PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM REGIME DE INTERNAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONTRAINDICAÇÃO À CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. A obesidade mórbida é doença crônica coberta pelo plano de saúde, listada na CID-10 sob o código E.66, sendo obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde.

2. A exclusão prevista no art. 10, IV, da Lei 9.656/98 refere-se especificamente ao "tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética", não abrangendo tratamento médico necessário para preservação da vida.

3. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado ao paciente, considerando suas especificidades clínicas.

4. É abusiva a negativa de cobertura quando há expressa indicação médica e contraindicação a outras modalidades terapêuticas, mesmo que o tratamento seja realizado em clínica especializada.

5. O estabelecimento indicado possui registro no CRM-BA e CNES, configurando-se como estabelecimento de saúde apto ao tratamento prescrito.

6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8124923-41.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e Apelada EDNA JESUS CARVALHO SILVA.

ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida, pelos fundamentos expostos no voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 6 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível (Id 85258944) interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra Sentença proferida pela 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA (Id 85258940), que julgou procedentes os pedidos formulados por EDNA JESUS CARVALHO SILVA.

A sentença de primeiro grau de Id 85258940, declarou a nulidade de eventual cláusula contratual que exclua a cobertura de tratamento da obesidade mórbida em regime de internação, confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida, determinou que a ré autorizasse o programa de manutenção do tratamento, com retorno da autora à Clínica por 02 (dois) dias por mês e que se eximisse de cancelar a assistência à saúde da autora durante o tratamento.

A apelante busca a reforma integral da sentença, sustentando, em síntese que o tratamento em clínica especializada não possui cobertura contratual, estando expressamente excluído das coberturas da apólice. Defende a ausência de previsão no rol da ANS e que o tratamento, mediante internação em clínica especializada, não consta do rol de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, de cobertura não imperativa.

Ressalta que o estabelecimento indicado (Hospital da Obesidade/Clínica da Obesidade) configura-se, na realidade, como SPA, não como estabelecimento médico e que o tratamento ambulatorial seria suficiente para o caso, sendo a internação desnecessária. Salienta a que a operadora possui rede credenciada capaz de oferecer tratamento multidisciplinar ambulatorial ou hospitalar para a patologia.

Alega ainda que o período de manutenção pós-alta carece de justificativa médica atual e que os honorários advocatícios não devem incidir sobre proveito econômico.

Contrarrazões não foram apresentadas, conforme certidão de Id 85258947.

Distribuídos à Terceira Câmara Cível, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta, salientando que CABE sustentação oral nos moldes do art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, (datado e assinado eletronicamente).

Desa. Marielza Brandão Franco
Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

VOTO 

1.  ADMISSIBILIDADE:

Recurso tempestivo. Preparo realizado. Custas recolhidas pelo apelante em Id 85258945.

Conheço do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.

               2. MÉRITO:

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, por parte do plano de saúde, do tratamento da obesidade mórbida mediante internação em clínica especializada, conforme prescrição médica, bem como do programa de manutenção posterior.

De início, esclareça-se    que a relação estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação sumulada do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 608-STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

No que toca à natureza da doença e obrigatoriedade de cobertura do tratamento, há de se verificar o conceito e classificação da doença. A obesidade mórbida, classificada no CID-10 sob o código E.66, constitui doença crônica de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do art. 10 da Lei 9.656/98. O referido dispositivo estabelece cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças da OMS, excetuando apenas as hipóteses expressamente previstas em seus incisos.

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; 

(...)

A exclusão do inciso IV refere-se especificamente ao "tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética", o que claramente não se aplica ao caso dos autos, onde se busca tratamento médico necessário em face de grave quadro clínico, conforme devidamente comprovado em Relatórios Médicos e Exames de Ids 85258771 e 85258772.

Assim, os autos demonstram que a apelada possui obesidade com IMC de 40,16, associada a diversas comorbidades graves (hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia mista, síndrome da apneia obstrutiva do sono, entre outras).

Mais relevante, os relatórios médicos atestam a contraindicação à realização de cirurgia bariátrica, indicando expressamente o tratamento multidisciplinar em regime de internação como a alternativa terapêutica mais adequada ao caso.

Sobre o tema, é pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

"A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta." (REsp 1.645.762/BA)

A apelante sustenta também exclusão contratual expressa para tratamento em clínica especializada, fundamentando-se ainda na ausência de previsão no rol da ANS. Contudo, tal argumentação não merece acolhida. Eventual cláusula que exclua integralmente o tratamento de doença coberta pelo plano configura abusividade manifesta, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e frustrando o objeto do contrato, nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do CDC.

Ademais, o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não taxativo, conforme reiterada jurisprudência:

"O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor." (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF)

................................

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022)

Concernente à natureza do estabelecimento, a apelante alega que o estabelecimento indicado pela autora/apelada configuraria SPA, não estabelecimento médico. Tal alegação não prospera. Os documentos dos autos demonstram que o Hospital da Obesidade possui registro regular no Conselho Regional de Medicina da Bahia (CRM-BA nº 4328); inscrição no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES nº 6017371) e estrutura médica com profissionais habilitados (Id 85258774). Tais elementos atestam inequivocamente a natureza de estabelecimento de saúde da instituição.

A recorrente argumenta ainda que o tratamento ambulatorial seria suficiente, sendo desnecessária a internação. Entretanto, tal avaliação compete exclusivamente aos médicos assistentes da paciente, que, considerando as especificidades do caso, as comorbidades apresentadas e a contraindicação cirúrgica, indicaram o tratamento intensivo em regime de internação.

Não cabe à operadora do plano interferir na avaliação técnica médica. Neste sentido, o próprio Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.645.762/BA, relatado pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, já enfrentou questão idêntica, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura:

"Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor."

Quanto ao programa de manutenção pós-internação, também se mostra devido, pois foi expressamente prescrito pelos médicos assistentes, constitui continuidade necessária do tratamento para consolidação dos resultados e visa evitar recidivas, sendo medida preventiva essencial.

Dessa forma, a sentença atacada encontra-se em perfeita consonância com a legislação aplicável e com a jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores.

A negativa de cobertura, no caso dos autos, configura abusividade manifesta, frustrando o objeto do contrato e colocando em risco a saúde e a vida da segurada.

O direito à saúde, constitucionalmente assegurado, deve prevalecer sobre interpretações restritivas de cláusulas contratuais, mormente quando há expressa indicação médica para o tratamento.

3.  DISPOSITIVO:

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, com a manutenção da sentença primeva por seus próprios e devidos fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art.85, §11, do CPC, que serão suportados integralmente pela apelante.

Custas pela recorrente.

É como voto.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Marielza Brandão Franco
Relatora