PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO DA RÉ ACOLHIDA. NÃO CONHECIMENTO. RECURSO DA PARTE AUTORA. AMPLIAÇÃO DO TRATAMENTO.  PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. CLÍNICA REGISTRADA NO CREMEB E CNES. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO CONHECIDO. 

1. Não se conhece da apelação interposta pela operadora de saúde, por manifesta intempestividade.

2. A autora é portadora de obesidade mórbida (IMC 46,95), com múltiplas comorbidades associadas, havendo prescrição médica expressa para internação em clínica especializada, com recomendação de prorrogação do período intensivo por mais 80 dias, bem como de programa de manutenção com reinternações periódicas.

3. Comprovada a melhora clínica da paciente durante o tratamento, a continuidade é medida essencial para consolidar os resultados obtidos e reduzir riscos de recidiva, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora.

4. Cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a definição da conduta terapêutica mais adequada, sendo vedada a limitação contratual ou restrição fundada na ausência de previsão no rol da ANS, conforme pacífica jurisprudência do STJ.

5. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz da boa-fé objetiva e da função social, não podendo cláusulas restritivas comprometer o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor (arts. 6º e 51 do CDC).

6. Recurso da parte autora provido para determinar o custeio integral do tratamento prescrito, inclusive os últimos 80 dias e o programa de manutenção indicado pela equipe médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.

RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO CONHECIDO. 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelações Simultâneas nº 8057768-84.2024.8.05.0001, no qual figuram como Apelante e Apelada as partes acima elencadas.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e assim o fazem pelas seguintes razões. 

VII

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 22 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Cuida-se de apelações cíveis simultâneas interpostas POR LARISSA DIAS FERRER, parte autora, e pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, parte ré, contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA (ID 82385563).

Na origem, a autora, beneficiária de plano de saúde empresarial, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, alegando ser portadora de obesidade grau III (IMC 44,85), associada a múltiplas comorbidades, como esteatose hepática, dislipidemia, resistência insulínica, apneia do sono, transtorno de compulsão alimentar e doença osteoarticular. Relatou que, diante da contraindicação médica para realização de cirurgia bariátrica, seu psiquiatra e demais profissionais prescreveram tratamento em regime de internação em clínica especializada com acompanhamento multidisciplinar. Informou que, apesar da solicitação administrativa, a ré negara a cobertura sob a justificativa de ausência do procedimento no rol da ANS.

O juízo de piso deferiu parcialmente o pedido, tornando definitivas as tutelas de urgência concedidas e condenando o plano de saúde a custear a internação da autora em clínica especializada por cento e trinta e cinco dias. Indeferiu, no entanto, a prorrogação do tratamento pelos últimos oitenta dias indicados e também o programa de manutenção, consistente em reinternações de três dias por mês pelo período de vinte e quatro meses. A parte ré foi condenada ao pagamento de custas e honorários arbitrados em dez por cento sobre o proveito econômico obtido.

Irresignada, a autora interpôs apelação (ID 82385566), sustentando que a sentença contrariou a prescrição médica ao indeferir os últimos oitenta dias do período intensivo de internação, bem como ao não autorizar o programa de manutenção prescrito, indispensável para consolidar o resultado alcançado e evitar recidiva. Argumenta que a obesidade grau III é doença grave, crônica e multifatorial, de modo que o tratamento precisa ser integral e contínuo, não bastando uma intervenção parcial ou meramente física.

A operadora do plano de saúde também interpôs recurso (ID 82385571), alegando, em preliminar, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, visto que havia requerido perícia médica e depoimento pessoal da parte autora, não apreciados pelo juízo de primeiro grau. Defende que a internação em clínica de emagrecimento não se enquadra como tratamento de urgência ou emergência, mas como procedimento eletivo, que poderia ser realizado de forma programada e sem comprometimento da estrutura financeira da operadora. Ressalta, ainda, que o tratamento ambulatorial em rede credenciada seria igualmente eficaz, motivo pelo qual a sentença teria afrontado a taxatividade do rol da ANS ao impor custeio de procedimento não previsto em contrato, razão pela qual requer a reforma integral da decisão e a improcedência dos pedidos.

Em contrarrazões à apelação da autora (ID 82385574), a ré sustenta que o juízo já assegurou longo período de internação, considerado suficiente. Alega que a prorrogação pretendida implicaria custo desproporcional, com grave desequilíbrio contratual, além de se apoiar em relatórios médicos unilaterais produzidos por clínica de alto custo, que teria interesse econômico na permanência da paciente. Reitera que a situação não é de urgência e que a rede credenciada possui condições de prestar acompanhamento adequado em nível ambulatorial.

Já a autora, em contrarrazões à apelação da ré (ID 82385576), suscita, em preliminar, a intempestividade do recurso da operadora, argumentando que a sentença foi publicada em 06/03/2025, com prazo final em 27/03/2025, ao passo que o apelo só foi protocolado em 09/04/2025 (certidão ID 489508319). No mérito, insiste que a obesidade mórbida é doença grave e de cobertura obrigatória, não se confundindo com tratamento estético em SPA, invocando o precedente do STJ no REsp 1.645.762/BA, que reconheceu a obrigatoriedade de custeio de tratamento clínico em regime de internação quando houver prescrição médica. Ressalta que, após a edição da Lei 14.454/2022, o rol da ANS não pode ser interpretado de forma restritiva, devendo prevalecer a prescrição médica quando houver evidências de eficácia. Afirma ainda que não houve cerceamento de defesa, pois os autos estavam suficientemente instruídos com relatórios médicos para o julgamento antecipado da lide.

Após exame detido dos autos, elaborei o presente relatório, determinando sua inclusão em pauta para julgamento, a teor do art. 931 do CPC.

Salvador, 27 de agosto de 2025.

Desa. Regina Helena Santos e Silva

Relatora

VII

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes se encontram as condições de análise inerentes ao presente recurso. Confirmo nesta instância recursal a gratuidade da justiça deferida à parte autora pelo juízo de piso.

Cuida-se de apelações cíveis simultâneas interpostas POR LARISSA DIAS FERRER, parte autora, e pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, parte ré, contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA (ID 82385563).

De um lado, a apelação da autora busca ampliar a cobertura determinada na sentença. Ela sustenta que o juízo de primeiro grau não observou integralmente a prescrição médica ao negar os últimos 80 dias do período intensivo de internação e ao indeferir o programa de manutenção, que previa reinternações mensais de três dias por dois anos. A tese central é que a obesidade grau III é uma doença crônica e multifatorial, exigindo tratamento contínuo, e que a negativa parcial compromete a eficácia da terapêutica prescrita .

De outro lado, a apelação da ré procura reformar a sentença em sentido oposto. A operadora do plano alega nulidade do julgamento por cerceamento de defesa, pois não teria sido apreciado seu pedido de produção de prova pericial e de depoimento pessoal da autora. Sustenta, ainda, que a internação em clínica de emagrecimento não se enquadra como urgência ou emergência, podendo ser substituída por acompanhamento ambulatorial em rede credenciada. O ponto central do recurso é que a sentença teria imposto custeio de tratamento fora do rol da ANS e do contrato, o que seria incompatível com a natureza do plano.

Nas contrarrazões, a parte autora sustentou preliminarmente a intempestividade da apelação, destacando que a sentença foi publicada em 06/03/2025, com prazo final em 27/03/2025, e que o apelo somente foi protocolado em 09/04/2025 (ID 489508319), razão pela qual pugnou pelo não conhecimento do recurso

Antes de adentrar o mérito do recurso convém a apreciação da preliminar de intempestividade arguida nas contrarrazões da parte autora.

Consoante se verifica dos autos, a sentença foi disponibilizada no Diário da Justiça Eletrônico em 26 de fevereiro de 2025, data em que não houve expediente forense no âmbito do Tribunal de Justiça da Bahia, em virtude do recesso alusivo às festas momescas. À luz do disposto no art. 224, §1º, do CPC, considera-se prorrogado o prazo para o primeiro dia útil subsequente, razão pela qual a publicação deve ser tida como ocorrida apenas em 06/03/2025 (quinta-feira).

Nos termos do art. 224, §3º, do CPC, o prazo começou a fluir no dia 07/03/2025 (sexta-feira), findando-se em 27/03/2025 (quinta-feira), considerando-se a contagem em dias úteis (art. 219 do CPC). Entretanto, a apelação da ré somente foi protocolada em 09/04/2025, quando já expirado o prazo legal de 15 dias úteis previsto no art. 1.003, §5º, do CPC.

Cumpre ainda registrar que, em obediência ao art. 1.003, §6º, do CPC, que faculta ao recorrente comprovar a ocorrência de feriado local mesmo após a interposição do recurso, a parte ré foi intimada para se manifestar especificamente sobre a alegação de intempestividade (ID 8554439). Entretanto, conforme certidão de ID 87420125, permaneceu silente, não trazendo qualquer justificativa apta a afastar a preclusão temporal.

O recurso, portanto, mostra-se manifestamente intempestivo o recurso da parte ré, não devendo ser conhecido.

No mérito, assiste razão à parte autora.

Os documentos constantes nos autos demonstram que a autora é portadora de obesidade mórbida (IMC de 46,95), com comorbidades associadas, e que o tratamento sob regime de internação foi expressamente prescrito por médica endocrinologista, conforme laudos técnicos anexados à petição inicial. A negativa de cobertura por parte da operadora de saúde se baseou em cláusula contratual restritiva e na alegação de que se trataria de procedimento eletivo sem risco imediato à vida, bem como, não está previsto no pelo rol da ANS.

Conforme se extrai dos relatórios médicos acostados, a autora apresentou resposta clínica positiva ao tratamento já iniciado em regime de internação, com melhora significativa de seu quadro geral. Justamente em razão dessa evolução, os profissionais responsáveis recomendaram a continuidade do programa intensivo por período adicional, com vistas a consolidar os resultados alcançados e a reduzir os riscos de recidiva. O pedido de ampliação do internamento, portanto, não decorre de mera expectativa subjetiva, mas está amparado em avaliação técnica fundamentada, emitida por equipe multidisciplinar que acompanha de perto a paciente.

Nessa perspectiva, revela-se abusiva a negativa da operadora de saúde em custear a integralidade do tratamento prescrito. A jurisprudência pátria tem reiteradamente reconhecido que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a definição da conduta terapêutica mais adequada, vedando-se à operadora impor restrições que comprometam a eficácia do tratamento ou a recuperação do beneficiário. A recusa fundada em critérios genéricos de cobertura, ou na taxatividade do rol da ANS, não pode prevalecer quando há prova robusta da necessidade do procedimento e de seus benefícios clínicos. Vide precedente:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLNARES PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE DOWN . HIDROTERAPIA. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE PARA INDICAR A MELHOR TÉCNICA. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO .

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas .

3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento. Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1979125 SP 2021/0405825-6, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2024)

Ressalte-se, ainda, que o art. 10 da Lei 9.656/98 assegura a cobertura das doenças listadas na CID-10, entre as quais se encontra a obesidade mórbida, sendo indevida qualquer restrição contratual ao tratamento necessário à cura ou controle da enfermidade, salvo se se tratar de procedimento meramente estético, o que não é o caso dos autos.

A Clínica da Obesidade, onde houve indicação de internação, consta registrada no CREMEB e no CNES, afastando a alegação de tratar-se de SPA ou estabelecimento de finalidade não médica. A documentação médica aponta para a necessidade do tratamento em ambiente controlado e com equipe multidisciplinar, reforçando o caráter essencial da medida para a proteção da saúde e da vida da paciente.

Assim, a limitação ao tratamento se mostra como negativa de cobertura ante a necessidade apontada pelo profissional habilitado, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e da suposta natureza estética do procedimento, revela-se abusiva, sendo vedada a exclusão de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, sobretudo quando há expressa recomendação médica.

Comprovado o quadro de obesidade mórbida da parte autora, associado a diversas comorbidades, e diante da inequívoca indicação clínica para internamento em unidade especializada, a recusa ou limitação da operadora de saúde não encontra respaldo contratual ou legal. O argumento de que o tratamento seria meramente estético não se sustenta diante das provas constantes dos autos, que demonstram a finalidade terapêutica da internação, voltada à preservação da vida e à superação das limitações clínicas do beneficiário.

Destaca-se, ainda, que o contrato de plano de saúde deve ser interpretado em conformidade com os princípios da boa-fé objetiva e da função social, não podendo prevalecer cláusulas que limitem direitos fundamentais do consumidor à saúde e à vida (arts. 6º e 51 do CDC). Também se aplica ao caso o entendimento firmado na Súmula 608 do STJ, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Salienta-se que a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, com base na ausência de previsão contratual ou na disponibilização de tratamentos ambulatoriais alternativos, encontra-se em dissonância com reiterada jurisprudência do STJ, que firmou o entendimento de que “Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor”. (AgInt no AREsp n. 2.329.598/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 1/3/2024.)

Segue igual precedente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO . NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO . RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes . 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt no AREsp: 2001235 BA 2021/0325264-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023)

Importante citar que não se olvida que o direito à vida é assegurado pela CF de 1988, art. 5º, consubstanciando-se em Direito Fundamental da Pessoa Humana.

O Poder Judiciário pode e deve ser reconhecer qualquer ilegalidade, na busca do equilíbrio contratual e satisfação dos interesses das partes contratantes, relativizando assim o princípio da autonomia da vontade. Saliente-se ainda que o artigo 47, do CDC prevê que: "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

Com isso, entendo que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da paciente/parte agravada, sob pena de não ser atendida a finalidade do contrato de prestação de serviços de assistência à saúde, nem tampouco comporta a limitação do tempo de internamento que deve sempre restar pautado na indicação dada pelo relatório médico.

É de suma importância que se observe fielmente o que consta do relatório médico, porquanto este documento, elaborado por profissionais que acompanham diretamente a paciente, não apenas atesta a evolução favorável obtida até o momento, mas também fundamenta a necessidade de continuidade do tratamento para consolidar os resultados alcançados e evitar a recidiva. A prescrição médica, nesse contexto, não se limita a uma opinião, mas traduz avaliação técnica qualificada sobre os riscos de interrupção precoce, de modo que desconsiderá-la importaria em comprometer a eficácia terapêutica e expor a paciente a agravos sérios e desnecessários à sua saúde.

Nesse cenário, merece reforma a sentença no sentido de determinar a operadora de saúde o custeio da integralidade do tratamento prescrito, inclusive os últimos 80 dias e o programa de manutenção indicado pela equipe médica assistente.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, para reformar a sentença no sentido de  determinar a ampliação do tratamento da parte autora, conforme relatório médico em clínica/hospital que a parte autora já faz o tratamento, acrescentando os últimos 80 dias indicados no relatório e o programa de manutenção indicado pela equipe médica assistente, e mais o que couber, desde que amparado por relatório médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), em caso de descumprimento da obrigação, com limitação a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento, sem prejuízo da configuração do crime de desobediência e a adoção de outras medidas judiciais cabíveis.  

Nos termos do art. 85, §11, do CPC e tema 1059 do STJ, deixo de majorar os honorários advocatícios.

Sala das Sessões,             de                        de 2025.

Desa. Regina Helena Santos e Silva

Relatora

VII