DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. CATETERISMO. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE E ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 

I. Caso em exame 

1. Insurge-se a ré em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora, condenando-a ao custeio do procedimento médico recomendado (cateterismo) e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de emergência. 

II. Questão em discussão 

2. A questão em discussão consiste em saber se houve indevida negativa de cobertura de procedimento médico prescrito. 

III. Razões de decidir 

3. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada. 

4. No caso dos autos, o plano de saúde contratado possuía cobertura ambulatorial, com pagamento em dia. 

5. A idosa de 83 (oitenta e três) anos de idade foi diagnosticada com doença carotídea, necessitando se submeter a procedimento médico de cateterismo, sob o risco de doença arterial coronariana. 

6. A negativa de cobertura, sob o argumento de que a segmentação do plano era ambulatorial, além de ser ilegal, afigura-se abusiva, não só porque o exame está incluído na listagem ambulatorial, como também porque se tratava de caso de emergência. 

7. Praticado ato ilícito e havendo nexo causal e danos morais, é válida a fixação de indenização, cujo montante de R$8.000,00 (oito mil reais) se mostra proporcional às circunstâncias do caso. 

IV. Dispositivo e tese 

8. Sentença mantida. 

9. Recurso conhecido e não provido.

Trata-se de recurso de apelação, interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 1ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, que, nos autos da ação ajuizada por MALVINA PEREIRA DA SILVA, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. 

Na sentença (ID 92036508), o juízo primevo considerou indevida a negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de procedimento médico prescrito à beneficiária (cateterismo). 

Por isso, condenou a ré à autorização e cobertura do procedimento, assim como ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$8.000,00 (oito mil reais). 

Em suas razões (ID 92036510), a apelante afirmou que o plano contratado é de segmentação exclusivamente ambulatorial, não tendo obrigação de cobrir o exame pretendido pela apelada. 

Disse que o atendimento de urgência ou emergência, que entende não ser o caso da apelada, é limitado a 12 (doze) horas, não sendo obrigada a cobrir internação hospitalar. 

Indicou que cabe ao Estado prestar assistência integral à saúde, requerendo a reforma da sentença e consequente improcedência dos pedidos iniciais. 

Nas contrarrazões (ID 92036514), a apelada aduziu que a apelante tinha obrigação de cobrir o procedimento médico, sendo abusivas as cláusulas contratuais restritivas. 

Defendeu a ocorrência de dano moral, pugnando pela manutenção da sentença. 

Restituo os autos à secretaria, acompanhados do presente relatório, para inclusão em pauta de julgamento. 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator

ADMISSIBILIDADE 

O recurso deve ser conhecido, uma vez que atende aos requisitos legais pertinentes. 

MÉRITO 

O recurso não deve ser provido, senão vejamos. 

A questão em discussão consiste em saber se a operadora do plano de saúde era obrigada a cobrir o procedimento médico prescrito à beneficiária (cateterismo). 

Em relação ao primeiro item, sabe-se que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada, na forma do artigo 10, da Lei nº 9.656/1998: 

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: 

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; 

III - inseminação artificial; 

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; 

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; 

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; 

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; 

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. 

[...]  

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. 

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: 

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 

O artigo 12, da referida lei fixa, ainda, as exigências mínimas a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde: 

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:                    

I - quando incluir atendimento ambulatorial: 

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; 

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; 

[...]  

O dispositivo é bastante claro ao prever a cobertura dos casos de urgência e emergência, o que é reforçado pelo artigo 35-C: 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;         

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; 

[...] 

No caso dos autos, o plano de saúde foi contratado, com pagamento em dia e cobertura ambulatorial. 

A idosa de 83 (oitenta e três) anos de idade foi diagnosticada com doença carotídea e doença arterial periférica, com risco de doença arterial coronariana. 

Nesse sentido, foi prescrito o procedimento médico de diagnóstico (cateterismo), de emergência. 

A operadora do plano de saúde, ora apelante, contudo, negou cobertura ao procedimento, sob o argumento da segmentação ambulatorial contratada. 

Ocorre que, como visto mais acima, a segmentação ambulatorial inclui a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, aí se incluindo o procedimento pretendido – cateterismo. 

Outrossim, conforme ressaltada pelo juízo primevo: 

Importante ressaltar que, nos termos da Resolução Normativa da ANS n. 465/2021, art. 18, inciso XII, o plano ambulatorial deve garantir cobertura de procedimentos de hemodinâmica que não exijam suporte hospitalar superior a 12 horas, hipótese que se amolda ao procedimento pleiteado, como se extrai do relatório médico acostado aos autos. 

O cateterismo, além de ser procedimento ambulatorial, de apoio diagnóstico, inclui-se na hipótese da Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a qual trata dos procedimentos de hemodinâmica que exigem suporte hospitalar de até 12 (doze) horas. 

Como afirmado pela própria operadora do plano de saúde, o contrato firmado com a apelada incluía atendimento de até 12 (doze) horas. 

De qualquer forma, é cediço, pela própria legislação, que a limitação de horas, em casos de urgência e emergência, é abusiva: 

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0537114-34.2019.8 .05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: ALAIDE DE JESUS LOPES Advogado (s): RICARDO PEREIRA GOIS APELADO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado (s):IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES registrado (a) civilmente como NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES ACORDÃO APELAÇÃO. PROCESSO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR . RESPONSABILIDADE OBJETIVA POR FATO DO SERVIÇO. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. AUTORA/APELANTE ACOMETIDA POR INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA QUE EVOLUIU PARA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI E REALIZAÇÃO DE CATETERISMO CARDÍACO . NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGADA LIMITAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS QUE EXIJAM INTERNAMENTO HOSPITALAR ÀS PRRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO . 1. O primeiro ponto a se destacar é que a presente demanda versa sobre relação de consumo e, por conseguinte, deve ser analisada à luz da Lei 8.078/90. 2 . Conforme se depreende dos autos, a apelante é beneficiária de plano privado de assistência à saúde individual, com segmentação exclusivamente ambulatorial, o que significa que não contratou plano de saúde com segmentação hospitalar, de forma que inexiste cobertura para qualquer procedimento que seja necessária a internação em hospital. 3. Em razão da concessão de liminar em primeiro grau, a apelada custeou a internação da apelante, porém sobreveio sentença, tendo o juízo primevo julgado improcedente os pedidos constantes na exordial, ocasião em que julgou procedente a reconvenção e determinou que a apelante reembolse o plano de saúde pelos gastos com a internação na UTI e demais procedimentos excluídos da cobertura. 4 . As circunstâncias fáticas descritas nos autos indiciam que a apelante, pessoa idosa e pouco instruída, celebrou contrato de aquisição de plano de saúde sem que tenha sido esclarecido de forma induvidosa, que o internamento decorrente de situação de emergência, necessitando de internamento em UTI, não estaria no rol de cobertura. 5. Não prospera o argumento utilizado para a negativa de atendimento, de que em se tratando de plano de saúde exclusivamente ambulatorial, a limitação do atendimento hospitalar ao período de 12 (doze) horas encontraria amparo na regulamentação da ANS - Agência Nacional de Saúde, pois inexiste previsão correspondente na Lei nº 9.656/98 que respalde tal restrição, consoante se infere, aliás, da imperativa redação do art . 35-C, do referido diploma legal 6. Não se pode admitir a negativa da apelada à cobertura pretendida, por se tratar de medida indispensável à preservação da vida e da saúde e da garantia de atendimento em situação de emergência. 7. Nessa esteira, a despeito do plano de saúde contratado não possuir cobertura hospitalar, a operadora tem o dever de garantir o tratamento adequado para a manutenção à vida e saúde da paciente durante o período caracterizado como de emergência/urgência, sendo certo que a existência de cláusula excludente da aludida cobertura deve ser interpretada em conformidade com o ordenamento jurídico, sobressaindo o princípio da dignidade da pessoa humana . 8. Dessa forma, resta evidente a abusividade da cláusula contratual de exclusão da cobertura de atendimento do plano de saúde contratado. 9. Sendo incontestável a presença dos elementos caracterizadores da responsabilidade, devida a indenização por dano moral, a fim de reparar os danos causados . 10. No que diz respeito à reconvenção, tendo em vista a procedência dos pedidos autorais, pelos fatos já expostos na fundamentação, julgo improcedente a Reconvenção. 11. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO . A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0537114-34.2019.8.05 .0001, em que é apelante ALAIDE DE JESUS LOPES e apelada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao presente Recurso de Apelação, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, de 2022. PRESIDENTE DES . GEDER L. ROCHA GOMES RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 

(TJ-BA - Apelação: 05371143420198050001, Relator.: GEDER LUIZ ROCHA GOMES, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 19/04/2022) 

Vale destacar, ainda, que, para o caso de emergência, não há se falar em limitação de cobertura ambulatorial, vide artigo 35-C, mais acima transcrito. 

Nesse caso, a operadora do plano de saúde é obrigada a efetuar a cobertura do atendimento. 

Não há dúvidas, portanto, de que a conduta da apelante foi indevida, configurando-se o ato ilícito a justificar a sua condenação por danos morais, conforme artigos 186 e 927, do Código Civil. 

E, indevida, a negativa de cobertura ultrapassa o mero dissabor ou o trivial aborrecimento, mais ainda porque, envolve pessoa idosa de 83 (oitenta e três) anos de idade, se caracteriza como desrespeitosa, constrangedora e angustiante. 

Em situações semelhantes, a jurisprudência tem fixado indenização por danos morais em torno de R$10.000,00 (dez mil reais): 

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – Cirurgia solicitada por profissional especializado e caracterizada como emergencial – Impossibilidade de aplicação de carência em casos de urgência – Art. 35-C, inc. II, e art. 12, inc . V, alínea c da Lei nº 9.656/98 – Não cabe à operadora do plano de saúde definir urgência ou emergência, cabendo essa função ao médico responsável. APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – DANOS MORAIS – Cabimento – Negativa de cobertura configura abuso de direito e enseja dano moral – Precedentes do STJ reconhecem o direito à reparação por danos morais decorrentes da recusa injusta de cobertura de seguro saúde – Valor da indenização – Majoração, conforme princípios da razoabilidade e proporcionalidade – R$10.000,00 – Quantia suficiente para minorar as consequências do dano sem constituir enriquecimento sem causa . APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – VERBA HONORÁRIA - Ausência de interesse recursal da autora – Recurso não conhecido nesta parte. Recurso da autora conhecido em parte e nesta, provido. Recurso da ré desprovido. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 1023240-22 .2022.8.26.0554 Santo André, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 18/06/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2024) 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS - Autora atendida no pronto socorro de hospital não credenciado em caráter de urgência/emergência, com diagnóstico de "Hemorragia intracraniana de origem aneurismática", submetida à cirurgia de emergência de "embolização do aneurisma e craniectomia descompressiva", e internação em UTI – Inviabilidade de transferência a hospital credenciado em razão da gravidade do quadro e risco à vida - R. sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a ré ao custeio integral da internação da autora no hospital não credenciado até a sua transferência para hospital da rede credenciada, indeferindo, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais – Recurso das partes - Negativa da ré ao custeio das despesas da internação – Não acolhimento - Hipótese de urgência/emergência que inviabilizou a procura por prestador credenciado – Cobertura integral – Possibilidade - Artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 - Dano moral caracterizado - Negativa de cobertura para internação de urgência/emergência - Momento delicado da vida - Recusa de cobertura que agrava a situação de angústia e o sofrimento à paciente que sofreu cirurgia de emergência – Indenização que ora se fixa em R$ 10.000,00 – Valor que atende ao caráter pedagógico-punitivo da sanção, além de observar os parâmetros adotados por este E . Tribunal em casos semelhantes – Sentença reformada para condenar a ré em danos morais – Procedência total dos pedidos da autora - Ônus sucumbenciais a cargo da ré - RECURSO PROVIDO DA AUTORA e RECURSO DESPROVIDO DA RÉ. 

(TJ-SP - Apelação Cível: 1020248-86.2022.8 .26.0005 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 28/02/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2024) 

Assim, não se verifica desproporção entre o dano sofrido e a quantia arbitrada – R$8.000,00 (oito mil reais) -, a qual deve ser mantida. 

Feitas essas considerações, constata-se que a apelante não logrou êxito em comprovar a legalidade de sua conduta, tampouco a necessidade de redução do valor indenizatório. 

Em razão do não provimento do recurso, majoro os honorários de sucumbência para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. 

CONCLUSÃO: 

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo a sentença integralmente.

É, pois, como me pronuncio.

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO 

Relator