PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

10/05

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. O contrato de plano de saúde, ainda que celebrado antes da Lei 9.656/98, deve ser interpretado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando envolve a prestação de assistência médico-hospitalar essencial à saúde do beneficiário.

2. O medicamento CALQUENCE® (acalabrutinibe) integra o Rol de Procedimentos da ANS, sendo sua cobertura obrigatória para planos de saúde que oferecem tratamento para a enfermidade diagnosticada.

3. A negativa de cobertura com fundamento na não adaptação do contrato à Lei 9.656/98 configura prática abusiva, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor nesses casos.

4. Havendo prescrição médica expressa e a inclusão do medicamento no rol de procedimentos da ANS, não cabe à operadora do plano de saúde negar o fornecimento, sob pena de comprometer o tratamento adequado do beneficiário.

5. Majoro os honorários recursais para 15% sobre o valor da condenação fixada na decisão combatida.

6. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das Sessões, documento assinado de forma eletrônica.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 11 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta por Sul América Companhia De Seguro Saúde S/A. contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por Ivo Fucs, que determinou a operadora do plano de saúde custear o fornecimento do medicamento Calquence (acalabrutinibe), conforme prescrição médica, condenando-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

A apelação argumenta que o contrato celebrado entre as partes é anterior à Lei 9.656/98, não tendo sido adaptado à referida legislação. 

Sustenta que a negativa de cobertura encontra fundamento no contrato firmado e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Asseverou ainda, que a obrigação imposta compromete o equilíbrio financeiro do contrato.

Em contrarrazões, o apelado sustenta que a negativa de cobertura é abusiva, uma vez que o medicamento está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, tratando-se de tratamento essencial para a doença que o acomete (Leucemia Linfocítica Crônica - CID 10: C91.1). 

Destaca que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da negativa de cobertura de tratamento previsto em contrato e indicado por médico especializado.

Este é o relatório que encaminho à Secretaria da Segunda Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput e 934, caput, ambos, do CPC.

Tribunal de Justiça da Bahia,

em 17 de março de 2025.

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

RELATOR

10/05

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual deve ser conhecido.

A controvérsia reside na negativa de cobertura do medicamento Calquence (acalabrutinibe) pelo plano de saúde, sob o argumento de que o contrato foi celebrado antes da vigência da Lei 9.656/98 e não foi adaptado à referida legislação.

A operadora sustenta que tal negativa é válida, pois decorre da prática contratual estabelecida, e que eventual obrigação de cobertura impactaria o equilíbrio financeiro do contrato.

Ocorre que, conforme consta nos autos, o medicamento está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, o que impõe sua cobertura obrigatória por parte da operadora.

Em jurisprudência sedimentada pelos Tribunais Pátrios, no qual define que a análise de eventual abusividade pode ser avaliada à luz do CDC. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.

2. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.977.914/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA.

1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.

2. Considera-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

Precedentes.

3. Agravo interno não provido.(AgInt no REsp n. 1.954.974/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 18/11/2021.)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO INDENIZATÓRIA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO.INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ.

1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas. 2. Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). Precedentes. 3. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta.Incidência da Súmula 83/STJ.

4. Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido.

5. Primeiro agravo regimental desprovido. Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa.(AgRg no AREsp 835.326/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).

No presente caso, o beneficiário está adimplente, com prescrição médica fundamentada, necessitando do medicamento para o tratamento adequado de sua doença.

Dessa forma, a negativa de cobertura configura prática abusiva, contrariando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Ante o exposto, o voto é no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo a sentença recorrida em sua integralidade.

 Majoro os honorários recursais para 15% sobre o valor da condenação, fixada na decisão combatida.

Sala das Sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

RELATOR

10/05