Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 

I. CASO EM EXAME 

1. Trata-se de agravo interno interposto HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A (ID n. 87159544) contra decisão monocrática proferida nos autos (ID n. 85409840), que negou provimento à apelação interposta pelo agravante para manter a sentença tal qual posta. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

2. A questão em discussão cinge-se em definir a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento pleiteado e verificar a ocorrência dos danos morais em razão da negativa. 

III. RAZÕES DE DECIDIR 

3. A pretensão recursal restringe-se à arguir a legalidade da negativa de cobertura, alegando se tratar de um tratamento experimental; pleiteia a incidência do Tema n. 106 do STJ e a inexistência dos danos morais. 

4. Ao se debruçar sobre a matéria objeto da demanda, este E. decidiu negar provimento ao agravo interno interposto. 

IV. DISPOSITIVO E TESE 

5. Agravo interno desprovido. 

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Tese de julgamento: 

É obrigação do plano de saúde fornecer os medicamentos na forma prescrita pelo médico assistente. 

Dispositivos relevantes citados: art. 6º da Constituição Federal.  

  

  

  

  

 

 

ACÓRDÃO 

 

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo Interno nº 8059630-90.2024.8.05.0001, em que figuram como Agravante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e como Agravada ZENAIDE DIAS ESPINOLA. 

 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo interno interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A (ID n. 87159544), mantendo a decisão monocrática em sua integralidade, nos termos do voto do relator. 

 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. RICARDO REGIS DOURADO   

Relator  

(RRD9) 

Trata-se de agravo interno interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A (ID n. 87159544) contra decisão monocrática proferida nos autos (ID n. 85409840), que negou provimento à apelação interposta pelo agravante para manter a sentença tal qual posta. 

Em suas razões (ID n. 87159544) alega, em suma, a legalidade da negativa de cobertura, alegando se tratar de um tratamento experimental; pleiteia a incidência do Tema n. 106 do STJ e a inexistência dos danos morais. 

Pugnou pelo provimento do apelo para que seja reformada a decisão agravada. 

Contrarrazões não foram apresentadas (ID n. 89054890). 

Após a elaboração do voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara, juntamente com o presente relatório, determinando sua inclusão em pauta de julgamento, em conformidade com o artigo 931 do CPC.  

  

Salvador, data registrada em sistema.  

  

DES. RICARDO REGIS DOURADO   

Relator  

  

(RRD9) 

Trata-se de agravo interno interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A (ID n. 87159544) contra decisão monocrática proferida nos autos (ID n. 85409840), que negou provimento à apelação interposta pelo agravante para manter a sentença tal qual posta. 

  

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo Interno. 

  

A autora, ora agravada, foi diagnosticada com carcinoma seroso do ovário em 2020, iniciando quimioterapia com protocolo carboplatina e paclitaxel. Em 2021 recebeu o diagnóstico de metástase peritoneais em cauda de pâncreas/ascite, situação que mudou sua quimioterapia para endovenosa e cirurgia citorredutora.  

  

Em fevereiro de 2022 a autora apresentou novamente carcinoma soroso do ovário, bem como uma lesão expansiva em cauda do pâncreas e nódulo hepático, sendo submetida novamente a procedimento cirúrgico. 

  

Apesar de ter realizado todos os procedimentos indicados, a autora novamente se deparou com a reincidência do câncer, sendo mais uma vez submetida a quimioterapia endovenosa.  

  

Em razão das reincidências do diagnóstico de câncer, a autora realizou um teste genético, oportunidade em que foi identificado uma variante patogênica no gene BRCA I. Assim, foi indicado o tratamento por meio de inibidores da PARP (medicamento OLAPARIBE). Entretanto, ao solicitar o fornecimento de tal medicamento para o seu plano de saúde, teve o seu pedido negado. 

  

 

A saúde é consagrada na Constituição Federal em seu art. 6º, caput, como direito fundamental, inerente à dignidade da pessoa humana.  

 

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. 

 

O agravante alega a ausência de obrigatoriedade de custeio dos fármacos, por se tratar de um tratamento experimental. 

 

Como bem ponderou o juízo sentenciante: 

 

É evidente que, ao contratar um plano de seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento da sua saúde. 

 

Assim, a sua expectativa é de integral assistência para o tratamento necessário à manutenção da sua saúde. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie do tratamento prescrito, atentam contra a expectativa legítima do consumidor. 

 

Nesta toada, faz-se essencial destacar que, tanto a doutrina quanto a jurisprudência entendem que, após a publicação da Lei 14.545 de 2022, o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar tem caráter exemplificativo. 

 

Ou seja, não cabe a operadora do plano de saúde negar o fornecimento do medicamento, uma vez que o tipo de tratamento é de decisão do profissional que o acompanha.  

O Ministro Luis Felipe Salomão, no julgamento do REsp n. 17.33013/PR, afirmou: “há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas no rol – e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol”.  

Assim, não há que se falar em cobertura mínima no que se refere ao tratamento de câncer, devendo ser fornecido, pela operadora de saúde, o medicamento prescrito pelo médico assistente.  

Ademais, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), visto que não compete ao plano de saúde definir o diagnóstico ou o tratamento para o segurado. 

Se o tratamento médico pleiteado de fato é necessário à parte segurada, conforme evidenciam os documentos acostados aos autos, não há razão que justifique a negativa de cobertura. Portanto, considerando as normas consumeristas, bem como o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, mostra-se desacertada a negativa de cobertura realizada pela parte ré. 

 

O agravante novamente rediscute a aplicação do Tema n. 106 do STJ, entretanto, tal Tema não se aplica ao caso sub judice, pois trata-se de hipóteses em que o paciente busca a medicação perante o SUS e o referido órgão não o fornece. In casu, trata-se de medicamento cuja bula não prevê sua utilização para determinada doença, mas o médico que assiste o paciente, prescreve para aquele tratamento. 

  Da análise das alegações invocadas pelo agravante constata-se que inexiste razão para que se modifique a decisão hostilizada, vez que não foi apresentado qualquer fundamento capaz de alterar a compreensão anteriormente manifestada no julgamento monocrático. 

Sendo assim, não assiste razão o agravante. 

Por tudo quanto aqui exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo interno interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A (ID n. 87159544), mantendo a decisão monocrática em todos os seus termos. 

 

 

Salvador, data registrada em sistema.  

 

DES. RICARDO REGIS DOURADO   

Relator 

(RRD9)