PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8116068-10.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA |
| APELADO: ELNISIO MOTA DA SILVA |
| Advogado(s): EDNA MARIA MOTA DA SILVA SANTOS, RAFAELA MOTA DA SILVA SANTOS |
Como visto, trata-se de recurso de apelação cível interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI em face de sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela provisória de urgência e indenização por danos morais ajuizada por ELNÍSIO MOTA DA SILVA.
O juízo de admissibilidade do recurso de apelação interposto pela operadora ré deve ser exercido em estrita consonância com a determinação vinculante e impositiva exarada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Agravo em Recurso Especial nº 3074321/BA (2025/0396666-9).
Conforme orientação estabelecida pela colenda Corte Superior de Justiça, a reprodução, no recurso de apelação, de argumentos que já haviam sido apresentados na contestação ou em outras manifestações anteriores na primeira instância não acarreta, por si só, a inobservância do princípio da dialeticidade, desde que seja perfeitamente possível extrair do apelo o interesse de reforma da sentença e a impugnação genérica ou específica aos termos do pronunciamento judicial recorrido.
Desta feita, a tese que obstava o conhecimento do recurso de apelação por suposta ausência de simetria e diálogo processual com a sentença foi definitivamente afastada pelo Superior Tribunal de Justiça, de modo que este colegiado deve avançar para a apreciação do mérito recursal, conforme determina o artigo 1.013, parágrafo 1º, do Código de Processo Civil.
O recurso de apelação atende a todas as formalidades do artigo 1.010 do Código de Processo Civil, visto que foi interposto por petição tempestiva acompanhada do preparo regular (ID 74338515), contém a indicação dos nomes e qualificação das partes, expõe com clareza as razões de fato e de direito que embasam a insurgência e formula pedido expresso de nova decisão para reforma da sentença de primeiro grau.
Por estas razões, a preliminar de não conhecimento do recurso de apelação arguida pelo apelado em suas contrarrazões deve ser rejeitada, conhecendo-se integralmente do recurso de apelação interposto pela operadora ré.
Sobre esse tema, a orientação do Superior Tribunal de Justiça encontra-se consolidada:
EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. ART. 1.010 DO CPC/2015. APELAÇÃO. REPETIÇÃO. FUNDAMENTOS DA CONTESTAÇÃO. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. ATENDIMENTO. CONHECIMENTO E POSSIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firmado no sentido de que a reprodução, na apelação, dos argumentos já lançados na petição inicial ou na contestação não ofende o princípio da dialeticidade, quando puderem ser extraídas do recurso as razões e a intenção de reforma do julgado. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.917.734/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 18/3/2022.)
A operadora apelante aduz, em sede preliminar, a incompetência territorial do juízo de origem, argumentando que a Comarca de Salvador/BA seria incompetente para processar e julgar a demanda, uma vez que na qualificação inicial do autor consta como seu domicílio e residência a comarca de Castro Alves/BA.
Sustenta que a escolha do foro da capital baiana se deu de forma arbitrária e aleatória, em ofensa às regras de competência do Código de Processo Civil e ao princípio constitucional do juiz natural.
Sem embargo dos argumentos deduzidos pela apelante, a preliminar de incompetência territorial deve ser rejeitada por fundamentos sólidos de fato e de direito.
Compulsando detalhadamente os autos, constata-se que o autor instruiu a petição inicial com documentos que comprovam que ele possui, de fato, residência fixa e domicílio permanente estabelecido na Rua Flórida, nº 187, Condomínio Quinta da Graça, Edifício Açucena, apartamento 2101, no bairro da Graça, na cidade de Salvador/BA (ID 224480517 / 125318415 pág. 22).
Referido endereço é corroborado pelo boleto bancário de arrecadação condominial e pelas despesas domésticas apresentadas nos autos que demonstram a sua vinculação direta e residencial com a comarca de Salvador/BA.
Ademais, o fato de o requerente possuir familiares na cidade de Castro Alves/BA e indicar aquele local como endereço secundário em sua qualificação de plano de saúde não elide o seu domicílio na comarca da capital, sendo assegurado ao cidadão que possui múltiplos domicílios o direito de acionar a tutela jurisdicional em qualquer deles, nos termos do Código Civil.
Ainda que assim não fosse, a pretensão deduzida em juízo tem por objeto a obrigação de fazer consistente no custeio e na autorização de procedimento cirúrgico de alta complexidade que deveria ser executado de forma imediata e exclusiva no Hospital Santa Izabel, situado na própria cidade de Salvador/BA, local onde o médico assistente e credenciado ao plano desempenha suas funções.
Trata-se, portanto, do foro do local onde a obrigação contratual de assistência à saúde deve ser efetivamente satisfeita, o que atrai a regra de competência estabelecida no artigo 53, inciso III, alínea 'd', do Código de Processo Civil.
Ademais, tratando-se de beneficiário idoso, com 70 anos de idade, incide a regra de facilitação de acesso à Justiça, permitindo o ajuizamento da demanda no local de seu domicílio ou de sua residência para a tutela de seus direitos básicos.
Rejeita-se, por conseguinte, a preliminar de incompetência territorial arguida pela apelante, mantendo-se a competência da comarca de Salvador/BA para o processamento e o julgamento do feito.
No mérito, a operadora apelante assevera que a sentença recorrida incorreu em equívoco ao fundamentar a condenação com base nas regras protecionistas do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que a sua natureza jurídica de entidade de autogestão e sem fins lucrativos afasta de forma completa e absoluta a incidência da legislação consumerista.
Com efeito, assiste razão à apelante no que tange ao enquadramento jurídico de sua atividade e à inaplicabilidade das regras do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto.
A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI é de fato uma pessoa jurídica de direito privado constituída sob a modalidade de associação civil sem fins lucrativos, que opera planos privados de assistência à saúde de forma fechada e restrita ao grupo de seus beneficiários e dependentes.
A operadora é classificada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como entidade de autogestão, não atuando no mercado aberto de consumo nem comercializando planos para o público geral.
Essa natureza jurídica diferenciada e a ausência de caráter mercantilista nas relações estabelecidas entre a autogestão e o seu corpo de associados ensejaram a consolidação do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, cristalizado no enunciado da Súmula nº 608, a qual afasta a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
Sobre o tema, destaca-se o enunciado da Súmula STJ nº 608:
SÚMULA STJ nº 608 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)
Não obstante o afastamento das regras do Código de Defesa do Consumidor, tal circunstância não significa, sob qualquer hipótese, a exclusão da incidência do ordenamento jurídico brasileiro sobre a avença contratual estabelecida entre as partes, tampouco confere à operadora de autogestão um poder arbitrário para limitar ou negar coberturas de forma desarrazoada.
A relação jurídica estabelecida entre o associado e o plano de autogestão submete-se de forma estrita às disposições regulamentares da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), às normativas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, essencialmente, às normas gerais e cogentes do Código Civil, que disciplinam a teoria geral dos contratos.
Os contratos de assistência à saúde, mesmo sob a modalidade de autogestão, devem ser interpretados e executados em estrita harmonia com os princípios sociais e éticos do contrato, de onde sobressaem a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o respeito à dignidade humana (artigos 113, 421 e 422 do Código Civil).
A boa-fé objetiva impõe a ambos os contratantes deveres anexos de conduta, lealdade, cooperação e assistência mútua, vedando comportamentos contraditórios que possam frustrar a legítima expectativa de proteção à saúde gerada no beneficiário que contribui regularmente por décadas para a manutenção do fundo mútuo da entidade de assistência.
Logo, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não exonera a apelante de submeter sua conduta aos parâmetros de eticidade e boa-fé, devendo a negativa de cobertura e a condenação em danos morais serem analisadas sob a ótica da Lei de Planos de Saúde e das regras contratuais gerais do Código Civil.
ELNÍSIO MOTA DA SILVA apresentou indicação clínica minuciosa emitida por cirurgião bucomaxilofacial assistente para a realização de cirurgia de reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo, osteoplastias de mandíbula, retirada de material de síntese e enxerto ósseo, especificando de forma clara a necessidade de internação em ambiente hospitalar, anestesia geral e o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) indispensáveis ao sucesso do tratamento (ID 219832792).
A operadora ré, contudo, recusou a cobertura dos materiais especiais e dos honorários do cirurgião, sob a justificativa administrativa
de que se tratava de intervenção de caráter eminentemente odontológico, desprovida de cobertura pela segmentação hospitalar do plano de saúde de autogestão (ID 217121442).
Embora o contrato de assistência à saúde seja administrado por entidade de autogestão e não se submeta ao Código de Defesa do Consumidor, a restrição de cobertura imposta pela apelante configura prática manifestamente abusiva à luz do Código Civil, violando frontalmente os deveres de boa-fé objetiva, de cooperação e de lealdade contratual (artigos 113, 421 e 422 do Código Civil).
A inaplicabilidade da legislação consumerista não autoriza a operadora de autogestão a agir de forma a esvaziar o objeto principal do contrato, que é a efetiva assistência à integridade física e à saúde do beneficiário, mormente diante de enfermidades graves e expressamente cobertas pelo plano de saúde.
A cirurgia bucomaxilofacial possui indiscutível natureza mista (médico-odontológica), tratando-se de especialidade voltada ao restabelecimento das funções vitais da face, como mastigação, fonação e respiração. O tratamento cirúrgico prescrito ao autor não possui finalidade puramente estética ou de odontologia convencional, mas sim de correção de patologia óssea maxilofacial complexa agravada pelo seu estado crítico de saúde geral, que exige internação hospitalar para resguardar a vida do paciente cardiopata.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, havendo cobertura para a enfermidade que acomete o segurado, a definição do tratamento mais adequado, incluindo a escolha dos materiais especiais (OPME), cabe exclusivamente ao profissional de saúde assistente que acompanha o paciente, e não à operadora do plano de saúde.
A tentativa da apelante de se sobrepor à indicação técnica do cirurgião assistente por meio de parecer desfavorável emitido de forma genérica por sua junta médica unilateral ou desempatadora constitui intromissão indevida no ato médico e desrespeito ao paciente.
Nos termos do artigo 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras de planos de saúde de segmentação hospitalar possuem a obrigação legal de cobrir os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e assegurar a estrutura hospitalar necessária, o que inclui, obrigatoriamente, o fornecimento de anestésicos, medicamentos e todas as órteses, próteses e materiais especiais vinculados ao ato cirúrgico durante o período de internação.
Da mesma forma, a Súmula Normativa nº 11 da ANS estabelece de maneira clara o dever de cobertura integral de tais intervenções, o que torna ilegítima a recusa da operadora.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que a escolha dos materiais cabe ao cirurgião que assiste o beneficiário, sendo indevida a recusa:
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608/STJ. INAPLICABILIDADE DO CDC. ANÁLISE SOB OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO DE NATUREZA MISTA. INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE. PREVALÊNCIA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.1. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão recorrido examina, de forma clara e fundamentada, as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que não enfrente todos os argumentos ou dispositivos legais invocados pela parte.2. Descabe falar em cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial quando as instâncias ordinárias reputam os elementos documentais constantes dos autos suficientes para a formação do convencimento do julgador. A revisão desse entendimento encontra óbice na Súmula 7/STJ.3. Nos termos da Súmula 608/STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. A relação contratual submete-se à Lei 9.656/1998 e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos no Código Civil.4. A exclusão da incidência do Código de Defesa do Consumidor não autoriza a operadora de autogestão a negar cobertura a procedimento indispensável ao tratamento de condição de saúde coberta pelo plano.5. Recurso especial conhecido, e não provido.
No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado da Bahia já decidiu que a cirurgia bucomaxilofacial e os materiais especiais prescritos possuem cobertura obrigatória e não podem ser excluídos pelo plano de autogestão:
EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8013165-26.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: MARIA SUELI GOMES FRANCA Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DECISÃO DE ORIGEM QUE INDEFERIU LIMINAR. INSURGÊNCIA DA PACIENTE AGRAVANTE. PLANSERV. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS: CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. SÚMULA VINCULANTE 11 DA ANS: COBERTURA OBRIGATÓRIA DA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PELO PLANO DE SAÚDE. APROVAÇÃO DA ORIENTAÇÃO DE SERVIÇO Nº 01/2022 PELO PLANSERV INFORMA SOBRE O CUSTEIO DA REFERIDA CIRURGIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº338 DA ANS: ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DEMONSTRADA A URGÊNCIA E NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A URGÊNCIA DO TRATAMENTO, SOB PENA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO PATOLOGICO DA PACIENTE. PRESENÇA DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NO ART. 300 DO CPC. PROBABILIDADE DAS ALEGAÇÕES DA AGRAVANTE DEMONSTRADA. POSSIBILIDADE DE REFORMA DA DECISÃO VERGASTADA. DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR REQUERIDA ESSENCIAL PARA MANUTENÇÃO DA SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA DA AGRAVANTE. PRECEDENTES DO TJBA. REFORMA DA DECISÃO PROFERIDA PELO JUIZ A QUO. RECURSO PROVIDO. I-In casu, o juiz primevo indeferiu a liminar contra a Agravante visando realização da cirurgia consistente em RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MAXILA COM PRÓTESE E/OU ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINAS, em ambiente hospitalar, para tratamento de atrofia alveolar severa do maxilar. II-Inicialmente, não obstante, nos termos da súmula 608 do STJ, ser inaplicável aos planos de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor, este fato não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual, sob pena de incorrer em verdadeira restrição do direito e inviabilizar o objeto do próprio contrato. III-Sabe-se que o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial tem previsão expressa no rol de procedimentos da ANS, conforme o artigo 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa nº 465/2021 . IV-Acresça-se que a pretensão do agravante, embora voltada à realização de cirurgia odontológica/bucomaxilofacial, encontra amparo no teor da Súmula Normativa 11, da Agência Nacional de Saúde. V-Vale consignar que o PLANSERV realiza a cobertura de cirurgias bucomaxilofaciais, tendo aprovado a Orientação de Serviço de n. 02/2018, recém atualizada para OS nº 01/2022, veiculada no seu sítio eletrônico(https://www.planserv.ba.gov.br/planserv/prestador/orientacoes-de-servicos), que orienta os credenciados ao plano, quanto ao custeio das referidas cirurgias. VI-A Resolução Normativa nº 338 da ANS, em seu art. 21, inciso VIII, § 1º, inciso I, prevê que cabe ao médico ou cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos. Logo, presume-se haver cobertura obrigatória dos procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente da agravante. VII-Na hipótese, em análise superficial, própria do momento, vislumbro a coexistência dos requisitos exigidos para a antecipação dos efeitos do decisum. VIII-Isso porque se vislumbra a plausibilidade do direito da agravante, já que comprovada a relação com o plano de saúde e pagamento das mensalidades através dos contracheques (IDs nº 416932044 / 416932048/ 416932050/416932052 – autos de origem), bem como a negativa total de cobertura para todos os procedimentos e materiais da cirurgia pretendida pela Recorrente e da acomodação (ID nº 416934759 – autos de origem). IX-Ademais, há evidencia do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação a justificar o deferimento da antecipação da tutela, pois a paciente encontra-se severamente debilitada, com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face como mastigação, fonação e respiração e também devido ao caráter progressivo da doença que a cada dia piora conforme descrito no relatório médico (ID. 416933197 dos autos de origem) indicando, portanto, urgência ou emergência no tratamento. X-Importa consignar que o art. 1º da Resolução do Conselho Federal de Medicina/CFM nº 1451/1995 define urgência quando há agravo à saúde do paciente que implique sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento imediato. XI-Outrossim, em que pese o laudo confeccionado pelo NAT-JUS (ID. 424385378 dos autos de origem) afirmar que se trata de procedimento eletivo, que não configura urgência e/ou emergência, esse laudo pode ser afastado pelo Julgador, se entender que o relatório do médico especialista, bem como os demais documentos acostados ao caderno processual, são suficientes para reconhecer a probabilidade do direito perseguido na peça inaugural, como no caso dos autos. XII-Por fim, diante da presença dos requisitos exigidos para conduzir ao deferimento do pleito, necessário se faz assegurar o direito da requerente de se submeter ao procedimento cirúrgico pleiteado, com direito ao custeio integral do procedimento, materiais e honorários médicos pelo plano de saúde requerido em rede credenciada. REFORMA DA DECISÃO PROFERIDA PELO JUIZ A QUO. RECURSO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8013165-26.2024.8.05.0000, em que figuram como apelante MARIA SUELI GOMES FRANCA e como apelada ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, data registrada no sistema Des. Cássio Miranda Relator/Presidente Procurador de Justiça 05 (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8013165-26.2024.8.05.0000, Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA, Publicado em: 09/07/2024)
Ainda, sobre a abusividade da recusa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial com materiais em ambiente hospitalar, colhe-se o entendimento deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia:
EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8039363-66.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA AGRAVADO: CELIDALVA DAMIANA MONTES DE SANTANA Advogado(s):GIULIA RE D AMORE ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL COMPLEXO COM USO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS EM AMBIENTE HOSPITALAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 465/2021. PREVALÊNCIA DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE SOBRE ALEGAÇÕES DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de instrumento contra decisão que, em tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio de cirurgia bucomaxilofacial complexa com uso de OPME, sob anestesia geral e em ambiente hospitalar, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. 2. Fato relevante. Paciente de 63 anos com quadro clínico complexo apresentando diagnósticos de perda óssea generalizada em mandíbula e maxila (CID K06), maloclusão (CID K07) e disfunção temporomandibular (CID K07.6), além de comorbidades como hipertensão, arritmia cardíaca e histórico de câncer de mama tratado com cirurgia, quimioterapia e radioterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3. A questão em discussão consiste em saber se operadora de plano de saúde pode negar cobertura para procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com OPME realizado em ambiente hospitalar, alegando natureza exclusivamente odontológica e ausência de caráter urgencial ou emergencial, bem como possível desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. III. RAZÕES DE DECIDIR: 4. A Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, em seu art. 19, inc. VII, impõe cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais com OPME quando realizados sob internação hospitalar em planos com segmentação hospitalar, independentemente de expressa previsão de urgência ou emergência. 5. O procedimento prescrito possui natureza funcional de caráter hospitalar, distinta de procedimento meramente estético ou odontológico, conforme demonstram os exames tomográficos que revelam acentuada perda óssea, hiperpneumatização dos seios maxilares e atrofia mandibular. 6. A saúde é direito fundamental previsto no art. 196 da Constituição Federal, com primazia sobre interesses econômicos, não podendo a invocação genérica de desequilíbrio contratual prevalecer sobre obrigação legal expressa estabelecida pela ANS. 7. O mutualismo que rege os contratos de saúde suplementar deve ser compatibilizado com a efetivação do direito fundamental à saúde, não servindo de escudo para restrições indevidas e unilaterais impostas ao consumidor. 8. O periculum in mora é inverso e favorece a paciente, pois a cassação da decisão implicaria risco grave e irreversível à saúde e à vida, bem jurídico de maior proteção no ordenamento. IV. DISPOSITIVO E TESE: Agravo de instrumento conhecido e não provido. Tese de julgamento: "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação hospitalar os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais com OPME realizados em ambiente hospitalar, quando prescritos por médico assistente e fundamentados em diagnóstico clínico, independentemente de caracterização como urgência ou emergência, nos termos da Resolução Normativa ANS n.º 465/2021." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, art. 19, VII e art. 22, § 1º; CPC, art. 995. Jurisprudência relevante citada: TJ-DF 0718551-12.2023.8.07.0001, Rel. Ana Cantarino, 5.ª Turma Cível, j. 18.04.2024. VISTOS, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8039363-66.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Agravada CELIDALVA DAMIANA MONTES DE SANTANA. ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, e o fazem nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23 (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8039363-66.2025.8.05.0000, Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, Publicado em: 07/10/2025)
Portanto, resta demonstrada a patente abusividade da conduta da apelante, que descumpriu as normas contratuais e regulatórias ao negar a autorização dos materiais especiais e dos honorários profissionais necessários ao ato cirúrgico do apelado, devendo ser mantida a sentença de primeiro grau que determinou a cobertura integral do procedimento.
A apelante sustenta a inexistência de danos morais indenizáveis no caso concreto, argumentando que a recusa de cobertura se deu com amparo em interpretação razoável de cláusulas contratuais e normativas da ANS, o que caracterizaria mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato, sem aptidão para gerar abalo aos direitos da personalidade do apelado.
Contudo, a conduta da operadora de saúde ultrapassou os limites do mero inadimplemento contratual ordinário, configurando ofensa grave à dignidade e à integridade psíquica do segurado (artigos 186 e 927 do Código Civil).
O autor, na época dos fatos, contava com 70 anos de idade, ostentando a condição jurídica de idoso, e apresentava quadro clínico de extrema vulnerabilidade física, sendo portador de doença arterial coronariana severa, com histórico recente de infarto agudo do miocárdio e submissão a angioplastia com implante de stent (ID 217121443).
A necessidade de realizar o procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar decorria justamente das graves comorbidades cardíacas e do elevado risco cirúrgico do paciente.
Nesse cenário de fragilidade, a recusa indevida da operadora em fornecer os materiais cirúrgicos e em autorizar os honorários do anestesista causou ao autor manifesto sofrimento psicológico, angústia e aflição emocional, sentimentos agravados pelo descumprimento reiterado da medida liminar deferida pelo juízo de primeiro grau.
As provas documentais constantes dos autos demonstram que, mesmo de posse da decisão judicial que determinava a realização do procedimento cirúrgico em setenta e duas horas, a apelante falhou em emitir a autorização integral para o ato, omitindo-se em relação ao custeio do médico anestesista.
Essa negligência culminou no episódio drástico ocorrido em 26 de setembro de 2022, quando o autor chegou a se internar e pernoitar no leito do Hospital Santa Izabel, tomando a medicação preparatória para a cirurgia agendada para a manhã seguinte.
No entanto, ao amanhecer, o idoso e sua esposa acompanhante foram surpreendidos com a notícia de que o procedimento médico-cirúrgico estava cancelado e que o paciente deveria receber alta por absoluta falta de autorização de anestesia pelo plano de saúde (ID 74338207).
A frustração de um ato cirúrgico invasivo previamente agendado, com o paciente idoso e cardiopata já deitado no leito hospitalar e medicado, constitui fato de extrema gravidade que agrava profundamente o estado de angústia e aflição, expondo a saúde do idoso a riscos desnecessários decorrentes do estresse emocional severo.
Esse descaso processual e contratual perpetrado pela apelante perdurou por quase três meses até o efetivo cumprimento da ordem judicial, prolongando injustificadamente a enfermidade do beneficiário.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça da Bahia é uníssona no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de paciente em situação de sofrimento gera dano moral indenizável, pois atinge diretamente a dignidade do indivíduo debilitado.
A respeito da configuração do dano moral decorrente da recusa indevida pelo plano de saúde, colhe-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio do medicamento Mabthera (Rituximab), necessário para o tratamento da doença do beneficiário (Polimiosite, CID 10 M33.2). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.961.509/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 25/11/2021.)
No mesmo sentido, destaca-se o precedente deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia que reconhece a abusividade da negativa e a configuração do dano moral em caso análogo de plano de autogestão:
EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8016278-10.2022.8.05.0274 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: MILTON SEBASTIAO AZEVEDO BARBOSA LEAO Advogado(s):RADJA NERY SANTOS COSTA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. DIABETES MELLITUS TIPO 1. FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação contra sentença que julgou procedente o pedido, condenando a operadora de plano de saúde, entidade de autogestão, a fornecer bomba infusora de insulina para tratamento de diabetes mellitus tipo 1 e a pagar indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se (i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ) à entidade de autogestão autoriza a recusa de cobertura para bomba infusora de insulina, prescrita por médico assistente, sob alegação de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; e (ii) se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. Embora o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ), o contrato submete-se à Lei nº 9.656/1998 e aos princípios da boa-fé e da função social do contrato. 4. É abusiva a recusa da operadora em fornecer o tratamento com bomba infusora de insulina, quando demonstrada, por relatório médico detalhado, a imprescindibilidade do equipamento para o controle da doença (diabetes mellitus tipo 1 de difícil controle) e a ineficácia dos tratamentos convencionais. 5. A operadora de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento indicado pelo profissional médico para a patologia coberta pelo plano. 6. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde, somada ao descumprimento reiterado de decisão liminar, ultrapassa o mero aborrecimento contratual e configura dano moral indenizável. 7. O valor arbitrado para os danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, não comportando redução. 8. Majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, conforme o art. 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso de apelação não provido. Tese de julgamento: "[1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde, ainda que entidade de autogestão, em fornecer bomba infusora de insulina quando houver expressa e fundamentada indicação médica sobre a necessidade do tratamento e a falha das terapias convencionais.] [2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, agravada pelo descumprimento de ordem judicial, configura dano moral indenizável.]" Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. TJ-BA, APL 05198654620148050001, Rel. Joanice Maria Guimaraes de Jesus, 2ª Vice-Presidência, pub. 22/03/2022. TJ-ES, AI 50017094920248080000, Rel. Raphael Americano Camara, 2ª Câmara Cível. A C Ó R D à O Vistos, relatados e discutidos o recurso de apelação nº 8016278-10.2022.8.05.0274, em que figuram, como apelante, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, e apelado, MILTON SEBASTIAO AZEVEDO BARBOSA LEAO. ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, pelas razões contidas no voto condutor. (Classe: Apelação, Número do Processo: 8016278-10.2022.8.05.0274, Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR, Publicado em: 25/11/2025)
No tocante à quantificação da indenização, a sentença de primeiro grau fixou o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação pelos danos morais sofridos.
Considerando as graves circunstâncias do caso concreto, a vulnerabilidade do autor idoso e cardiopata, o severo sofrimento decorrente do cancelamento da cirurgia após a internação hospitalar e o caráter pedagógico-punitivo da condenação, o montante arbitrado pelo juízo de origem revela-se extremamente moderado e proporcional, estando em plena consonância com os parâmetros adotados por esta Primeira Câmara Cível.
Não há, portanto, qualquer justificativa para a redução do valor indenizatório, devendo a sentença ser integralmente mantida.
Ante o exposto, VOTO no sentido de REJEITAR AS PRELIMINARES de incompetência territorial e de não conhecimento do recurso por falta de dialeticidade recursal e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO interposto pela operadora CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, mantendo a sentença de primeiro grau em todos os seus termos por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Em observância ao disposto no artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante de 10% (dez por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação atualizado, considerando o trabalho adicional realizado pelo patrono do apelado em sede recursal.
Sala das Sessões, data em sistema.
DES. JOSEVANDO ANDRADE
Relator
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