PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006298-96.2024.8.05.0103 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO |
| APELADO: CRISTIANE DOS SANTOS DE JESUS |
| Advogado(s): CAMILA DE AMORIM ACACIO, SUZANA BEATRIZ ALMEIDA OLIVEIRA GOMES FURTUNATO |
Ab initio, o pedido de efeito suspensivo, formulado no bojo das razões da apelação não merece ser conhecido, nos moldes do art. 1.012, §3º do Código de Processo Civil.
Acerca do tema, veja-se o entendimento da jurisprudência:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO. VIA INADEQUADA . PLEITO QUE DEVE SER FORMULADO POR PETIÇÃO SIMPLES. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 1.012, § 3º, DO CPC. RECURSO NÃO CONHECIDO .
(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2088179-36.2024.8.26 .0000 Itatiba, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 16/04/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2024)
DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE BUSCA E APREENSÃO PELO DECRETO-LEI Nº 911/69. REVISÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECONVENÇÃO . PEDIDO DE CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. MULTA DE TRÂNSITO. INOVAÇÃO RECURSAL . SEGURO PRESTAMISTA. LEGALIDADE. VENDA CASADA NÃO COMPROVADA. REPETIÇÃO DO INDÉBITO . NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MODIFICADA. 1. Não merece ser conhecido o pedido de concessão do efeito suspensivo à Apelação Cível, porquanto não foi manejado de forma adequada, ou seja, por meio de petição em apartado, contendo requerimento específico, dirigido ao relator da apelação . 2. Em juízo de admissibilidade, observa-se que o 2º apelo não merece conhecimento, tendo em vista a manifesta inovação recursal com relação aos argumentos e documentos relacionados a alegação de ocorrência de multas de trânsito após a apreensão do veículo e antes de prolatada a sentença. 3. Ausente prova da prática de venda casada do seguro de proteção financeira e tendo sido livremente pactuado entre as partes a sua contratação, forçoso é reconhecer a licitude da cobrança do valor do prêmio pela instituição financeira . 4. Diante do reconhecimento da regularidade contratual, não há se falar em repetição do indébito (devolução em dobro de valores pagos a maior). 1ª APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE CONHECIDA E, NA PARTE CONHECIDA PROVIDA. 2ª APELAÇÃO NÃO CONHECIDA .
(TJ-GO - Apelação Cível: 5581856-23.2022.8.09 .0137 RIO VERDE, Relator.: Des(a). Sebastião José de Assis Neto, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ)
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. BUSCA E APREENSÃO. EFEITO SUSPENSIVO . PETIÇÃO AUTÔNOMA. AUSÊNCIA. COMPROVAÇÃO DA MORA. NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL . ENVIO AO ENDEREÇO CONTRATUAL. NECESSIDADE. ENDEREÇO DIVERGENTE. TEMA 1132 . NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL COM NÚMERO DIFERENTE DO CONTRATO. EMENDA À INICIAL. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. SENTENÇA MANTIDA . 1. O pedido de obtenção de efeito suspensivo à apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal no período compreendido entre a interposição do apelo e sua distribuição. 2. "Em ação de busca e apreensão fundada em contratos garantidos com alienação fiduciária (art . 2º, § 2º, do Decreto-Lei n. 911/1969), para a comprovação da mora, é suficiente o envio de notificação extrajudicial ao devedor no endereço indicado no instrumento contratual, dispensando-se a prova do recebimento, quer seja pelo próprio destinatário, quer por terceiros." Tema repetitivo 1132. 3 . A notificação extrajudicial enviada para endereço diferente do indicado no contrato é inábil a comprovar a constituição em mora do devedor. 4. A notificação extrajudicial que faz menção a operação com número diverso da cédula de crédito bancário entabulado entre as partes, de forma a impedir a identificação precisa da dívida, não se mostra hábil a constituir o devedor em mora. Inteligência do art . 2º, § 2º do Decreto-Lei 911/69. 5. Determinada a emenda à petição inicial para que o autor comprove a constituição em mora do devedor e não cumprida a ordem, correta a sentença que indefere a inicial e, consequentemente, extingue o feito sem julgamento de mérito. 6 . Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-DF 0703042-81.2023.8 .07.0020 1793807, Relator.: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 29/11/2023, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 12/12/2023)
Nessa linha, deixo de conhecer o pedido de efeito suspensivo.
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso quanto aos demais pedidos, passando ao exame meritório.
Efetivamente, a natureza do pacto celebrado entre os contratantes determina a cobertura de todo e qualquer tratamento de saúde de que venha a necessitar o associado, salvo as exclusões e hipóteses excepcionais que configurem evidente desequilíbrio contratual.
Nesses termos, a seguradora de saúde é obrigada, nos termos da lei 9.656/98, a oferecer cobertura médica e assistencial aos segurados, compreendendo todos procedimentos necessários ao melhor tratamento clínico do contratante.
Aliás, a jurisprudência do STJ é assente ao não admitir restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário, ressaltando que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados” (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).
A Corte Cidadã mantém entendimento pacífico sobre a matéria. Confira-se:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PREVISTO EM CONTRATO. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. URGÊNCIA RECONHECIDA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. MONTANTE INDENIZATÓRIO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui a orientação no sentido de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Dispõe esta Corte de Justiça que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017).
2. Relativamente aos danos morais, a jurisprudência deste Tribunal Superior entende que o mero descumprimento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável. Contudo, nos casos de urgência/emergência, como na hipótese em apreço, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra, o que enseja a reparação a título de dano moral.
3. No que diz respeito ao montante indenizatório, cumpre ressaltar que "a intervenção desta egrégia Corte para alterar os valores fixados pelas instâncias ordinárias a título de reparação por danos morais somente se justifica nas hipóteses em que estes se mostrem ínfimos ou exorbitantes, não sendo este o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1.308.667/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2018, DJe 1º/2/2019).
3.1. Na espécie, a instância local, diante das peculiaridades fáticas do caso, reputou adequado o valor da indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Assim, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante, o que torna inviável o recurso especial, no ponto, nos termos da Súmula n. 7/STJ, não sendo o caso de valoração da prova.
4. Agravo interno improvido.
(AgInt no AREsp n. 2.404.763/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023.)
Noutro ponto, obriga-se a operadora de saúde a disponibilizar em sua rede, profissionais credenciados, como preceituado no art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS,veja-se:
Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Por conseguinte, a lei 9.656/98, assim estabelece em seu art. 17, § 1º:
Art. 17. A inclusão como prestador de serviço nas operadoras de planos de assistência à saúde não gera direito de permanência definitiva.
§ 1º A operadora de plano de assistência à saúde que pretender descredenciar prestador de serviço com o qual mantenha relacionamento contratual deverá comunicar a decisão aos beneficiários com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
Aliás, os tribunais pátrios têm se manifestado acerca do assunto:
APELAÇÃO CÍVEL . PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTOR QUE NECESSITAVA REALIZAR ROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO CONTRA TUMOR DE TIREÓIDE MALIGNO . DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA. VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO . RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1 - A substituição de entidade hospitalar da rede credenciada de plano de saúde deve observar: i) a notificação dos consumidores com antecedência mínima de trinta dias; ii) a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado; e, iii) a comunicação à Agência Nacional de Saúde (art. 17, § 1º, da Lei 9.656 /98) . Descumprimento. 2 - A ausência de comunicação ao consumidor sobre o descredenciamento do hospital ou profissional de saúde, equivale a inexecução do contrato firmado entre as partes, o que resulta no dever da operadora de saúde em garantir a continuidade do tratamento do usuário junto ao hospital/profissional descredenciado, tendo em vista que o objetivo primordial da norma contida no art. 17 da Lei n. 9 .656/98 é a garantia de ausência de prejuízo ao consumidor. 3 - A não cobertura de procedimentos médicos na cidade em que houve o credenciamento do plano de saúde, sem comunicação prévia aos beneficiários, configura patente falha na prestação dos serviços. 4 - Recurso a que se nega provimento. Decisão unânime .
(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0111174-45.2021 .8.17.2001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 30/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC))
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Irresignação da operadora de saúde – Rejeição – Pretensão de manutenção de tratamento médico em hospital descredenciado, no qual realizado procedimento cirúrgico recente e se pretendia o acompanhamento do tratamento – Ausência de comprovação de notificação prévia ao beneficiário acerca do descredenciamento, bem como de substituição por nosocômio apto ao fornecimento de tratamento equivalente – Artigo 17, § 1º, da Lei 9656/98 – Abusividade reconhecida – Atendimento que deve ser mantido – Danos morais configurados – Situação que extrapolou a esfera do mero aborrecimento cotidiano – Quantum fixado (R$ 10.000,00) mantido – Precedentes desta Câmara em casos análogos – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJ-SP - Apelação Cível: 10140024620238260003 São Paulo, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 28/06/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2024)
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - ENTIDADE DE AUTOGESTÃO - DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL - AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. A entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão tem o dever de informar aos beneficiários com antecedência de 30 dias a cerca do descredenciamento e substituição de entidade hospitalar de sua rede, por força do artigo 17, § 1º, da Lei nº 9.656/98, bem como da boa-fé-objetiva nas contratações, prevista no art . 422 do Código Civil. 2. A violação do dever d e informação que resulta em negativa de atendimento por hospital descredenciado, em situação de emergência, configura o dever da operadora do plano de saúde de reparar o dano moral. 3 . A reparação por dano moral deve ser fixada segundo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, segundo as peculiaridades do caso, levando-se em conta a extensão do dano.EMENTA
(TJ-MG - Apelação Cível: 01824032820158130145 1.0000.24 .103150-9/001, Relator.: Des.(a) Amorim Siqueira, Data de Julgamento: 30/07/2024, 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/08/2024)
Na hipótese dos autos, verifica-se que o cerne da controvérsia gira em torno de autorização de procedimento cirúrgico indicado pelo especialista, às expensas do plano de saúde.
É incontroverso que a parte autora desenvolveu quadro grave de mioma uterino e endometriose que evoluiu para comprometimento renal devido à demora no tratamento adequado, razão pela qual necessitou de intervenção cirúrgica.
Ademais, exsurge do caderno processual a indispensabilidade da realização do tratamento da demandante, indicado por cirurgião especialista, a gravidade do quadro de saúde, por ser esta portadora de endometriose severa, mioma uterino, apresentando, inclusive, necessidade de transferência, por meio de ambulância fornecida pelo plano de saúde, para a emergência do Hospital Jorge Valente, momento em que foi atendida pelo profissional , em razão de ter apresentado: “(…) dor abdominal dfusa intensa e dificuldade de evacuar e urinar há alguns dias (...). esteve nesta unidade previamente com queixas algicas em região pelvica e lombar irradiando para mmii (…) (ID 83460273)
Diante do cenário, teve a paciente que ficar sete dias internada, e, após alta, manteve o uso de de sonda (N132 (CID-10) - HIDRONEFROSE COM OBSTRUCAO POR CALCULOSE RENAL E URETERAL), tendo recebido orientações de retorno prestadas pelo dr. Leonardo Landim Fernandes (guia no ID 83460273 – pg. 23), momento em que lhe foi indicada a cirurgia para total restabelecimento da sua saúde, quando passou a ser orientada pelo profissional médico, então credenciado ao plano réu.
Trata-se, portanto, de cirurgia de natureza reparadora complexa que, consoante relatório encartado no ID 83460275, visou corrigir deformidades funcionais decorrentes das complicações da endometriose grave, sendo pertinente sua transcrição parcial:
(…) quadro de endometriose profunda associado miomatose uterina importante com dor e compressão ureteral necessitando passagem de cateter de duplo J com intratabilidade clinica,RNM - Utero De 1431cc Com Volumoso Mioma + Lesão Endometriotica Retrocervical Com Espessamento De Lus + Lesão Em Sigmoide A 30 Cm Da Ba Com 30% Da Circunferencia. USG 31/01/2024- utero miomatoso de 1442cc. Necessita realizar tratamento cirúrgico por tratar-se de lesão em que o tratamento medicamentoso não tem surtido eficácia, com perda de qualidade de vida. Cirurgia esta a ser realizada sem manter doença na cavidade o que pode acarretar recidiva e manutenção de quadro clinico assim como evitar complicações futuras de obstrução intestinal, dor de difícil controle com perda de capacidade laborativa ou até mesmo perda de função reprodutiva, que poderá colocar em risco a vida da paciente CID: N80.4/D25 (...)
Dessa forma, não se sustenta a restrição imposta pelo acionado, de modo que resta presente o dever de autorizar a realização do tratamento vindicado em ambiente hospitalar credenciado, bem como todos os materiais necessários ao ato cirúrgico, conforme solicitação do cirurgião, afigurando-se inviável, pois, que o plano de saúde pretenda limitar os direitos conferidos à segurada.
Relativamente aos honorários médicos, restou comprovado que o Dr. Leonardo Landim foi descredenciado durante o tratamento da paciente sem que houvesse a comunicação prévia exigida pela legislação, circunstância que caracteriza a irregularidade do procedimento adotado pela operadora, independentemente de outras considerações sobre a disponibilidade de rede credenciada ou eventual opção da beneficiária por atendimento particular.
Ademais, contrariamente ao sustentado pela apelante, os elementos probatórios carreados aos autos demonstram inequivocamente que a apelada empreendeu tentativas de resolução administrativa junto à operadora.
Neste particular, assume especial relevância a juntada de áudios contendo conversas entre a beneficiária e representantes da operadora (ID 83460310 e ID 83460313), nos quais se evidencia que a paciente aguardava análise para liberação da autorização do procedimento, o que refuta o argumento de que não houve busca pelos canais administrativos competentes, revelando, ao contrário, que a apelada seguiu os protocolos estabelecidos pela própria operadora na tentativa de obter a cobertura necessária.
Por outro lado, a apelante limita-se a apresentar alegação genérica sobre a existência de médicos credenciados aptos à realização do procedimento, sem fornecer qualquer indicação específica de nome de profissional credenciado e capacitado para realizar a cirurgia em questão, postura que não se presta a demonstrar a efetiva disponibilidade de prestador equivalente, mormente considerando a especialização técnica exigida para o procedimento e o fato de que a paciente já se encontrava em tratamento continuado com o profissional irregularmente descredenciado.
Outrossim, embora o procedimento tenha sido inicialmente classificado como eletivo, o agravamento do quadro clínico da paciente conferiu-lhe inequívoco caráter de urgência médica.
A evolução do caso, caracterizada pelo comprometimento renal progressivo, com necessidade de implantação de cateter Duplo J e crescimento significativo do mioma (ID 83460273), demonstra que a postergação do tratamento representava risco iminente à vida da beneficiária, o que afasta definitivamente a alegação de que se tratava de mero procedimento eletivo passível de indefinida postergação.
Logo, é fácil concluir que a ré não se desincumbiu do seu ônus de comprovar que possui em sua rede de credenciados profissional habilitado para realizar o procedimento cirúrgico pretendido.
Nesse sentido, não há dúvidas de que, uma vez comprovada a inexistência de profissional referenciado na área de abrangência para a realização da terapêutica, o plano de saúde deve arcar com os honorários do cirurgião, em sua integralidade, tendo agido com acerto o juízo de origem ao determinar a restituição pelos danos materiais, no montante pleiteado.
Isso porque, não se admite que o acesso à saúde, diretamente vinculado à ideia de dignidade da pessoa humana, fique obstado.
Acresça-se que a pretensão buscada encontra suporte no art. 196 da Carta Magna, garantidor da saúde como direito de todos e dever do Estado, servindo o dispositivo constitucional como norte para a análise e julgamento da matéria pelo Poder Judiciário, uma vez evidenciada a premência deste direito subjetivo.
Diante da conduta temerária do apelado, caracterizando-se como ofensiva, tem-se a ocorrência do dano moral.
Nesse entendimento, para a caracterização da responsabilidade civil, faz-se necessária a concomitância dos pressupostos da culpa por ação ou omissão do agente; a existência do dano e o nexo de causalidade, ou relação causa e efeito, entre a conduta e o evento danoso.
No presente caso, restou incontroversa a negativa de autorização para realização do procedimento cirúrgico solicitado, bem como a descredenciamento, sem aviso prévio, do profissional no curso do tratamento, restando configurado, pois, o ato ilícito.
Convém asseverar que a conduta do apelante favoreceu o agravamento do estado de saúde da recorrida, visto que confessadamente recusou a primeira intervenção requerida, além de ter demorado de maneira desarrazoada para concluir a análise da situação da autora, negando, por fim o custeio dos honorários.
Dessa forma, por se tratar de serviço de saúde, é indiscutível que a não disponibilização ou a prestação irregular acarreta sentimento de frustração e impotência do usuário, ultrapassando as margens do mero aborrecimento.
A propósito, é o entendimento que vem sendo aplicado nesta Corte de Justiça:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE . DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL QUE OFERECIA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO À AUTORA. NECESSIDADE DE PRÉVIA E ADEQUADA COMUNICAÇÃO, NOS TERMOS ART. 17 DA LEI Nº 9656/08. INEXISTÊNCIA DE PROVA NESSE SENTIDO . CONSUMIDORA HIPERVULNERÁVEL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
(TJ-BA - Apelação: 80886994620198050001, Relator.: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 01/04/2022)
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA REDE DO PLANO DE SAÚDE. IMPUTAÇÃO DA RESPONSABILIDADE PELO PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS AO PACIENTE. IMPOSSIBILIDADE. CONDUTA ILEGAL . DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO IMPROVIDOS . O direito à saúde está previsto como direito fundamental, positivado no art. 6º, da Constituição Federal, estando enraizado em todo o ordenamento jurídico pátrio, fulcrado no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e influenciando todas as relações, inclusive as de natureza contratual e privadas cujo objeto seja a assistência à saúde. Percebe-se, pelo excerto acima transcrito, a arbitrariedade da conduta do acionado, que não dispondo de profissional credenciado em sua rede para realização do procedimento cirúrgico necessário ao tratamento do acionante, ora apelado, transfere ao beneficiário do plano a obrigação de arcar pessoalmente com os custos dos honorários médicos, para após solicitar o reembolso ao plano de saúde, que não seria integral, mas sim de acordo com a tabela de procedimentos por ele praticada. O fato de haver descredenciamento não informado ao consumidor constitui embaraço administrativo imputável exclusivamente à operadora e não pode servir como barreira ou limitação ao tratamento necessário ao tratamento do paciente . O apelante sustenta que o apelado buscou atendimento fora da rede credenciada, o que está dissociado da realidade dos autos, tendo em vista que o autor foi atendido em unidade hospitalar integrante da rede credenciada do plano, o qual, entretanto, não dispunha de NENHUM profissional habilitado em sua rede para realização do procedimento necessário ao tratamento cardíaco a que o apelado precisava se submeter. No caso dos autos, a conduta do plano de saúde de transferir para o paciente a obrigação de arcar com o pagamento dos honorários médicos para apenas após realizar o reembolso, a menor, equivale à efetiva negativa de cobertura do tratamento solicitado, demonstrando a ilegalidade da conduta do plano, estando plenamente configurado o seu dever de indenizar o paciente que, fragilizado pelo seu estado de saúde, se viu diante da incerteza em ter realizado o procedimento necessário ao seu tratamento. Nestas circunstâncias, à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e levando-se em consideração as características do caso concreto, tem-se por adequada e justa a verba indenizatória fixada pelo Magistrado sentenciante, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por dano moral, pois essa quantia se mostra proporcional entre o ato lesivo e o dano moral sofrido, e não importa em enriquecimento sem causa do autor nem se revela insignificante o suficiente para passar despercebido da ofensora, afetando, de forma moderada, o seu patrimônio financeiro, haja vista que estamos diante de umas das maiores operadoras de plano de saúde nacionais.
(TJ-BA - APL: 05681613120168050001, Relator.: MÁRIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/10/2020)
E, nessa linha de intelecção, em que o tema é o dano moral, pois não produz efeitos na órbita patrimonial ou foi causado de forma reflexa, já que transcorre no interior da personalidade, além da responsabilização objetiva, a prova é in re ipsa, ou seja, é ínsita à própria coisa, e, por ser imaterial, não se exige sua comprovação de modo concreto, pois presumido, figurando-se inviável a correta materialização probatória da dimensão da dor, vexame, humilhação e angústia por que passa o individuo.
Bem por isso, comprovado o dano e sua autoria, resta a sua quantificação.
Na lição de Caio Mário da Silva Pereira, "A vítima de uma lesão a algum daqueles direitos sem cunho patrimonial efetivo, mas ofendida em um bem jurídico que em certos casos pode ser mesmo mais valioso do que os integrantes do seu patrimônio, deve receber uma soma que lhe compense a dor ou o sofrimento, a ser arbitrada pelo juiz, atendendo às circunstâncias de cada caso, e tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido. Nem tão grande que se converta em fonte de enriquecimento, nem tão pequena que se torne inexpressiva". (Responsabilidade civil, nº 45, pág. 62, Rio de Janeiro, Forense).
A doutrina revela que o magistrado deve observar a razoabilidade na fixação do dano moral, com apego aos elementos objetivos de avaliação, tais como a situação social das partes envolvidas e a intenção e lesividade da ofensa.
Sobre esse assunto, o STJ afirmou que "Os danos morais indenizáveis devem assegurar a justa reparação do prejuízo sem proporcionar enriquecimento sem causa do autor, além de sopesar a capacidade econômica do réu, devendo ser arbitrável à luz da proporcionalidade da ofensa, calcada nos critérios da exemplariedade e da solidariedade". (REsp 1124471/RJ, Rel. Ministro LUIZ FUX, PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/06/2010, DJe 01/07/2010).
De fato, o conceito de ressarcimento abrange duas forças: uma de caráter punitivo-educativo, visando castigar o causador do dano pela ofensa que praticou, e para que não mais repita o ato; outra, de cunho compensatório, proporcionando à vítima certo valor para compensar o mal sofrido, sem que isso configure causa de enriquecimento indevido.
Não custa rememorar, que a indenização tem caráter preventivo, impedindo a reincidência da conduta danosa praticada, além do seu caráter punitivo, surgindo para o agente causador, o dever de reparação do dano, todavia, o seu quantum deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade, dentro dos parâmetros utilizados pelos precedentes judiciais.
A partir desse cenário e volvendo-se à situação analisada, observa-se que, para fins de ressarcimento por danos morais, o importe de R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais) fixado na origem, encontra-se em consonância com os princípios supracitados, quantia que se revela significativa, em face das peculiaridades do caso concreto e à luz dos precedentes desta Corte e do Tribunal da Cidadania.
Por fim, cumpre registrar que as alegações da apelante quanto à aplicação da nova legislação sobre juros e correção monetária não encontram acolhimento, uma vez que a sentença aplicou corretamente os índices legais vigentes, observando os parâmetros da nova redação do art.406, do Código Civil, confira-se: “(...) com correção monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) e juros simples de mora pela SELIC, na forma do art. 406, § 1º, do CC, ambos a partir da citação (...)”.
À vista do que consta nos autos, agiu com acerto o magistrado de origem, pelo que deve a sentença ser mantida na integralidade.
Conclusão.
Ante o exposto, o voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso.
Deixo de majorar os honorários de sucumbência, pois já arbitrados no 1º grau no limite previsto no art. 85, §2º, do CPC.
Salvador/BA, 4 de junho de 2025.
Des. José Edivaldo Rocha Rotondano
Relator
JR20