PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8146217-52.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: ANA EMILIA TERCEIRO E TEIXEIRA |
| Advogado(s): DANIEL RIBEIRO DOS SANTOS |
| APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE
CONHEÇO do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. A Apelante é beneficiária da gratuidade da justiça, deferida na decisão de ID 96049775.
II – PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. DEMONSTRADA A LEGALIDADE DOS REAJUSTES APLICADOS NO CASO CONCRETO. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA.
Trata-se de recurso de apelação interposto por beneficiária de plano de saúde na modalidade de autogestão em face de sentença que julgou improcedente o pedido de revisão dos reajustes anuais aplicados às mensalidades do plano de saúde. Antecipa-se que a sentença deve ser mantida.
Saliente-se, início, que é entendimento consolidado no STJ que as relações jurídicas decorrentes de contratos de saúde com planos de autogestão, como a CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL não têm natureza consumerista, como se observa a seguir:
2. A orientação deste Tribunal Superior, firmada na Súmula 608/STJ, manifesta-se no sentido de que aos contratos de planos de saúde não inclusos em sistema de autogestão aplicam-se as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor.(AgInt no AREsp 1885409/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 23/02/2022).
Ressalta-se, portanto, que a situação dos autos não é regida pelas regras consumeristas. Todavia, mesmo inexistindo relação de consumo na hipótese, o caso em tela deve ser analisado à luz do Princípio da função social dos contratos, das normas gerais de direito contratual, nos termos dos artigos 421 a 423 do Código Civil, consoante orientação jurisprudencial do STJ.
O contrato de saúde em análise é do tipo COLETIVO EMPRESARIAL. Saliente-se que os reajustes dos planos coletivos não são definidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde), que apenas fiscaliza e acompanha os aumentos promovidos pela operadora. Os termos contratuais, reajustes e coberturas ofertadas não são regulamentados pela ANS, prevalecendo as condições contratuais. As majorações das mensalidades estão sujeitas à negociação entre as partes e devem ser comunicadas à ANS em até 30 (trinta) dias da sua efetiva aplicação. Oportuna se faz a citação do Enunciado nº 22, aprovado na Iª Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça:
ENUNCIADO Nº 22
Nos planos coletivos deve ser respeitada a aplicação dos índices e/ou fórmulas de reajuste pactuados, não incidindo, nesses casos, o índice da Agência Nacional de Saúde Suplementar editados para os planos individuais/familiares.
Conforme exposto, assenta-se a premissa de que os reajustes de plano coletivo não estão vinculados à tabela anual de reajustes publicada pela ANS. Devem prevalecer as regras estabelecidas no contrato. Neste sentido, o entendimento do STJ:
2. Descabimento da limitação dos reajustes aos índices autorizados pela ANS, pois essa autarquia reguladora não controla o percentual de reajuste de planos coletivos de saúde. (REsp n. 1.729.320/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 19/6/2018, DJe de 9/8/2018)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE COM BASE NA SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE PERCENTUAIS DESARRAZOADOS. LEGALIDADE. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência firmada neste Sodalício, quanto aos contratos coletivos de plano de saúde, é no sentido de ser possível o reajuste sem vinculação aos índices divulgados pela ANS, desde que os percentuais atendam aos critérios da razoabilidade. Precedentes.(AgInt no AREsp n. 1.781.413/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/5/2021, DJe de 18/6/2021.)
Deve-se observar, todavia, se os aumentos foram promovidos em consonância com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, garantindo-se o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
No caso em tela, a Apelante fundamentou a sua irresignação na premissa de que os reajustes anuais de seu plano de saúde deveriam se limitar, exclusivamente, ao índice da FIPE SAÚDE, e que qualquer percentual superior a este configuraria uma prática abusiva, geradora de desequilíbrio contratual e enriquecimento ilícito da Apelada.
Ocorre que o contrato firmado entre as partes, conforme mencionado na sentença e nas contrarrazões de ID 96049817, contém cláusula específica sobre o reajuste anual (Cláusula 27ª), cuja redação é clara ao estabelecer uma metodologia de reajuste composta nos seguintes termos:
"O valor das mensalidades será reajustado com base na variação do índice FIPE SAÚDE do período, ou, na sua falta, na de outro índice que o substitua, levando-se em conta também, eventual variação nos custos do CASSI FAMÍLIA quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos, para que se restabeleça o equilíbrio econômico-financeiro". (Grifo nosso).
A utilização do advérbio "também" é inequívoca ao demonstrar que o índice FIPE SAÚDE não é o único fator de reajuste, mas sim um dos componentes de um cálculo mais complexo, que necessariamente inclui a variação dos custos internos do plano (sinistralidade, custos médico-hospitalares, despesas administrativas).
Essa previsão contratual é plenamente válida e alinhada à natureza dos planos coletivos de autogestão. Tais planos operam sob um regime de mutualismo, no qual a coletividade de beneficiários custeia as despesas assistenciais do próprio grupo. Desse modo, é fundamental que as mensalidades (receitas) sejam suficientes para cobrir os sinistros e custos operacionais (despesas), garantindo a solvência e a perenidade do plano.
Limitar o reajuste a um índice geral de preços, desconsiderando a "inflação médica" e a sinistralidade específica daquela carteira de beneficiários, levaria, invariavelmente, a um déficit atuarial e, no limite, ao colapso financeiro do plano, prejudicando toda a coletividade.
Desta forma, o ônus de comprovar a abusividade dos reajustes seria da Apelante, nos termos do artigo 373, I, do CPC. Não bastava a ela simplesmente comparar o reajuste aplicado com o índice FIPE SAÚDE e alegar que a diferença seria abusiva. Cabia-lhe demonstrar, por meio de prova técnica adequada, que o componente atuarial do reajuste foi calculado de forma arbitrária, fraudulenta ou completamente desvinculada da realidade dos custos do plano.
Contudo, a Apelante não se desincumbiu desse ônus, uma vez que as planilhas apresentadas nos ID’s 96049768 e 96049804 constituem cálculos unilaterais que partem da premissa de que apenas o índice FIPE SAÚDE seria aplicável ao contrato, sendo, portanto, insuficientes para demonstrar a abusividade alegada.
Por outro lado, a Apelada, embora não tivesse o ônus de provar fato constitutivo do direito da autora, trouxe aos autos, a título de prova emprestada (ID 96049795), um robusto laudo pericial contábil produzido em ação similar.
A utilização de prova emprestada é expressamente admitida pelo artigo 372 do Código de Processo Civil, que visa prestigiar os princípios da economia processual e da eficiência, desde que observado o contraditório. No caso, a Apelante teve oportunidade de se manifestar sobre o laudo em sua réplica (ID 96049799), o que satisfaz o requisito legal.
O referido laudo pericial corrobora a tese da Apelada, explicando tecnicamente a diferença entre os planos individuais e coletivos, a inaplicabilidade dos tetos da ANS para estes últimos, e a necessidade de reajustes baseados na sinistralidade para garantir o equilíbrio econômico-financeiro dos planos de autogestão. O perito concluiu, naquele caso análogo, que o reajuste aplicado pela CASSI não foi abusivo e estava em conformidade com as normas contratuais e regulatórias (ID 96049795).
Portanto, a sentença agiu com acerto ao concluir pela legalidade dos reajustes, uma vez que estavam contratualmente previstos e a Apelante falhou em produzir qualquer prova técnica que demonstrasse a existência de abusividade ou ilegalidade na apuração da variação dos custos atuariais.
Adicionalmente, como bem observado pelo Juízo a quo, nota-se que a petição inicial de ID 96049717 apresentou certa imprecisão ao fundamentar a abusividade alegando a ocorrência de aumento percentual total de mais de 200%, entre 2016 e 2023, uma vez que esse cálculo global, como apontado na sentença e demonstrado nas planilhas (ID 96049804), engloba não apenas os reajustes anuais (por sinistralidade), mas também os reajustes por mudança de faixa etária, que ocorreram quando a beneficiária completou 49 e 54 anos.
Os reajustes por faixa etária possuem regramento próprio e são, em tese, permitidos, desde que observados os critérios legais e contratuais. A Apelante, em suas razões de apelação e nos embargos de declaração, defendeu não ter questionado tais reajustes. Contudo, ao utilizar o percentual de aumento total como principal argumento para a abusividade dos reajustes anuais, criou uma correlação fática imprecisa, que foi corretamente afastada pelo magistrado a quo.
O referido fato reforça a conclusão de que a Apelante não logrou êxito em demonstrar, de forma clara e objetiva, a existência de qualquer ilegalidade específica nos reajustes anuais por variação de custos, que são o objeto central do seu recurso. Neste sentido, a sentença de ID 96049806 foi clara ao destacar que:
“Nota-se ainda que o requerente impugna em sua petição inicial de forma indistinta os reajustes aplicados ao contrato de que é titular desde a contratação, em setembro de 2016, até o ajuizamento da ação, em outubro de 2023, quando acumulou aumento total de 175,77%.
Ocorre que o aumento não se refere apenas à atualização anual do plano, mas também aos acréscimos contratualmente previstos pela sua mudança de faixa etária.
A possibilidade de reajustes do plano de saúde por mudança de faixa etária é presente na legislação e acolhida pela jurisprudência, sendo especificamente tratada pelo tema repetitivo 952 do STJ.
De fato, dentro do período em que teria ocorrido a majoração excessiva atingiu patamares etários mais custosos, 49 e 54 anos, o que implica majorações por faixa etária e não por mera atualização.
Assim, e ante à falta de qualquer impugnação às cláusulas contratuais relativas ao reajuste etário aplicado ao caso, apenas por tal omissão, já é possível afastar a pretensão autoral quanto à aplicação do índice FIPE-SAÙDE como único fator de correção do prêmio mensal no período.
Para além disto, no entanto, mesmo em relação ao critério de reajuste anual, não existe previsão legal ou contratual que embase a visão do autor de que seria devido com exclusividade a aplicação do referido índice.
(…) Observa-se que o reajuste contratual não se limita ao índice FIPE SAÚDE, contemplando também a variação dos custos atuariais para manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano. Tal previsão é plenamente válida, especialmente considerando a natureza mutualista e sem fins lucrativos da ré”. (Excerto extraído da sentença de ID 96049806 – destacamos).
Não há, portanto, qualquer fundamento que justifique a reforma da sentença.
Observa-se, no caso em análise, que a cláusula contratual questionada foi redigida de maneira clara e objetiva, não havendo que se falar em violação ao dever de informação. Corroborando a linha de intelecção adotada, a jurisprudência do STJ e dos Tribunais Estaduais:
1. É lícita a cláusula em contratos de plano de saúde coletivo que estabelece reajuste em razão da variação de custos ou do aumento de sinistralidade, devendo o magistrado, diante do caso concreto, verificar eventual abusividade do reajuste efetivamente aplicado.(AgInt no AREsp n. 1.961.777/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023)
AGRAVO INTERNÇO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE INFORMAÇÃO. CUMPRIMENTO. VERIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO- PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N.os 5 E 7 DO STJ. REAJUSTE. ABUSIVIDADE. NÃO CONFIGURAÇÃO. AUMENTO POR SINISTRALIDADE. NÃO LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES DA ANS. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N.º 83 DO STJ. RAZÕES DE DECIDIR. NÃO IMPUGNAÇÃO. SÚMULA N.º 283 DO STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. NÃO PROVIMENTO.(AgInt no AREsp n. 2.006.418/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 17/11/2022)
RECURSOS ESPECIAIS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTROVÉRSIA ACERCA DA VALIDADE DE PONTUAL REAJUSTE REALIZADO EM 2015. RECONHECIMENTO PELA CORTE A QUO DO RESPALDO ATUARIAL DO REAJUSTE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO FORMULADO NA AÇÃO COLETIVA. IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO AO PAGAMENTO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. INCIDÊNCIA DO ART. 18 DA LEI 7.347/85 MESMO SOB A VIGÊNCIA DO CPC DE 2015. I - RECURSO ESPECIAL DA GEAP. 2.1. Plano de saúde operado na modalidade autogestão. Patente inaplicabilidade do CDC. Atração do enunciado 608/STJ.
2.3. Inaplicabilidade dos limites de reajustes estabelecidos pela ANS aos reajustes dos planos coletivos, encontrando-se submetidos à autoridade da ANS os reajustes concedidos em planos individuais.(REsp n. 1.870.471/DF, relator Min.Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 21/6/2022, DJe de 23/6/2022)
5. No plano de saúde coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, prescindindo, entretanto, de sua prévia autorização.(AgInt no REsp n. 2.024.489/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022)
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Alegação de abusividade dos índices de reajuste por sinistralidade aplicados desde 1997 e nulidade da cláusula que o prevê. Não cabimento. Previsão contratual válida. Reajustes que visam à manutenção do equilíbrio do contrato. Requerida que juntou estudos técnicos que fundamentam os reajustes aplicados. Cláusula 20ª do contrato que prevê não apenas a aplicação do índice FIPE-Saúde, mas também a possibilidade de reajuste levando-se em contra eventual variação nos custos do plano, o que não é abusivo. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação. (TJ-SP - AC: 10382349120198260576 SP 1038234-91.2019.8.26.0576, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 31/07/2020, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2020)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. VARIAÇÃO DE ACORDO COM A TABELA FIPE SAÚDE. CONSIDERAÇÃO DE ASPECTOS ATUARIAIS E/OU ADMINISTRATIVOS PARA A FIXAÇÃO DO AUMENTO. POSSIBILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. 1. O contrato traz previsão de reajuste com base na variação do índice FIPE SAÚDE do período, e esclarece, também, que tal índice poderá ser aplicado somado a variação nos custos do plano quantos aos aspectos atuariais e/ou administrativos. 2. O fato de a operadora não ter se limitado à aplicação do índice da FIPE-SAÚDE, por si só, não enseja ilegalidade se há previsão contratual neste sentido, mormente se tratando de reajuste que não apresenta flagrante excesso. 3. Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - AC: 00721438620198172001, Relator: ANTENOR CARDOSO SOARES JUNIOR, Data de Julgamento: 17/05/2021, Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau)
Considerando que o deslinde do feito está em consonância com a jurisprudência do STJ e dos Tribunais Estaduais, mantém-se a sentença em sua integralidade.
III – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO.
Sala das Sessões, de de 2026.
RELATORA
DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO
PRESIDENTE
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA