PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET SCAN. AUTOR PORTADOR DE LINFOMA NÃO HODGKIN. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO.  DESACORDO COM A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. INDICAÇÃO DE MÉDICO ASSISTENTE PARA AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA. PRENCHIDA DIRETRIZ. DUT 60. PARA AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA. RECUSA INJUSTIFICADA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. DANO MORAL CARACTERIZADO. ABALO PSICOLÓGICO. VALOR FIXADO. PRIMEIRO GRAU. R$15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos n. 8014564-44.2024.8.05.0080, tendo como apelante e apelado, as partes acima nominadas. 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, pelas razões adiante expostas.

Data do sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Integro ao presente, o relatório da sentença, ID 91204834, que julgou procedentes os pedidos contidos na vestibular, confirmando a tutela de urgência concedida e  condenando a apelante no pagamento de R$ 15.000,00( quinze mil reais), a título de danos morais, impondo à recorrente, ainda, o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. 

Não se conformando com o julgado, apelou a acionada, ID 91204836, sustentando, em síntese, que o recorrido não atende às diretrizes estabelecidas pela ANS, no DUT 60, para a realização do Pet Scan, sendo obrigatória a disponibilização para pacientes portadores de Linfoma Não Hodgkin, no estadiamento primário, avaliação de resposta terapêutica ou no monitoramento da recidiva da doença. Discorre sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a luz do entendimento firmado nos EREsps ns. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Defende que não praticou qualquer ato ilícito, que enseje o dever de indenizar, especialmente em tão elevado valor. Pugna pelo provimento do apelo e consequente, improcedência dos pedidos autorais.

Contrarrazões, ID 91204840, rechaçando as argumentações recursais.

É o relatório.

Inclua-se em pauta

Data registrada no sistema.

Emílio Salomão Resedá

        Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conforme entendimento já sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, no enunciado de nº 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às demandas que discutem contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos. 

Faz-se mister, também, consignar que o direito à assistência à saúde deve ser visto em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, vetor axiológico que guia todo ordenamento jurídico e serve como fundamento da República Federativa do Brasil, constituindo-se em um mínimo a ser respeitado, tanto nas relações havidas entre o Poder Público e o particular, assim como entre os particulares.

Relativamente às cláusulas restritivas de direitos, inseridas em contrato de adesão, a exemplo do que aqui é analisado, dispõe o § 4º, do artigo 54, da Lei Consumerista que as “... cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”. Além disto, as cláusulas que limitam ou restringem procedimentos médicos, por contrariarem a boa-fé, criando uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, mormente quando confrontam inequívoca prescrição do profissional de saúde, são abusivas.

O relatório médico de ID 91204238, indica que o paciente é portador de Linfoma Não Hodgkin, de alto grau, necessitando realizar PET CT para avaliar a resposta terapêutica ao tratamento.

Assim, verifica-se que o apelado preenche a diretriz de utilização, DUT 60, visto que necessita realizar o exame para avaliar a resposta terapêutica, após ciclos de quimioterapia, conforme expressamente consignado no relatório médico, ID 91204238.   

Ademais, as diretrizes de utilização (DUT), da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, têm somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados na Lei n. 9.656/98 e na Legislação Consumerista.

A recomendação para a realização do exame é de ordem médica e são os profissionais que assistem o paciente que detém o conhecimento sobre as suas necessidades. É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo às operadoras negarem a cobertura, sob pena de submeter a risco a saúde do paciente.

Perfilhando esta diretiva, aresto do Egrégio STJ: 

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO . LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886 .929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

(...)

 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido.(STJ - REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024)- Destacou-se.  

Outrossim, a  jurisprudência do Egrégio STJ firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de exames, procedimentos ou medicamentos utilizados em tratamento contra o câncer, como no caso dos autos, bem como a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, nessas hipóteses, é desinfluente à análise da obrigatoriedade de custeio.

A propósito: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes . 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6 . Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024) 

Logo, existindo comprovada indicação por profissional de saúde e previsão no rol da ANS, não se justifica a restrição imposta à realização do exame, preservando, assim, o próprio objeto do contrato.

Por outro turno, a situação vivenciada pelo apelado configura dano moral indenizável, eis que a injusta recusa pelo plano de saúde, em autorizar o exame solicitado, certamente ultrapassa a esfera do mero aborrecimento, pois tal fato agrava o estado de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, que já se encontra em condição de abalo psicológico e com a saúde debilitada no momento em que pede a autorização da operadora de plano de saúde.

Na espécie, há que se considerar, ainda, a gravidade da doença do recorrido, potencialmente mortal, necessitando realizar o PET SCAN oncológico para avaliar a resposta terapêutica ao tratamento, não se tratando, pois, de um mero exame rotineiro. Noutras palavras, a conduta da operadora de plano de saúde ocasionou maior sofrimento psicológico ao beneficiário, já bastante combalido pela doença, o que não pode ser olvidado, nem tampouco relativizado.

Assim, verificado o requisito essencial para a constatação do dano moral, a ofensa à personalidade, a dor, o constrangimento ou o sofrimento, que, de alguma forma, interfira no comportamento psicológico da vítima, impõe indenização, mormente porque a responsabilidade da apelante pelo dano causado ao apelado, independe de culpa, segundo a exegese do art. 14, do CDC.

Com efeito, uma vez constatada a conduta lesiva e definida objetivamente pelo julgador, pela experiência comum, a repercussão negativa na esfera do ofendido, surge a obrigação de reparar o dano moral, sendo prescindível a demonstração do prejuízo concreto.

Configurados os danos morais e a responsabilidade da apelante, passa-se à análise do valor da indenização devida.

Cediço inexistirem parâmetros estabelecidos por lei para a quantificação do dano moral, situação que levou a doutrina e jurisprudência a se manifestarem no sentido de que a indenização deve ser fixada em valor suficiente a compensar o ofendido pelo prejuízo experimentado, sem gerar enriquecimento indevido, desestimulando, por outro lado, a reiteração da conduta pelo ofensor, o que exige do magistrado a observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

À falta de critérios objetivos, deve o juiz, ao fixar o valor da indenização, agir com prudência, atendendo às peculiaridades do caso sob julgamento e à repercussão econômica da condenação, de modo que não crie uma fonte de enriquecimento, nem menospreze os prejuízos sofridos pela vítima do ilícito.

A importância fixada pelo Juiz primevo, R$ 15.000,00, reputa-se suficiente para reparar a vítima, sem configurar seu enriquecimento ilícito, e punir a ofensora, a fim de que não cometa tal ilícito novamente, encontrando-se, ainda, em consonância com os valores fixados por esta Corte em casos deste jaez.

Por todo o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, majorando-se em 03%( três por cento)  a verba advocatícia.

Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, as partes ficam cientes de que a oposição de embargos de declaração, com o fito de rediscutir matéria já apreciada neste voto, poderá culminar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC.

Data registrada no sistema.

Emílio Salomão Resedá

         Relator