PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8009537-92.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, ALINE CARVALHO BORJA, DANIEL SOARES CAVALCANTI |
| AGRAVADO: MYLENA CAVALCANTE DE MATOS |
| Advogado(s): JONAS LIMA DE OLIVEIRA |
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do Recurso de Agravo de Instrumento.
Cinge-se a controvérsia em analisar o acerto da decisão agravada a qual determinou à parte agravante, em sede de tutela de urgência, o custeio de procedimentos cirúrgico com técnica robótica para tratamento de “endometriose profunda, com lesões profundas, e em múltiplos compartimentos e sistemas” (ID 483887186 dos autos de origem).
No caso sub judice, a pretensão do Agravante consiste em obter provimento judicial para determinar a revogação da decisão agravada que determinou ao plano de saúde a cobertura do procedimento procedimento cirúrgico prescrito à Agravada.
Deve-se atentar que, no relatório médico colacionado aos autos de origem, consta que a Agravada é portadora de “endometriose profunda em uso de dienogeste há 2 meses com melhora da dor pélvica. Já com embriões congelados e disparieunia moderada. Realizou exame de ultrassonografia para pesquisa de endometriose, com os seguintes achados: Útero apresentando sinais de adenomiose difusa; Ovário esquerdo apresentando duas imagens císticas sugestivas de endometriomas (ACR O-RADS 2- achados certamente benignos); Hidrossalpinge à esquerda (ACR O-RADS 2-achados certamente benignos); Achados compatíveis com endometriose profunda no compartimento posterior da pelve, Informo que a paciente se encontra com dores, por este motivo, solicito prioridade e urgência na autorização dos procedimentos para realização da cirurgia com brevidade com programação de cirurgia robótica”; sendo, então, prescrita intervenção cirúrgica para tratamento (ID 481915498 dos autos de origem).
Solicitado o tratamento para a Agravada, entretanto, o plano de saúde, ora Agravante negou o tratamento pela “TÉCNICA DE LASER, RADIOFREQUÊNCIA, ROBÓTICA, NEURONAVEGAÇÃO OU OUTRO SISTEMA DE NAVEGAÇÃO, ESCOPIAS E TÉCNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS”, sob argumento de ausência e cobertura (ID 481915499 dos autos de origem).
Da narrativa da Agravante, é visível que a urgência do procedimento justifica a manutenção da tutela deferida pelo Juízo a quo, pois a paciente sofre com dores e o médico solicitou prioridade, consoante o que consta expressamente no relatório médico de ID 481915498 dos autos de origem.
Cabe pontuar que a Agravada é beneficiária do plano de saúde da Agravante, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades. Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem, bem como a negativa da parte ré de custeio respectivo.
No que toca à arguição de ausência de obrigatoriedade de custeio do procedimento cirúrgico prescrito à recorrida, ainda que a cirurgia de videolaparoscopia por robótica não integre o rol de eventos em saúde suplementar da ANS, a taxatividade desse Rol pode ser mitigada se não existir, para a cura do paciente, outro método eficaz, efetivo e seguro já incorporado à listagem oficial (v. EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, DJe de 03/08/2022).
A necessidade da cirurgia foi enfatizada pelo médico assistente e, ao menos até o presente momento, o plano de saúde não indicou tratamento alternativo eficaz, efetivo e seguro para o combate da endometriose profunda, de modo que, à primeira vista, torna-se viável a mitigação do Rol da ANS.
Outrossim, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 para estabelecer expressamente critérios para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, adequando-se o caso em análise ao §13 do artigo 10 da Lei de Planos de Saúde.
Com efeito, a relação jurídica existente entre as partes submete-se ao CDC, tendo em vista que a Recorrida/Autora é destinatária final dos serviços de assistência médico-hospitalar prestados pela Recorrente/Ré, enquadrando-se, portanto, como consumidora.
Ao contratar plano de saúde, o consumidor cria a legítima expectativa de obter a assistência médico-hospitalar necessária para proteção de sua saúde, sendo impositiva a interpretação dos contratos se dê mediante o princípio da boa-fé.
Destarte, a relação contratual deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, atentando-se ao próprio objeto do contrato, consistente em seguro de saúde por meio do qual se pretende a assistência à saúde do contratante.
Com efeito, a boa-fé objetiva, a função social e o equilíbrio contratual devem ser respeitados por todos os contratantes, impondo-se o respeito de tais preceitos também nas relações contratuais iniciadas antes da Lei nº 9.656/98.
Nessa toada, a negativa de custeio do procedimento de procedimentos cirúrgicos imprescindíveis ao tratamento da enfermidade do contratante afronta diretamente a finalidade principal do ajuste celebrado, qual seja assegurar assistência à saúde do agravado.
Transcrevo jurisprudência sobre o tema:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE . ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA . DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE . REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1 . Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes . 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos . 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2136426 DF 2024/0130406-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/11/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2024)
Nesse diapasão, aparentemente, há abusividade na negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente.
Assim, na ótica do Código de Defesa do Consumidor, atentando-se ao próprio objeto do contrato consistente assistência à saúde, em análise não exauriente cabível em sede de agravo de instrumento, não se reveste de legitimidade a negativa de cobertura de procedimentos e materiais imprescindíveis à realização do tratamento prescrito pelo médico assistente.
Cabe registrar que, não obstante a alegação da parte ré de que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS, até o presente momento, a seguradora Ré não demonstrou que há tratamento listado no referido Rol da ANS igualmente eficaz ao combate da enfermidade do consumidor. Assim, ao menos por enquanto, não há elementos que justifiquem a reforma da decisão agravada.
No que toca à alegação de ser necessária a prévia oitiva do NatJus, cabe pontuar que a solicitação de apoio ao NATJUS constitui mera faculdade do julgador, não sendo exigida como requisito para a concessão de medida liminar em matéria de saúde. Além disso, há possibilidade de posterior adoção da medida, com eventual revogação ou modificação da tutela provisória, conforme o disposto no art. 296, caput, do CPC, o que reforça a inexistência de irregularidade na ausência de consulta prévia.
Com efeito, a decisão se baseia em elementos técnicos suficientes nos autos (relatório médico detalhado), afastando a necessidade de consulta prévia. Dessa forma, não emerge evidência de vício na decisão agravada ao deferir a tutela provisória sem prévia consulta ao Núcleo de Apoio Técnico.
Nesse contexto, em sede de análise prévia e provisória cabível no presente momento, conclui-se que há perigo de dano para a Agravada diante da necessidade urgente do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da parte agravada, tendo em vista o quadro clínico descrito nos autos. A demora na realização da cirurgia pode agravar o sofrimento da paciente e comprometer sua saúde, justificando a manutenção da tutela de urgência concedida em primeiro grau.
De igual modo, percebe-se que a irreversibilidade da medida, não constitui óbice ao deferimento do procedimento pelo Juízo a quo, na hipótese dos autos, posto que, nos termos do art. 302, incisos I e III do CPC, o beneficiário responderá pelos prejuízos que causar à parte adversa, se houver a cessação da eficácia da medida liminar ou se a demanda for julgada improcedente, vejamos:
Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se: I - a sentença lhe for desfavorável;
(...) III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal;
Assim, buscando proteger o direito à vida e à saúde da Agravada, necessária à manutenção da decisão a quo.
No que toca ao agravo interno de ID 79638701, resta prejudicada a sua do presente em face do julgamento final do Agravo de Instrumento.
Diante do exposto, VOTO no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO.
Salvador, datado e assinado por meio eletrônico.
Desembargador EDUARDO CARICCHIO
Relator
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