PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTOS DECORRENTES DE SEQUELAS FUNCIONAIS. NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta pelo Seguro Saúde, contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por Beneficiária, para determinar a autorização e o custeio integral de cirurgias reparadoras de abdominoplastia não estética, fechamento de diástase e excisão de ferimentos nos braços, incluindo materiais, honorários médicos e despesas hospitalares, em razão de quadro de “hiperplasia adipocitária paradoxal, abdome em avental, dores incapacitantes e limitações funcionais”. A Recorrente sustentou a natureza estética dos procedimentos, ausência de cobertura contratual e inadequação da fixação dos honorários sucumbenciais sobre o proveito econômico.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Definir se os procedimentos cirúrgicos postulados possuem natureza reparadora ou meramente estética; estabelecer se a negativa de cobertura pela Operadora é legítima, diante das diretrizes da ANS e das cláusulas contratuais; determinar se deve ser mantida a gratuidade da Justiça, deferida à Acionante; e verificar se os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o proveito econômico obtido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O vínculo jurídico entre as partes configura relação de consumo, impondo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao consumidor.

4. A Recorrente não apresenta prova idônea, capaz de demonstrar alteração da condição financeira da Demandante após a concessão da gratuidade de Justiça na origem, razão pela qual o benefício deve ser mantido.

5. As razões recursais impugnam, especificamente, os fundamentos da decisão terminativa, quanto à natureza reparadora dos procedimentos, inexistindo ofensa ao princípio da dialeticidade recursal.

6. Os relatórios médicos comprovam que a Paciente apresenta “hiperplasia adipocitária paradoxal, abdome em avental, dores incapacitantes e limitações funcionais severas”, evidenciando que as cirurgias indicadas possuem caráter reparador e funcional, e não finalidade estética.

7. O STJ, no Tema Repetitivo n.º1069, firmou entendimento de que cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais, relacionadas ao tratamento da obesidade mórbida, possuem cobertura obrigatória pelos Convênios.

8. O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura e não pode afastar a obrigação de custeio de procedimentos indispensáveis à preservação da saúde e à continuidade terapêutica do paciente.

9. A negativa de cobertura viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato de assistência à saúde, frustrando a legítima expectativa da consumidora quanto ao tratamento necessário.

10. Nas ações de obrigação de fazer, destinadas ao custeio de tratamento médico, o proveito econômico corresponde ao valor do tratamento indevidamente negado, sendo possível sua mensuração, para fins de fixação da verba sucumbencial.

11. A improcedência das teses recursais autoriza a majoração dos honorários de sucumbência, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

12. Recurso desprovido.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, e 47. CPC, art. 85, §§2º e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1069, REsp 1.870.834/SP. STJ, Súmula 608. TJ/BA, AP nº 8035230-80.2022.8.05.0001, Rel. Desª Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel, j. 08.05.2025.

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Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n°.8144836-09.2023.8.05.0001, oriundos da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, na qual figuram como Apelante a BRADESCO SAÚDE S/A e Apelada FERNANDA TAVARES DE ALCÂNTARA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Tratou-se, originariamente, de Ação de Obrigação de Fazer, proposta por FERNANDA TAVARES DE ALCÂNTARA contra a BRADESCO SAÚDE S/A, objetivando a realização de cirurgias reparadoras de abdominoplastia não estética, fechamento de diástase e excisão de ferimentos nos braços, tendo a Operadora autorizado, apenas, a segunda (ID 100171592).

Liminar parcialmente concedida (ID 100171610), tendo sido ofertadas contestação e réplica (IDs 100171822 e 100171837).

Após decisão saneadora, sobreveio a sentença de ID 100171849, cujo teor julgou procedente o pleito autoral, para confirmar a tutela de urgência concedida e condenar a Ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear, integralmente, os procedimentos cirúrgicos de "Abdominoplastia NÃO estética (código 3010127-1)", "Fechamento de diástases (código 31009050)" – já autorizado, e "Excisão de extensos ferimentos e sutura - Braços bilaterais (código 30101522, 2x)", conforme relatório, incluindo todos os materiais especiais, honorários médicos e despesas hospitalares necessários à sua realização. Além disso, ordenou o pagamento das custas e fixou sucumbenciais em 15% sobre o proveito econômico obtido, considerando a natureza da demanda, o trabalho realizado pelo Causídico da Autora e o tempo exigido para o serviço, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Inconformada, a Demandada opôs Embargos de Declaração (ID 100171853), não acolhidos (ID 100171860).

Mais uma vez insatisfeita, a Acionada interpôs Apelação, impugnando, de pronto, a assistência judiciária gratuita concedida à Autora, pois inexistem elementos aptos a comprovar a respectiva carência financeira.

No mérito, aduziu que a decisão terminativa merece reforma, porquanto os procedimentos postulados possuem natureza eminentemente estética, sem cobertura contratual, especialmente porque não preenchidos os critérios previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nas respectivas Diretrizes de Utilização Técnica.

Argumentou que a Apelada foi submetida, anteriormente, a procedimento estético de criolipólise, do qual teria resultado hiperplasia adipocitária paradoxal, circunstância que não lhe imporia o dever de custeio de nova intervenção cirúrgica.

Sustentou que os relatórios médicos apresentados não demonstram comprometimento funcional ou enquadramento nos requisitos técnicos exigidos à cobertura obrigatória, defendendo a legalidade da negativa administrativa.

Asseverou que eventual cobertura deveria observar os limites contratuais, com realização do procedimento por profissional e rede credenciados, e, alternativamente, mediante reembolso nos limites previstos na avença, caso a Suplicante optasse por profissional não referenciado.

Concluiu, pugnando pelo provimento do Apelo, a fim de reformar o decisum, revogando-se a gratuidade de Justiça e julgando-se improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, fosse ordenada realização do procedimento em rede credenciada e observados os limites contratuais de reembolso (ID 100171862).

Em sede de contrarrazões, a Recorrida refutou as teses (ID 100171865).

Instada, a Recorrente manifestou-se sobre a preliminar de ausência de dialeticidade (ID 101668601).

Após, retornaram os autos para julgamento.

É o Relatório. Inclua-se em pauta.

Salvador/BA, 6 de julho de 2026.

 Des. Lidivaldo Reaiche 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Exsurgem a tempestividade da insatisfação, bem como o atendimento aos demais pressupostos de admissibilidade, merecendo, pois, ser conhecida.

Ab initio, mantenho o benefício da gratuidade de Justiça deferido à Demandante, uma vez que a Demandada não colacionou provas idôneas de modificação da condição financeira daquela após a concessão do amparo estatal.

Quanto à preliminar, esta não merece acatamento.

Embora as razões recursais reiterem argumentos da contestação, é possível extrair a insurgência específica contra a conclusão da sentença, sobre a natureza reparadora dos procedimentos, o que autoriza o conhecimento da irresignação, em observância à primazia do julgamento de mérito.

Dito isso, cumpre salientar que o vínculo estabelecido entre os litigantes é de consumo, considerando que nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei n.º 8.078/90, Autora e Ré se enquadram, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor, devendo, portanto, ser aplicada a Lei Consumerista ao caso em exame.

Ressalte-se ser entendimento pacificado a incidência daquele Codex, que, consoante o art. 4º, III, homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social da avença, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, não podendo o contrato de seguro-saúde desatender ao seu fim pretendido, como aconteceu no caso concreto, quebrando a expectativa do usuário.

Ademais, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre em benefício do consumidor, não podendo restringir direitos, pautando-se nas regras da ANS, consoante o disposto no art. 47 do CDC, buscando o sinalagma da relação contratual. Nesse sentido, inclusive, o STJ aprovou a Súmula nº 608, dirimindo qualquer dúvida acerca da aplicação do CDC à hipótese sob comento.

Além disso, a controvérsia reside na obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas reparadoras após grande perda ponderal. O STJ, em sede de recurso repetitivo, consolidou posicionamento vinculante sobre a matéria:

"Tema 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. — Paradigma: REsp 1870834/SP.

No caso concreto, os relatórios atestam que a Paciente sofre de hiperplasia adipocitária paradoxal e "abdome em avental", com dores incapacitantes e limitações funcionais severas. Tais evidências revelam que as intervenções (abdominoplastia e braquioplastia) não possuem finalidade estética, mas integram o tratamento da obesidade e suas sequelas.

Assim, a tese de rol taxativo da ANS não socorre a Recorrente, pois o próprio Tribunal Superior reconhece que é referência mínima e não exclui procedimentos reparadores indispensáveis à saúde.

Logo, a negativa de cobertura é abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

De outra banda, a Apelante insurge-se contra o estabelecimento da verba sucumbencial sobre o proveito econômico, pois inestimável.

Igualmente, sem razão. Cediço que nas ações de obrigação de fazer, voltadas ao custeio de tratamento médico, o proveito econômico corresponde ao valor da cobertura indevidamente negada, sendo plenamente mensurável, no caso concreto, até porque a Acionante colacionou o orçamento dos procedimento médicos requeridos.

Nesse diapasão, o excerto abaixo transposto:

"Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO MENSURÁVEL. RECURSO DESPROVIDO." (TJ/BA, AP n.º8035230-80.2022.8.05.0001, Rel.: DESª DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL, 08/05/2025).

Insta esclarecer que não houve pedido nem condenação em dano moral, descabendo, portanto, o pleito de que a verba de sucumbência tenha como patamar o valor da referida indenização.

Destaque-se que o montante exato do proveito econômico (custo total do tratamento) deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença, consoante os parâmetros fixados no Tema n.º 1076 do STJ.

Por fim, considerando a improcedência das teses recursais, devem os honorários sucumbenciais ser majorados em 2%, segundo o art. 85, §11, do Codex.

Ex positis, NEGO PROVIMENTO ao Apelo, mantendo a sentença obliterada, aumentando a verba sucumbencial, nos termos acima referidos.

Salvador, Sala das Sessões, data conforme protocolo de assinatura digital.

Des. LIDIVALDO REAICHE

Relator