PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8051728-86.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED |
| Advogado(s): MARTA MARTINS FADEL LOBAO |
| APELADO: AURELINA AGDA DOS REIS LIMA |
| Advogado(s): |
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença de parcial procedência que, confirmando a tutela de urgência deferida, condenou a operadora de Plano de saúde, ora apelante, ao custeio da cirurgia de artroplastia total do joelho direito da apelada, bem como ao pagamento de R$10.000,00, a título de reparação moral.
A recorrente defende a licitude de sua atuação e pleiteia a reforma da sentença, com o afastamento da condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, com a redução do valor arbitrado.
Na origem, a beneficiária, pessoa idosa, portadora de gonoartrose severa, pretendeu a cobertura contratual para realização de cirurgia de artroplastia total do joelho direito e dos respectivos materiais necessários, pautando-se em prescrição/requisição de seu médico assistente diante de quadro clínico de dor incapacitante e progressiva limitação para a realização de suas atividades diárias (ID 84683095, pág.6).
A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e os beneficiários é de consumo, sendo, portanto, regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ:
STJ, Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
Sustenta a apelante, em síntese, que o procedimento solicitado não se revestia de urgência, por se tratar de cirurgia eletiva, o que justificaria o prazo de até 21 (vinte e um) dias úteis para análise. Alega, ainda, a ocorrência de divergência técnico-assistencial entre os profissionais envolvidos, fato que ensejou a instauração de junta médica, a qual, ao final, autorizou o procedimento.
Não merece prosperar, contudo, a tese recursal.
A operadora de saúde, ora apelante, indeferiu, inicialmente, a cobertura do procedimento, sob o fundamento de “ausência de informação técnica suficiente” (ID 84683095, pág. 3). No entanto, mesmo após a posterior apresentação, pela recorrida, da documentação exigida, a recusa perdurou por meses e foi mantida inclusive em descumprimento à decisão liminar que havia determinado a autorização da cirurgia.
A autorização definitiva somente se deu após meses de espera, impondo à apelada dupla aflição: a de ter de suportar a evolução de suas limitações, sob dor aguda, e a de conviver com a incerteza quanto à realização do tratamento prescrito.
Ademais, a apelante não demonstrou concretamente a instauração regular de junta médica, nem apresentou parecer técnico que justificasse a recusa inicial, violando o dever de informação até mesmo em juízo.
A mera invocação genérica de divergência técnico-assistencial não é suficiente para afastar a responsabilidade da operadora, sobretudo diante da apresentação de exames e relatórios médicos idôneos por parte da consumidora.
Com efeito, eventual parecer técnico oriundo de junta médica não possui força vinculante capaz de se sobrepor à prescrição clínica do médico assistente, principalmente quando este acompanha diretamente o paciente e detém conhecimento aprofundado sobre seu quadro evolutivo.
Nesse sentido, havendo cobertura contratual para a doença, não pode o plano de saúde limitar o tipo de tratamento indicado pelo profissional responsável, revelando-se abusiva a negativa de cobertura fundada em critérios administrativos ou em pareceres técnicos que não considerem a realidade clínica do paciente.
A negativa de cobertura, ainda que dissimulada de justificativa técnica, revela-se indevida e abusiva, ensejando, por consequência, o dever de reparação por danos morais, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.
Noutro giro, a alegação de que se tratava de procedimento eletivo não se sustenta diante do conjunto probatório dos autos, que revela, com clareza, o agravamento do quadro clínico da autora, a dor intensa e a limitação funcional por ela sofrida, circunstâncias que, por si sós, afastam qualquer pretensão de que se relativize a urgência do tratamento.
Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, a cobertura em questão se revelava obrigatória, como se depreende da leitura do dispositivo:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
(...)
Ao contrário do que foi defendido e não demonstrado pela recorrente, a urgência restou configurada, pois se trata de procedimento cirúrgico necessário à garantia de mobilidade e autonomia de pessoa idosa — à época com 83 anos —, conforme apontou o relatório médico: “quadro álgico com piora significativa nos ultimos dias. dor incapacitante (sem melhoras) que dificulta na realização de suas atividades diárias.” (ID 84683095, pág.6).
É o que se depreende do exame dos autos com os conceitos de emergência e urgência postos pelo Conselho Federal de Medicina, colhidos do sítio eletrônico do CNJ
“O que determina as diferenças são a condição do paciente (com ou sem risco iminente de morte) e do que ele necessita de imediato (atendimento ou tratamento): A “urgência” é definida como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e a “emergência”, como a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.” (grifos aditados)
Desse modo, comprovada a necessidade de atendimento de urgência à paciente, o plano de saúde não pode retardar o fornecimento da autorização ou do custeio do tratamento ou procedimento médico indicado, sob pena de afrontar o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III, da CF) e a própria Lei nº 9.656/98 (art. 35-C), que estabelece a obrigatoriedade de cobertura em situação de urgência e emergência.
No caso em apreço, o retardamento agravou a dor e o sofrimento, implicando até mesmo em risco de morte, considerados os perigos de quedas em pessoas na faixa etária da apelada.
Ressalta-se, ainda, que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante, a teor do art. 47 do CDC, e em observância à função social do contrato. Logo, tendo em vista que a recorrida apresentou a prescrição e os exames médicos demonstrando a necessidade de realização do tratamento cirúrgico pretendido, a negativa em apreço esvaziou o objeto do contrato, conforme o disposto no art. 51, incisos IV e XV e § 1º, inciso II, do CDC.
Nessa linha de raciocínio, colhem-se os seguintes julgados desta Egrégia Corte de Justiça:
AGRAVO DE INSTRUMENTO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLEITO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO JOELHO DO AUTOR, COM OS MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRESENÇA DE RELATÓRIO MÉDICO. TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA COM O LAUDO DA JUNTA MÉDICA QUE NÃO PREVALECE. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ARTIGO 196 DA CF/88. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES. ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. DESNECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA, NO PRESENTE MOMENTO. URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80648345520238050000, Relator.: ARNALDO FREIRE FRANCO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/06/2024). (Grifos acrescidos).
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA PARA LIBERAÇÃO DA CIRURGIA. RESPONSABILIDADE CIVIL RECONHECIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO MANTIDO. CONDIZENTE COM A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I . Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, reconhecendo a responsabilidade do apelante para indenizar o autor pelos danos morais sofridos. II. Questão em discussão 2 . A questão em discussão consiste em averiguar se a demora na liberação da cirurgia dá ensejo aos danos morais. III. Razões de decidir 3.Originariamente, trata-se de ação indenizatória, referente à espera do apelado por quase 4 meses para realização do procedimento cirúrgico requerido pelo médico . 4. Pelas provas coligidas, configurado o ilícito civil pelo recorrente, considerando a demora injustificada para autorizar o procedimento médico necessário ao restabelecimento da saúde, do apelado, agravado pelo seu quadro de dores intensas. 5. A privação do autor ao tratamento médico certamente lhe causou abalos que ultrapassaram o mero dissabor, mormente em razão da sua condição física extremamente debilitada, estando com dores intensas, necessitando de diversos medicamentos, chegando a ficar internado para doses ministradas, por meio intravenal, sendo o valor arbitrado pelo juízo a quo condizente com a situação descrita, bem como respeitou a proporcionalidade e razoabilidade . IV. Dispositivo e tese 6. Apelação cível conhecida e não provida. Tese de julgamento: “A demora excessiva e injustificada para autorização de cirurgia pelo plano de saúde configura conduta ilícita, que dá ensejo à obrigação de arcar com a indenização pelos danos morais sofridos .” __________ Dispositivos relevantes citados: arts. 2º, 3º e 6º, do CDC. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2 .404.763/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023. (TJ-BA - Apelação: 81816981320228050001, Relator.: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, Data de Julgamento: 17/08/2024, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/10/2024). (Grifos acrescidos).
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE CARÁTER ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS DA ANS. DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO. DANO MORAL . VALOR FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PERDA DE TEMPO ÚTIL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. A negativa de cobertura de procedimento médico hospitalar por parte do plano de saúde, sem justificativa plausível, impõe o dever de reembolso das despesas realizadas pela parte beneficiária, conforme disposições da ANS e da Lei nº 9.656/98 . O dano moral decorre da negativa injustificada de cobertura, gerando sofrimento psicológico e frustração ao beneficiário, sendo presumido o abalo emocional nessas situações. A perda de tempo útil, considerada espécie de dano extrapatrimonial, é passível de indenização, uma vez que representa um desrespeito ao tempo do consumidor, conforme jurisprudência consolidada. Recurso provido para condenar a parte Ré ao reembolso das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais fixados em R$ 10.000,00 (dez mil reais). (TJ-BA - Apelação: 80023574520238050113, Relator.: LÍCIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/10/2024). (Grifos acrescidos).
Nota-se, pois, que a atuação da apelante se revelou ilícita, na espécie, uma vez que a apelada necessitava, com urgência, dada a natureza do quadro clínico apresentado, do procedimento cirúrgico prescrito acompanhado dos materiais necessários à sua realização.
Evidencia-se a conduta abusiva do plano de saúde diante do quanto exposto no art. 187 do CC/02, a dispor que: "Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.".
Nessa esteira, quanto ao pleito indenizatório de dano moral, tem-se que os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé, nos moldes do art. 422 do CC/02 – o que não se coaduna com a recusa a cobrir procedimento cirúrgico prescrito à consumidora, que se viu obrigada a buscar uma atuação do Poder Judiciário para defender seus direitos, já expressos na legislação cível-consumerista vigente.
No caso concreto, verifica-se que a negativa de cobertura contratual decorreu de restrição obscura, ilegítima e abusiva. A operadora atuou de modo incompatível com a boa-fé e com a função social dos contratos, violando os arts. 6º e 51, IV, do CDC, bem como os arts. 422 e 423 do Código Civil, gerando o dever de indenizar, nos moldes do art. 927 do mesmo diploma legal.
É o que se infere, inclusive, da jurisprudência reiterada da Corte Cidadã:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA
1. A parte agravante refutou, nas razões do agravo em recurso especial, a aplicação da falta de prequestionamento, não incidindo, portanto, o óbice da Súmula 182/STJ.
2. A ausência de enfrentamento da matéria objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento, nos termos da Súmula 282 do STF, aplicável por analogia.
2.2. A jurisprudência desta Corte Superior tem entendido que a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes. Incidência da Súmula 83 do STJ.
2.3. A revisão do quantum arbitrado para a indenização por danos morais encontra óbice na Súmula 7/STJ, somente sendo possível superar tal impedimento nos casos de valor irrisório ou exorbitante.
3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão da Presidência e, de plano, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2077753 PE 2022/0039572-0, Data de Julgamento: 22/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/08/2022). (grifou-se).
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ . SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815 .543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2 . "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025 .038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4. No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante em relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação para tratamento médico, em situação de emergência . 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2483908 SP 2023/0382219-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/05/2024). (grifou-se).
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PACIENTE COM HIPOSMOLARIDADE E HIPONATREMIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA . PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO . VALOR PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1 . Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019) . 2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838 .679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020).Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante em relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação para tratamento médico, em situação de emergência. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2730551 DF 2024/0321241-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/11/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2024).(grifou-se).
O quantum fixado a título de reparação, contudo, deve obedecer à razoabilidade. Para a aferição do valor da indenização por dano moral, é necessário analisar o bem jurídico lesado, a intensidade da culpa, as consequências do ato ilícito e as condições econômicas do ofensor e do ofendido, entre outros critérios. Tais elementos balizam a finalidade reparatória da medida e permitem verificar se a quantia fixada está apta a inibir a reiteração da conduta ilícita.
Desse modo, valor razoável é aquele que, a um só tempo, destina-se a compensar a parte lesada e a desestimular o ofensor, sem proporcionar o enriquecimento ilícito da primeira.
Na hipótese, diante das considerações tecidas e da análise dos autos, e aplicando-se a regra da experiência comum, como faculta o art. 375 do CPC, mostra-se razoável a indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Esse montante, dadas as peculiaridades do caso concreto — em que esteve em risco a mobilidade de pessoa idosa —, afigura-se compatível, não comportando qualquer redução.
Cumpre frisar que: "Na aplicação da lei, o juiz atenderá aos fins sociais a que ela se dirige e às exigências do bem comum" – conforme orienta o art. 5º da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (LINDB). Na hipótese dos autos, a recorrente agiu em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor, ao estabelecer obrigação abusiva que colocou sua beneficiária em desvantagem exagerada, no momento em que ela se encontrava vulnerável e com a saúde fragilizada, afrontando o respeito à dignidade da pessoa humana.
Feitas as considerações acima, a melhor solução para a presente lide é a manutenção da sentença recorrida, conforme a fundamentação jurídica explicitada, com a majoração do ônus sucumbencial, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.
Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se incólume a sentença guerreada.
Majora-se o ônus sucumbencial para 20%(vinte por cento), atendidos os parâmetros estabelecidos nos §§ 2º e 11, ambos do art. 85 do CPC.
Salvador, data registrada no sistema.
Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda
Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora
A8