PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO AUTORIZADO POR TUTELA PROVISÓRIA POSTERIORMENTE REVOGADA. PEDIDO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL FORMULADO PELA OPERADORA. PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE CREDENCIADA. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE MÁ-FÉ OU ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. LIMITAÇÃO DO RESSARCIMENTO AO VALOR EXCEDENTE. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

    1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde (CASSI) contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento manejado contra decisão que, nos autos de ação de cobrança, limitou o ressarcimento ao valor excedente ao custo habitual da rede credenciada. A demanda originou-se após a realização de procedimento médico autorizado por tutela de urgência posteriormente revogada, em razão da extinção do processo sem julgamento de mérito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

    2. A questão em discussão consiste em definir se a beneficiária de plano de saúde que realizou procedimento médico com base em tutela provisória posteriormente revogada sem resolução de mérito deve ressarcir integralmente os valores despendidos pela operadora ou apenas a diferença entre o valor pago e o custo que seria praticado dentro da rede credenciada e com cobertura contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

    3. O art. 300, §3º, do CPC admite a revogação da tutela de urgência, mas não impõe, automaticamente, o dever de restituição dos valores pagos por sua execução, exigindo análise da conduta das partes.

    4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a revogação da tutela provisória não enseja restituição integral se demonstrada a boa-fé da parte beneficiária e inexistente abuso de direito (REsp 1.725.736/CE).

    5. No caso concreto, o procedimento foi realizado dentro da rede credenciada e com cobertura contratual, inexistindo fundamento para o reembolso integral, pois não houve má-fé ou enriquecimento sem causa.

    6. A pretensão de ressarcimento integral revela-se desproporcional, violando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação ao enriquecimento sem causa, previsto no art. 884 do Código Civil.

    7. Ainda que se trate de operadora de autogestão, à qual não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), persistem os deveres de lealdade, cooperação e equilíbrio nas relações contratuais de saúde.

IV. DISPOSITIVO 

    8. Agravo interno desprovido

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300, §3º; CC, art. 884.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.725.736/CE, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 27/04/2021, DJe 21/05/2021; STJ, Súmula 608. 

        Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO , nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento ao Agravo Interno por maioria. Diverge Des. Ângelo Vita.

Salvador, 10 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

            Trata-se de agravo interno interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central em face de decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento.

A agravante argumenta que a negativa de cobertura não configura prática abusiva, uma vez que a divergência técnica entre o profissional assistente e o médico da operadora deveria ter sido resolvida mediante a instituição de junta médica, conforme previsto no art. 4º, inciso V, da Resolução CONSU nº 8/1998, e no art. 6º, §4º, da Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cujo parecer possui caráter vinculante para fins de cobertura assistencial.

Afirma, ainda, que os materiais indicados pelo médico assistente do agravado possuem elevado custo, totalizando aproximadamente R$ 464.350,00, e que são, segundo parecer técnico, dispensáveis. Aduz que a decisão monocrática desconsiderou os aspectos técnicos do caso, contrariando o princípio da razoabilidade e o equilíbrio contratual previsto na legislação consumerista e nas normas da ANS.

Diante disso, requer o conhecimento e provimento do agravo interno, para que o relator exerça juízo de retratação e suspenda os efeitos da tutela concedida, e, caso não haja retratação, que o recurso seja levado a julgamento pela Colenda Quarta Câmara Cível, a fim de que seja reformada a decisão monocrática e concedido o efeito suspensivo pleiteado.

 Este é o relatório que encaminho à Secretaria da Quarta Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput e 934, caput, ambos do CPC.

Salvador, 7 de outubro de 2025.

DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora

07

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Após detida análise dos autos, extrai-se que as razões que embasaram a decisão monocrática objurgada são suficientes por seus próprios fundamentos, eis que devidamente cotejadas com legislação vidente e consenso jurisprudencial acerca da matéria. Assim, faz-se necessário ratificar o quanto ali fundamentado, trazendo o seu teor do crivo deste Órgão colegiado, nos seguintes termos.

Ab initio, cumpre esclarecer, às razões deste agravo, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor,  à luz de entendimento sumulado pelo STJ, em seu Verbete de n. 608.

Com efeito, os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao usuário (art.47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), especialmente na hipótese de Contrato de Plano de Assistência à saúde, enfatize-se, típico contrato de adesão, no qual o hipossuficiente adere, sem ter liberdade de negociar os termos preestabelecidos pelo fornecedor do serviço.

Destarte, à luz dos princípios e do CDC, não vislumbro, num juízo de cognição sumária, a probabilidade do direito da Agravante, sob suposta prevalência do pacta sunt servanda - e, com isso, da restrição de cobertura securitária a insumos solicitados por especialista -, por se revelar aparentemente abusiva a cláusula contratual que, em doença assegurada, exclui o tratamento cirúrgico e materiais indispensáveis à preservação da saúde, sendo, ademais, tal negação violadora da boa-fé objetiva do contrato.

 Com efeito, ao menos neste estágio processual, há forte carga indiciária de ilegal negativa de tratamento de saúde, indispensável ao bem-estar e vida da paciente, nos moldes do relatório médico de ID n.º 475123021 – autos de origem, que atesta o quadro clínico de Quadro álgico severo na coluna (dor 10/10) refratário ao tratamento conservador, com dor crônica axial 10/10, dor neuropática (escala de LANSS 21/24), claudicação neurogênica, inflamação com sacroíleite bilateral e degeneração avançada em bacia e quadril peritendinite que aparentam causar limitações dos movimentos habituais,  risco de agravamento do quadro neurológico, incapacidade laboral e comprometimento significativo na qualidade de vida do agravado.

Ao que se denota sob um viés perfunctório, o estado de saúde da paciente aparenta ser grave e não eletivo (por limitar função básica de movimentação da coluna e acarretar em comprometimento neurológico), de modo que a recusa de serem liberados o procedimento e os materiais requisitados (por suposta ausência de cobertura), a priori, implicaria em possível inexecução do objeto contratual de ser prestada assistência médica e hospitalar.

Bem por isso, em que pesem as argumentações expendidas pela Operadora, infiro prudente, ao menos neste estágio processual,  a manutenção da decisão liminar primeva,    porquanto evidenciada a relevância da argumentação do enfermo e o perigo da demora, aptos à antecipação da tutela vindicada, à luz dos art.1º, III, 5º da Constituição Federal.

Dessarte, ao que se denota sob um viés perfunctório, o estado de saúde da paciente aparenta ser grave, de modo que a recusa de serem liberados o procedimento e os insumos prescritos, a priori, implicaria em possível inexecução do objeto contratual de ser prestada assistência médica e hospitalar.

Ademais,  desconfigurada qualquer razão para reverter, em sede de agravo interno, a conclusão decisória Primeva, em relação à ordem de fornecimento do tratamento cirúrgico e dos materiais prescritos pelo médico, dada a gravidade do quadro clínico da agravada, conforme exames.

À primeira vista, aparenta ser abusiva a recusa da cobertura dos materiais e procedimentos, pois, em sendo seu uso autorizado no Brasil, competiria, exclusivamente, ao profissional que acompanha o paciente, a prescrição do melhor tratamento, diante da incontroversa inclusão no rol da ANS. Neste sentido, a mais recente jurisprudência do STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. (...) HARMONIA DA DECISÃO RECORRIDA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568 DO STJ. (...) 

4. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 

(STJ, AgInt no AREsp 1573008/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 12/02/2020) 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECUSA ABUSIVA. (...) 

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 

(STJ, AgInt no AREsp 1490311/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 03/10/2019) 

Inclusive, a Corte Cidadã entende que “é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato", vide AgInt no REsp nº1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019.

Compreende o STJ, ainda, que “quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual", a teor do STJ, Resp 1639018/SC, 2016/0305867-3, Relator Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 02/03/2018.

Dessa forma, considera-se, ao menos por ora, injusta a recusa do agravante em autorizar o procedimento prescrito por profissional médico e necessário para a preservação da saúde da paciente, pois o que se discute, no presente caso, é a saúde, vida e a dignidade da pessoa-humana, direitos fundamentais que não admitem mitigação, principalmente diante do quadro clínico do consumidor. No confronto de valores, cabe ao Julgador fazer a ponderação e tutelar o bem maior da vida, que, no estágio atual em que o caso em tela se encontra, é a saúde, a dignidade e o bem-estar do paciente.

Logo, sob um viés prelibatório, não vislumbro a relevância das alegações recursais, pois, tratando-se de medida corretiva à moléstia, mostra-se injustificada a recusa de cobertura contratual dos insumos indispensáveis à realização da cirurgia, diante do direito da agravada em receber plena assistência médica e hospitalar.

Outrossim, num juízo de cognição sumária, entendo que a ameaça factual de dano restou demonstrada de forma inversa, em prol do consumidor, na medida em que a probabilidade do direito autoral reside nos relatórios médicos da ação cognitiva evidenciam a urgência do tratamento prescrito.

Assim, ao revés do quanto aduzido pelo réu, o efetivo perigo de ineficácia do provimento final milita tão somente em favor do recorrido, haja vista que depende do procedimento recomendado pelo médico, por se encontrar na iminência de sofrer dano grave e irreparável à sua saúde, o que compromete, extreme de dúvidas, a qualidade do seu bem-estar. Configurado, pois, o periculum in mora inverso, em prol do enfermo.

Lado outro, o provimento liminar não acarreta irreversibilidade em relação ao recorrente que, na hipótese de improcedência da demanda, terá resguardada a possibilidade de promoção das ações cabíveis no intento de ser ressarcida pelas despesas realizadas, ao passo que, ao agravado, mostra-se notória a inexistência de outra solução remediável, sendo descabida a exigência de caução, porquanto abusiva a recusa pela Agravante, de fornecer material registrado na ANVISA, para tratamento de doença arrolada na lista de cobertura obrigatória da ANS.

Por estas razões, infiro prudente a manutenção da tutela antecipada concedida ao recorrido, tal como lançada, notadamente quando prevalentes, neste estágio prelibatório, os preceitos constitucionais insertos nos artigos 1º, III e 5º da Constituição Federal e art. 51, IV e § 1º, II do CDC, bem assim por restarem satisfeitos os requisitos exigidos pelo art. 300 do CPC.

Não se constata, pois, qualquer equívoco ou ilegalidade na decisão impugnada que justifique sua reforma, razão pela qual impõe-se a sua manutenção integral, por seus próprios fundamentos, os quais ora se ratificam e integram.

Confluente às razões expostas, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, para manter inalterada a decisão agravada.

Salvador, data registrada no sistema.

DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora