PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE. OPERADORA DE AUTOGESTÃO MULTIPATROCINADA. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI). QUADRO CLÍNICO GRAVE DE PACIENTE IDOSA (87 ANOS) ACOMETIDA POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) E PNEUMONIA ASPIRATIVA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA INICIADO EM PORTA DE ENTRADA NÃO CREDENCIADA. POSTERIOR INTERNAÇÃO EM LEITO HOSPITALAR DE REDE INTEGRALMENTE CREDENCIADA PARA FINS DE INTERNAMENTO CLÍNICO. DEVER DE CUSTEIO DAS DESPESAS DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA AMPARADA EXCLUSIVAMENTE NA VIA DE ACESSO AMBULATORIAL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA DE ORIGEM. EXCLUSÃO DA COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA DO TEMA REPETITIVO 1365 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. CONTROVÉRSIA ACERCA DA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS LIMITATIVAS EM PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL QUE NÃO CONFIGURA DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA). AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE GRAVE PIORA NO ESTADO DE SAÚDE OU EXTRAORDINÁRIO ABALO PSÍQUICO COM ATINGIMENTO DOS DIREITOS DE PERSONALIDADE. PACIENTE QUE MANTEVE TRATAMENTO INTEGRAL EM LEITO DE UTI E OBTEVE ALTA MÉDICA SEM SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde em regime de autogestão (APUB Saúde) contra sentença que julgou integralmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela provisória de urgência para condenar a ré ao pagamento integral das despesas de internação clínica e UTI da dependente do autor junto ao Hospital São Rafael, no montante de R$ 65.232,54, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 14% sobre o valor da condenação.

II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em definir: a) se a operadora de plano de saúde sob a modalidade de autogestão está obrigada a arcar com os custos de internação clínica e tratamento em UTI em estabelecimento de sua rede credenciada de internamento subsequente, na hipótese em que o ingresso inicial de urgência da paciente idosa tenha ocorrido pelo pronto-atendimento (emergência) não credenciado do mesmo hospital; e b) se a recusa de cobertura baseada em interpretação de cláusula limitativa em contrato de plano de autogestão enseja condenação ao pagamento de indenização por danos morais à luz do Tema Repetitivo 1365 do Superior Tribunal de Justiça.

III. Razões de decidir
3. O Hospital São Rafael constava de forma incontroversa na rede credenciada de internações da operadora de saúde à época dos fatos (junho de 2021), restando suspensas apenas as internações eletivas em período muito posterior (setembro de 2022).
4. O ingresso emergencial da paciente idosa (87 anos) com quadro grave de AVC e pneumonia aspirativa por via de acesso (emergência) não credenciada constitui mera contingência fática, restando abusiva a negativa de cobertura do internamento clínico subsequente para o qual o hospital estava regularmente contratado, notadamente quando o autor assumiu por recursos próprios o pagamento isolado das despesas de pronto-atendimento. A interpretação restritiva da operadora esvazia a finalidade assistencial da avença e viola os deveres anexos de boa-fé objetiva insculpidos nos artigos 421 e 422 do Código Civil.
5. Em relação à indenização por danos morais, impõe-se a aplicação das diretrizes firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1365, o qual pacificou que a recusa de cobertura securitária pautada em discussão jurídica razoável e interpretação de cláusula de plano de saúde de autogestão (não submetido ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ) configura mero inadimplemento contratual, desprovido de dano moral presumido (in re ipsa).
6. A ausência de demonstração de agravamento físico decorrente da recusa, associada ao fato de que o tratamento da paciente correu sem qualquer interrupção em leito de UTI até a obtenção de alta médica hígida, obsta a caracterização de lesão extraordinária aos direitos de personalidade do autor ou de sua dependente, impondo-se a reforma da sentença neste capítulo.

IV. Dispositivo e tese
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, mantendo íntegro o dever de custeio das despesas de internação no montante de R$ 65.232,54, com a fixação de sucumbência recíproca.
8. Tese jurídica firmada para o caso concreto: "Em contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, aos quais não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), a recusa de cobertura assistencial fundada em interpretação razoável de cláusula contratual limitativa não gera dano moral presumido (in re ipsa), cuja configuração depende de prova cabal de grave sofrimento ou piora do estado clínico do paciente decorrente diretamente da negativa, nos termos do Tema Repetitivo 1365 do STJ."

Referências:
Lei nº 9.656/1998, artigos 12, inciso VI, e 35-C.
Código Civil, artigos 186, 421, 422, 423, 424 e 927.
Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Tema Repetitivo 1365 do Superior Tribunal de Justiça.

        Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em DAR PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 19 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

             Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por ASSOCIAÇÃO DOS PROFESSORES UNIVERSITÁRIOS DA BAHIA – APUB SAÚDE em face de sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, que confirmou a tutela provisória anteriormente deferida, condenou a demandada ao pagamento das despesas hospitalares realizadas junto ao Hospital São Rafael e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescida de juros e correção monetária.

No mérito, relata que a demanda originária foi ajuizada por PRUDENTE PEREIRA DE ALMEIDA NETO, objetivando o custeio de despesas decorrentes de atendimento e internamento de sua genitora, Vera Maria Velame de Almeida, dependente do plano de saúde administrado pela recorrente, realizado em hospital não integrante da rede credenciada, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Aduz que a tutela de urgência foi deferida e integralmente cumprida, tendo a recorrente arcado com os custos da internação mediante negociação com o Hospital São Rafael.

Alega a apelante que a condenação por danos morais deve ser afastada. Sustenta que, por se tratar de entidade de autogestão, não se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor, invocando a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Argumenta que não há hipótese de dano moral in re ipsa e que a responsabilização civil exige a demonstração de ato ilícito, nos termos do art. 186 do Código Civil. Defende que sua conduta pautou-se pelo estrito cumprimento das cláusulas contratuais, inexistindo prática ilícita ou violação aos deveres de boa-fé objetiva.

Assevera que o contrato celebrado entre as partes constitui ato jurídico perfeito, protegido pelo art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, razão pela qual somente está obrigada a suportar os riscos expressamente assumidos contratualmente. Afirma que a negativa de cobertura integral decorreu da inexistência de previsão contratual para custeio de atendimento realizado fora da rede credenciada.

Argumenta, ainda, que a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia reconhece a inexistência de dano moral quando a negativa de cobertura decorre de interpretação razoável das cláusulas contratuais e não há afronta aos deveres anexos da boa-fé. Defende que não foi produzida prova concreta do alegado abalo moral, sustentando ser indispensável a demonstração efetiva do prejuízo experimentado, à luz do art. 5º, X, da Constituição Federal e da responsabilidade civil prevista nos arts. 186 e 927 do Código Civil.

Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório fixado na sentença. Sustenta que o valor de R$ 10.000,00 mostra-se excessivo diante das peculiaridades do caso concreto, especialmente por se tratar de entidade de autogestão sem finalidade lucrativa. Defende a observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como dos parâmetros adotados pela jurisprudência em casos semelhantes, a fim de evitar enriquecimento sem causa da parte adversa.

Aduz, ainda, que o atendimento ocorreu em hospital não credenciado por exclusiva liberalidade dos familiares da beneficiária. Afirma que a usuária, embora ciente da rede conveniada disponibilizada pela operadora, optou por buscar atendimento no Hospital São Rafael, estabelecimento que não integrava a rede credenciada da apelante. Sustenta que havia unidades aptas ao atendimento de urgência e emergência disponibilizadas pelo plano, razão pela qual não poderia ser compelida ao custeio integral das despesas decorrentes de escolha voluntária do beneficiário.

Defende que o contrato em questão consiste em plano antigo, celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998 e não adaptado às suas disposições, de modo que a cobertura assistencial deve observar estritamente as cláusulas pactuadas. Argumenta que a negativa de pagamento das despesas foi amparada pelas disposições contratuais e pela regulamentação da saúde suplementar, inexistindo ilicitude em sua conduta. Invoca, ainda, o art. 3º da Resolução Normativa da ANS que disciplina o acesso a prestadores credenciados em situações de urgência e emergência, sustentando que a legislação garante o atendimento na rede assistencial disponibilizada pela operadora, e não a livre escolha de estabelecimento pelo beneficiário.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, pleiteia o afastamento da condenação por danos morais ou, sucessivamente, a redução do valor arbitrado a esse título, bem como a condenação da parte adversa ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

            Este é o relatório que encaminho à Secretaria da Quarta Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput e 934, caput, ambos do CPC.

Salvador, 2 de junho de 2026.

DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora

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PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

                 Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da legitimidade da recusa da operadora APUB Saúde em custear as despesas decorrentes da internação da beneficiária Vera Maria Velame de Almeida junto ao Hospital São Rafael, bem como à possibilidade de manutenção da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Inicialmente, impõe-se registrar que a relação jurídica discutida nos autos não se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, a ré, Associação dos Professores Universitários da Bahia – APUB Saúde, opera plano de assistência médica na modalidade de autogestão, entidade sem finalidade lucrativa voltada exclusivamente ao atendimento de seus associados e dependentes.

Nessa perspectiva, incide de forma direta o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608, segundo a qual:

"Súmula 608/STJ – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Desse modo, a controvérsia deve ser solucionada à luz das normas do direito civil, dos princípios contratuais e da legislação específica da saúde suplementar, sem incidência do microssistema consumerista.

Superada essa premissa, observa-se que a sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura referente à internação da beneficiária no Hospital São Rafael, condenando a operadora ao ressarcimento das despesas hospitalares e ao pagamento de indenização por danos morais.

No ponto relativo à obrigação de custeio das despesas médicas, entendo que a sentença não merece reparo.

O conjunto probatório evidencia que a beneficiária, então com 87 anos de idade, foi admitida em 20/06/2021 apresentando quadro grave de acidente vascular cerebral associado à pneumonia aspirativa, havendo expressa indicação médica de internamento hospitalar em razão do risco à vida.

Consta dos autos que o Hospital São Rafael integrava a rede credenciada da operadora para realização de internações clínicas e utilização de leitos de terapia intensiva, circunstância documentalmente comprovada pelo próprio guia de credenciamento do plano.

A única limitação existente dizia respeito ao pronto atendimento emergencial como porta de entrada da unidade hospitalar, não alcançando a cobertura da internação subsequente regularmente indicada pela equipe médica assistente.

Nessas circunstâncias, a negativa de cobertura mostrou-se incompatível com a finalidade assistencial do contrato.

Embora se trate de plano de autogestão, a interpretação das cláusulas contratuais deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

A interpretação defendida pela operadora conduziria ao esvaziamento da própria finalidade do contrato, pois permitiria negar cobertura à internação hospitalar de paciente em situação de extrema gravidade apenas porque o primeiro atendimento ocorreu na emergência da mesma unidade credenciada para internações e terapia intensiva.

Além disso, a legislação de regência estabelece proteção específica para situações de urgência e emergência.

Dispõe o art. 35-C da Lei nº 9.656/98:

“Art.35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I- de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
II- de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Por sua vez, o art. 12, V, “c”, da mesma lei estabelece:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
(...)
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98.
   (STJ, AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 01/07/2019)

Também incide ao caso o entendimento sintetizado pela Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça:

"Súmula nº 597 do STJ - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

Diante desse cenário, correta a sentença ao reconhecer a ilicitude da negativa de cobertura e condenar a operadora ao ressarcimento das despesas de internação suportadas pelo autor.

Diversa, contudo, é a conclusão quanto à condenação por danos morais.

A matéria sofreu significativa evolução jurisprudencial com o recente julgamento do Tema Repetitivo nº 1365 do Superior Tribunal de Justiça.

Ao apreciar os Recursos Especiais nº 2.197.574/SP e nº 2.165.670/SP, a Segunda Seção fixou a seguinte tese vinculante:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.
2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa).
3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais.
4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica.
5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado.
6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
7. Recurso especial não provido.
   (STJ, REsp 2165670/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/03/2026, DJe 20/03/2026)
8. 
   

A tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça afasta a antiga compreensão segundo a qual a recusa indevida de cobertura geraria automaticamente dano moral presumido.

Passa a ser indispensável a demonstração concreta de circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar efetiva lesão aos direitos da personalidade, com repercussão relevante na esfera psíquica do beneficiário.

No caso concreto, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa de cobertura e mantida a condenação ao reembolso das despesas hospitalares, não se verifica nos autos demonstração específica de dano extrapatrimonial autônomo.

Não há prova de agravamento clínico decorrente da negativa, tampouco elementos objetivos capazes de demonstrar sofrimento psíquico extraordinário ou situação excepcional apta a ultrapassar os limites do inadimplemento contratual.

Cumpre destacar, ainda, que a controvérsia decorreu de interpretação divergente acerca da extensão da cobertura contratual e da condição de credenciamento da unidade hospitalar, circunstância que afasta a configuração automática de ofensa à dignidade da parte autora.

Assim, à luz da orientação vinculante estabelecida no Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça, a condenação por danos morais não pode subsistir.

Diante do exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, apenas para afastar a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se incólumes os demais capítulos da sentença, inclusive aqueles que reconheceram a abusividade da negativa de cobertura e condenaram a operadora ao ressarcimento das despesas hospitalares suportadas pelo autor.

Salvador, data registrada no sistema.

DESª. DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Relatora