PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LENVATINIBE (LENVIMA). PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA DE TIREOIDE. URGÊNCIA E GRAVIDADE CLÍNICA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Maria Inez Ramos Pereira, beneficiária de plano de saúde, objetivando o fornecimento do medicamento Lenvatinibe (Lenvima), prescrito para tratamento de carcinoma folicular de tireoide metastático refratário ao iodo. A sentença confirmou a tutela de urgência, determinou o fornecimento do fármaco e condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a possibilidade de fornecimento obrigatório de medicamento não previsto no rol da ANS; (ii) apurar a ocorrência de dano moral decorrente da negativa de cobertura; (iii) avaliar a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de fornecimento de medicamento necessário ao tratamento oncológico, com registro na ANVISA e prescrição médica, mostra-se abusiva, mesmo quando ausente do rol da ANS, por se tratar de referência mínima de cobertura e não de lista taxativa, conforme entendimento consolidado no Tema 1.082 do STJ.

O medicamento Lenvatinibe (Lenvima), indicado no tratamento de câncer de tireoide metastático, é comprovadamente eficaz e possui respaldo em estudos clínicos e registro sanitário, configurando-se como medida essencial à preservação da vida e à eficácia do tratamento.

A recusa imotivada de cobertura em contexto de urgência e gravidade clínica representa violação à boa-fé objetiva e à dignidade da pessoa humana, ensejando reparação por danos morais.

O valor arbitrado em R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a natureza do dano e o caráter pedagógico da condenação.

A majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação encontra amparo no art. 85, §11, do CPC, tendo em vista a atuação da parte recorrida em grau recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico, ainda que ausente do rol da ANS, quando necessário ao tratamento de enfermidade grave.

A recusa indevida de tratamento essencial em casos de urgência e gravidade clínica configura dano moral indenizável.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência mínima de cobertura obrigatória.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de indenização por danos morais mostra-se adequado diante das circunstâncias do caso.

A majoração dos honorários recursais é cabível em razão do não provimento do recurso, conforme previsto no art. 85, §11, do CPC.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, VI, e 14; CPC, art. 85, §11; Lei 9.656/1998, art. 12, VI.

 Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2030294/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.11.2022, DJe 24.11.2022; STJ, AgInt no REsp 2049569/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 29.04.2024, DJe 02.05.2024; STJ, AgInt no AREsp 2437590/PE, Rel. Min. Humberto Martins, j. 23.09.2024, DJe 01.10.2024; TJ-BA, Apelação 8097169-27.2023.8.05.0001, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, j. 17.06.2024, DJe 25.07.2024; TJ-BA, Apelação 8005210-63.2022.8.05.0274, Rel. Des. Lícia Pinto Fragoso Modesto, j. 29.04.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8029757-70.2022.8.05.0080, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada MARIA INEZ RAMOS PEREIRA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face da sentença proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por MARIA INEZ RAMOS PEREIRA, que julgou procedente o pedido inicial, para:

a) confirmar a tutela antecipada anteriormente concedida, determinando que a ré forneça à autora o medicamento Lenvatinibe (LENVIMA), na dosagem de 24mg, via oral e de uso contínuo, conforme prescrição médica;

b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária pelo INPC desde a sentença (nos termos da Súmula 362 do STJ) e juros moratórios de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil);

c) condenar a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

A parte autora, ora recorrida, narra ser beneficiária de plano de saúde administrado pela apelante desde 1996, com vínculo contratual adimplente. Em razão de diagnóstico de neoplasia maligna da tireoide (CID-10 C73) com metástases e refratariedade ao iodo, foi prescrito tratamento com Lenvatinibe (LENVIMA), cuja cobertura foi negada administrativamente pela operadora. Diante disso, ajuizou a presente demanda com pedido de tutela de urgência, que foi deferido.

A apelante, em suas razões recursais (Id 83300889), sustenta, preliminarmente, a ausência de cobertura contratual com base no rol da ANS e na Diretriz de Utilização nº 64, defendendo que o tratamento requerido não possui previsão obrigatória de custeio. 

Alega, ainda, que não houve prática de ato ilícito e que a recusa se deu com respaldo contratual e normativo, de modo que não há que se falar em danos morais. Subsidiariamente, requer a redução do valor indenizatório.

A apelada apresentou contrarrazões, aduzindo, em preliminar, a intempestividade da apelação, sob o argumento de que o recurso foi protocolado fora do prazo legal, bem como a ausência de dialeticidade recursal, diante da reprodução literal dos argumentos da contestação. No mérito, pugna pela manutenção da sentença, destacando o quadro clínico grave e a essencialidade do tratamento.

É o relatório. 

Inclua-se em pauta.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço da apelação.

Preliminarmente, não merece acolhida a arguição de intempestividade, uma vez que os autos não demonstram, de forma inequívoca e segura, a data efetiva da intimação da parte apelante, circunstância que impede o reconhecimento da extemporaneidade, ante o princípio da segurança jurídica.

De igual modo, afasto a alegação de ausência de dialeticidade recursal, visto que, ainda que com parca técnica e reprodução argumentativa, o recurso delimita a insurgência contra os fundamentos da sentença, sobretudo quanto à interpretação do rol da ANS e à configuração dos danos morais.

No mérito, nego provimento ao recurso.

A controvérsia centra-se na recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento Lenvatinibe (LENVIMA), prescrito para paciente portadora de carcinoma folicular de tireoide metastático refratário ao iodo, sob o argumento de ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da ANS (DUT nº 64), cuja cobertura obrigatória se restringiria ao carcinoma hepatocelular.

Conforme já decidido por esta Corte e sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de medicamento essencial ao tratamento de enfermidade grave, devidamente prescrito por profissional habilitado, sob o fundamento de ausência de previsão em rol da ANS, principalmente se o medicamento possuir registro na ANVISA, como é o caso dos autos.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA . DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico . 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" ( AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1 .677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1 .536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes . 4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 5 . Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030294 MS 2021/0373400-7, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/11/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO . ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N . 83/STJ. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes 2 . "O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. [ ...] após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1º/12/2020) .Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 2049569 SP 2023/0023288-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 29/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024)

O rol da ANS é referência mínima de cobertura obrigatória, não podendo ser interpretado de forma taxativa, conforme fixado no julgamento do Tema 1.082/STJ, cujo entendimento preconiza:

Tese: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” 

No caso concreto, há documentação médica robusta indicando o uso de Lenvatinibe como tratamento adequado, com respaldo em estudos clínicos (SELECT) e registro regular junto à ANVISA. A negativa da apelante, baseada em critério meramente administrativo, representa afronta à boa-fé contratual e aos direitos fundamentais da beneficiária.

Quanto ao dano moral, restou adequadamente configurado, porquanto a recusa indevida acarretou angústia e sofrimento agravados pela gravidade do estado clínico da autora — paciente idosa, acometida por câncer avançado, com prognóstico reservado. A jurisprudência do STJ é pacífica em reconhecer o cabimento de indenização por danos morais nos casos de recusa indevida de cobertura médica em contextos de urgência ou gravidade clínica:

CIVIL E PPROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. OBRIGATORIEDADE. SÚMULA N. 83/STJ . FUNDAMENTO INATACADO. SÚMULA N. 283/STF. DANOS MORAIS . REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ . 1. A subsistência de fundamento inatacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impede a admissão da pretensão recursal, nos termos da Súmula n. 283 do STF. 2 . As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos antineoplásicos, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão.4 . No caso, o valor estabelecido a título de danos morais em R$ 6.000,00 (seis mil reais) não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula n. 7/STJ . Agravo interno improvido

(STJ - AgInt no AREsp: 2437590 PE 2023/0292034-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 23/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2024)

Idêntico é o entendimento adotado por esta Corte. Vejamos: 

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE . PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE COMO INDISPENSÁVEL AO ESTABELECIMENTO DO TRATAMENTO ADEQUADO. ABUSIVIDADE . DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA . A recusa indevida do plano de saúde consistente na recusa de autorização para a realização de exame essencial à definição do melhor tratamento médico também configura conduta ilícita causadora de dano extrapatrimonial. Nesta senda, a vista atenta do caderno processual revela a presença de todos os pressupostos da responsabilidade civil de consumo O defeito no serviço é evidente. Não se está diante de um ordinário descumprimento contratual, mas sim da frustração da expetativa da consumidora que contratou o plano de saúde para obter a melhor assistência médico-hospitalar possível e se viu desassistida em momento de extrema gravidade, quando foi atingida por moléstia agressiva. Inegável que a recusa do plano de saúde em autorizar a realização de exame indispensável para definir a terapia adequada no âmbito do tratamento oncológico . Ademais, deve-se considerar que a situação de vulnerabilidade pelos efeitos da doença enfrentada pela beneficiária do plano de saúde termina por ser potencializada pela negativa da operadora em disponibilizar os instrumentos necessários ao tratamento. Nestas circunstâncias, ainda à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e levando-se em consideração as características do caso concreto, tem-se por adequada e justa a majoração do valor da indenização para o importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 

(TJ-BA - Apelação: 80971692720238050001, Relator.: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR, Data de Julgamento: 17/06/2024, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2024)

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PACIENTE, MENOR DE IDADE, DEVIDAMENTE REPRESENTADA POR Sua genitora . DIAGNOSTICADA COM DÉFICIT DE CRESCIMENTO PORTADORA DE BAIXA ESTATURA SECUNDÁRIA. PLEITO PELO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NORDITROPIN (SOMATROPINA). DETERMINAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA . PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DO INESTIMÁVEL VALOR DA SAÚDE, DA VIDA E DA DIGNIDADE HUMANA. INTELIGÊNCIA DA LEI 14 .454/22, QUE ESTABELECE CRITÉRIOS PARA PERMITIR A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE NÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. PELO CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. A controvérsia cinge-se à obrigação da Apelante em custear o tratamento solicitado pela Autora – qual seja, GH humano recombinante (somatropina) . 2. A APELADA É beneficiária do plano de saúde Réu, e que foi diagnosticada com déficit de crescimento quando foi constatada como portadora de baixa estatura secundária com uma velocidade de crescimento menor que 05cm/ano, sendo prescrito à mesma o tratamento com o GH humano recombinante (somatropina). 3. Do exame dos autos, infere-se a existência relatório médico subscrito pelo médico endocrinologista pediatra especialista que assiste a autora, atestando a imprescindibilidade do tratamento com o medicamento prescrito, para o controle da doença . 4. aplica-se ao presente caso o Código de Defesa do Consumidor - Lei 8.078/90 – por versar sobre relação jurídica de consumo entre as partes, conforme entendimento consolidado no enunciado da súmula 608 do STJ. 5 .Desse modo, ao contrário do quanto alegado pelo apelante em suas razões recursais, nada afasta a obrigação de fornecer o tratamento prescrito à segurada, especialmente em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. 6. A reforma dos efeitos do decisum, ora atacado, no que fora deferido à apelada, implicaria em inevitável violação ao Direito à Saúde dela, na medida em que restou comprovado o seu delicado estado de saúde, assim como a necessidade do tratamento requerido. 7 . cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e dos direitos sociais à vida e à saúde (art. 6º da CF/1988). RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 

(TJ-BA - Apelação: 80052106320228050274, Relator.: LÍCIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/04/2024)

Por fim, o quantum indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional, considerando os parâmetros jurisprudenciais e a finalidade compensatória e pedagógica da indenização.

Ante o exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau.

Voto, ainda, pela majoração dos honorários recursais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com fundamento no art. 85, §11 do CPC.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora