgência ou emergência, ou quando a rede credenciada se mostra insuficiente, o plano de saúde tem o dever de arcar com o custeio integral das despesas, não se aplicando as cláusulas contratuais de limitação de reembolso. A falha na prestação do serviço pela operadora não pode onerar o consumidor, que foi forçado a arcar com os custos para garantir seu direito à vida e à saúde.
Neste sentido, destaca-se a linha de intelecção adotada pelo STJ:
4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).
5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.
6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. (REsp 1840515/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020) – Destacou-se.
“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).” (REsp 1840515/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 01/12/2020).
Dessa forma, a sentença foi correta ao determinar que a Apelante arque com o "custeio de todo o procedimento cirúrgico que foi necessário para a garantia da vida da autora", o que inclui as despesas hospitalares faturadas pelo Hospital São Rafael e, logicamente, o reembolso dos valores já despendidos pela Apelada com os honorários da equipe médica (ID 97113882), devidamente corrigidos.
A recusa injustificada da operadora em autorizar procedimento cirúrgico de urgência, especialmente em um contexto de paciente com câncer, extrapola o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano. A conduta da Apelante submeteu a Apelada, em momento de extrema fragilidade física e emocional, a uma situação de angústia, incerteza e aflição, agravando seu sofrimento psicológico.
É inconteste que a Apelada possuía a justa expectativa de realizar o tratamento que lhe foi prescrito, com a brevidade que o seu quadro de saúde demandava. Ao criar óbices para a sua realização, o Plano de Saúde afrontou os princípios norteadores das relações de consumo, mormente os da boa-fé objetiva, da confiança, da informação e da transparência, razão pela qual é inequívoca a configuração da sua responsabilidade civil.
Ademais, o STJ já se manifestou especificamente sobre a matéria, firmando entendimento no sentido de que a recusa do Plano de Saúde agrava a situação psicológica de quem já se encontra em estado de dor e enseja reparação por danos morais, como se observa a seguir:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020) – Destacou-se.
2. A negativa de cobertura supera os inconvenientes de eventual descumprimento contratual que seriam resolvidos com apoio nas cláusulas do contrato e no direito contratual, podendo adentrar na seara do vilipêndio à dignidade do contratante. (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020) – Destacou-se. – Destacou-se.
Comprovada a ilicitude na conduta da Apelante, que agravou o sofrimento da Apelada, mostra-se indispensável a reparação pelos danos morais suportados, principalmente por ser a saúde um bem essencial à vida.
No tocante ao quantum indenizatório, verifica-se que o montante indenizatório, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), deve ser REDUZIDO para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), visto que tal quantia atende ao caráter pedagógico, punitivo e coercitivo da indenização, sem configurar enriquecimento ilícito. Ademais, está de acordo com a jurisprudência do STJ e com o patamar adotado pelo TJBA, como se observa a seguir:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE. VERIFICADA A CORRESPONDÊNCIA ENTRE AS ALEGAÇÕES E A SENTENÇA RECORRIDA. NÃO CONHEÇO DA IMPUGNAÇÃO A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA, BEM COMO DA FIXAÇÃO DA MULTA EM RAZÃO DO DESCUMPRIMENTO. IMPUGNAÇÃO A GRATUIDADE DA JUSTIÇA. NÃO ACOLHIDA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. POSSIBILIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO PARA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8050837-41.2019.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelada ELIO DE SOUZA LEMOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER EM PARTE E DAR PROVIMENTO EM PARTE NA PARTE CONHECIDA, nos termos do voto do relator. Salvador, . Presidente ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS Juiz de Direito Substituto do Segundo Grau – Relator Procurador (a) de Justiça
(TJ-BA - APL: 80508374120198050001 2ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/06/2022 – destacamos).
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANSERV. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE DISFUNÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 422 E 423 DO CC/02 C/C ART. 14 DO DECRETO 9.552/2005. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO ESTABELECIDA EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS). QUANTUM QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO.
(TJ-BA - APL: 05127889820188050080, Relator: REGINA HELENA RAMOS REIS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2021 – destacamos)
ACORDÃO APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA NA REDE. REQUISITO DE COBERTURA PREENCHIDO. NEGATIVA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR. SÚMULA NORMATIVA 11/2007 DA ANS QUE ESTABELECE QUE AS INTERNAÇÕES HOSPITALARES PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE BUCO-MAXILO-FACIAIS DEVEM SER LIBERADAS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, ATÉ MESMO QUANDO REALIZADAS POR CIRURGIÕES DENTISTAS, QUE NÃO INTEGRAM SUA REDE CREDENCIADA. COBERTURA DEVIDA. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia acerca da existência ou inexistência de obrigação de cobertura de tratamento cirúrgico realizado por médico fora da rede credenciada pelo plano de saúde, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva, ensejadora de indenização por dano moral. 2. Inicialmente, é importante consignar que é perfeitamente possível que o julgador afaste cláusulas contratuais limitativas dos direitos do consumidor, para prestigiar a finalidade precípua dos contratos de plano de saúde, que é a proteção à vida, como também é possível a imposição de obrigações de fazer ao fornecedor, ainda que sem o amparo de cláusula contratual expressa. 3. É indubitável que o procedimento a ser realizado pelo autor encontra-se dentre aqueles cobertos pelo plano do qual o mesmo é beneficiário, tanto que tal fato jamais restou negado pela ré, inclusive já foram autorizados os procedimentos cirúrgicos e materiais solicitados com o acato do Dr. Daniel Barros Rodrigues (Id. 8481909). 4. Contudo, a ré, ora apelante, resiste à autorização do anestesista e dos honorários da equipe cirúrgica, inviabilizando a realização da cirurgia, ao fundamento de que possui profissional credenciado apto a realizar o procedimento solicitado. 5. No tocante ao profissional médico apontado pelo autor, constata-se que se trata de um renomado especialista na área, professor da residência em Cirurgia Buco Maxilo Facial- UFBA / Obras Sociais Irmã Dulce, Fellowship in Oral and Maxillofacial Surgery, Texas A&M Health Science Center, Baylor College of Dentistry, Dallas-Texas, Membro da “American Society of TMJ Surgeons”, Mestre em Odontologia e Saúde pela Universidade Federal da Bahia, Doutor em Odontologia e Saúde pela Universidade Federal da Bahia. 6. Em contrapartida, a parte acionada, apesar de refutar tais alegações indica, em sua defesa, o nome de médico, mas não comprova que o profissional é de fato especialista apto a realizar a cirurgia em questão. 7. Nesta hipótese, há de se reconhecer ao consumidor o direito de escolha do profissional com o qual queira realizar a cirurgia, já que não lhe fora apontado outro com a mesma especialidade na rede credenciada. 8. Outrossim, a controvérsia resulta solvida pelo disposto nos itens 1 e 2, da Súmula 11, da ANS, editada nestes termos: “2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora” . 9. Destarte, a situação vivenciada pelo apelado configura dano moral indenizável, eis que a injusta recusa pelo plano de saúde, em autorizar os procedimentos, certamente ultrapassa a esfera do mero aborrecimento, pois tal fato agrava o estado de aflição psicológica e de angústia no espírito dos beneficiários, que já se encontram em condições de dor e de abalo psicológico. 10. Na hipótese dos autos, o valor fixado para a indenização por danos morais, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado à situação, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação cível n.º 8018718-90.2020.805.0001, de Salvador, na qual figuram concomitantemente como Apelante Sul América Cia de Seguro Saúde S/A e, Apelado Felipe Meneses de Almeida Rios, Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso, pelos motivos adiante expendidos. Sala das Sessões, de de 2020. Presidente Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador (a) de Justiça JG18
(TJ-BA - APL: 80187189020208050001, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/12/2020 – destacamos).
Face ao exposto, modifica-se parcialmente a sentença para reduzir a indenização por danos morais ao importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
III – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de rejeitar a preliminar, CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL apenas para reduzir o valor arbitrado a título de indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Mantém-se a sentença em seus demais termos.
Sala das Sessões, de de 2026.
PRESIDENTE
DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA