PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA EM CASOS ONCOLÓGICOS. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, em que se discute a negativa de cobertura do medicamento Palbociclibe 125mg para tratamento de neoplasia maligna de mama metastática. O Juízo de primeiro grau confirmou a tutela antecipada, declarou prejudicado o pedido de obrigação de fazer pela superveniência do óbito e condenou a CASSI ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários.

II. Questão em discussão

1. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do medicamento Palbociclibe 125mg para tratamento de câncer de mama metastático pela CASSI; e (ii) analisar a configuração e o quantum dos danos morais arbitrados pela sentença recorrida.

III. Razões de decidir

1. A Lei nº 9.656/98 estabelece a cobertura obrigatória do tratamento de doenças listadas na CID, incluindo o câncer, o que abrange os meios e materiais terapêuticos necessários, sendo abusiva a limitação de tratamento oncológico essencial sob o pretexto de ausência em rol administrativo.

2. O Superior Tribunal de Justiça mitiga a taxatividade do Rol da ANS em casos de tratamento de câncer, mesmo para medicamentos off-label ou não listados, quando há prescrição médica fundamentada e comprovação da imprescindibilidade para a preservação da vida e saúde do paciente, como demonstrado pelo relatório médico detalhado nos autos.

3. O medicamento Palbociclibe 125mg, aprovado pela ANVISA em fevereiro de 2018 e indicado para câncer de mama metastático que progrediu após terapia endócrina, se enquadra na cobertura obrigatória de antineoplásicos orais prevista no art. 12, I, "c", da Lei nº 9.656/98.

4. A negativa indevida de cobertura de tratamento oncológico essencial, que culminou na necessidade de acionamento judicial, gera dano moral in re ipsa, em razão da angústia e aflição causadas à paciente em estado de grave enfermidade, violando sua dignidade e o direito fundamental à saúde.

5. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado para a indenização por danos morais é razoável e proporcional à gravidade da conduta e ao sofrimento experimentado, atendendo às funções compensatória e pedagógica. O direito à indenização se transmite aos herdeiros.

IV. Dispositivo

1. Recurso conhecido e desprovido.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Apelação nº 8000927-11.2019.8.05.0271, em que figuram como Apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e, como Apelado, ANDREA SERRAMO LOPEZ.

ACORDAM os Magistrados componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Relatora Substituta

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público de Valença/BA, nos autos do processo de número 8000927-11.2019.8.05.0271.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela antecipada deferida para o fornecimento do medicamento Palbociclibe 125mg, declarando prejudicado o pedido de obrigação de fazer em razão do falecimento da autora originária, e condenando a ora apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de custas e honorários advocatícios.

A apelante, CASSI, em suas razões recursais, sustenta, preliminarmente, a tempestividade e o regular preparo do recurso, conforme comprovantes anexados [ID 96058787, 96058788, 96058789, 96058790], e informa a suspensão de prazos processuais em outubro de 2025, de acordo com atos normativos do Tribunal de Justiça da Bahia [ID 96058791, 96058792]. No mérito, argumenta que a beneficiária Carmen Lúcia Serramo Lopez, falecida no curso do processo, era aderente ao plano CASSI Família II, regulamentado pela Lei nº 9.656/98, e que a operadora de saúde não está obrigada a custear procedimentos ou medicamentos que excedam os parâmetros contratuais ou que não constem no rol de cobertura mínima obrigatória.

A apelante aduz que a negativa de fornecimento do medicamento Palbociclibe 125mg foi lícita, pois o fármaco não estava previsto na Tabela Geral de Auxílios (TGA) do plano nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente à época da solicitação (RN nº 428/2017). A operadora reitera que o rol da ANS é taxativo e que a decisão judicial que determinou a cobertura violou o art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98.

A CASSI também argumenta que, mesmo que o Palbociclibe estivesse atualmente previsto no Anexo II da RN 465/2021, a falecida não preenchia as Diretrizes de Utilização (DUTs) para o tratamento de câncer de mama. Afirma que a Lei nº 14.454/2022, embora admita excepcionalmente a cobertura de procedimentos fora do rol, exige comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos de renome, o que não foi demonstrado nos autos por meio de um relatório médico sucinto e desprovido de fundamentos científicos robustos.

A recorrente sustenta a inexistência de danos morais indenizáveis, alegando que sua conduta foi pautada no estrito exercício regular de um direito legal, contratual e regulatório, e que a negativa não configurou ato ilícito, abuso de direito ou má-fé. Cita jurisprudência no sentido de que a recusa de cobertura, quando decorrente de dúvida razoável na interpretação contratual e sem agravamento da situação do paciente, não gera dano moral “in re ipsa”. Subsidiariamente, requer a redução do valor da indenização por danos morais, considerado excessivo e desproporcional.

A apelada apresentou contrarrazões, requerendo o não provimento do recurso da CASSI. A sucessora defende que a Lei nº 9.656/98 estabelece a cobertura obrigatória para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, incluindo o câncer, e que essa obrigação abrange todos os meios terapêuticos necessários. Alega que o rol da ANS e as DUTs não podem limitar direitos legais nem restringir o acesso a tratamento oncológico prescrito por médico assistente, especialmente para medicamentos antineoplásicos orais como o Palbociclibe, aprovado pela ANVISA.

A apelada reforça que a natureza de autogestão da CASSI não a exime das obrigações mínimas de cobertura, aplicando-se-lhe integralmente a Lei nº 9.656/98. Salienta que a recusa da CASSI foi manifestamente abusiva e ilegal, frustrando a finalidade do contrato e violando a boa-fé objetiva e o direito constitucional à saúde e à dignidade da pessoa humana da autora originária. Por fim, pugna pela manutenção da condenação por danos morais no valor arbitrado, considerando a gravidade da situação e o caráter compensatório e pedagógico da indenização, que se transmite aos herdeiros.

Elaborado o relatório, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral, nos termos do inciso I do art. 937 do CPC e inciso I do art. 187 do Regimento Interno deste TJ.

Salvador, data registrada em sistema.

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Relatora Substituta

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A controvérsia central do presente recurso de apelação reside na legalidade da negativa de cobertura do medicamento Palbociclibe 125mg pela CASSI para tratamento de neoplasia maligna de mama em estágio avançado, bem como na configuração e no quantum da indenização por danos morais. A análise detida do processo revela que Carmen Lúcia Serramo Lopez, beneficiária do plano CASSI Família II, foi diagnosticada com câncer de mama metastático em 2016 e, diante da progressão da doença e da ineficácia de tratamentos anteriores, teve o Palbociclibe e Fulvestranto prescritos por seu médico assistente em 29 de julho de 2019. A CASSI negou a cobertura com base na ausência de previsão do fármaco na Tabela Geral de Auxílios (TGA) e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, então regido pela RN nº 428/2017.

Inicialmente, cumpre reiterar que, embora a CASSI seja uma entidade de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), tal particularidade não a desobriga de observar a legislação específica da saúde suplementar, em especial a Lei nº 9.656/98, que estabelece as coberturas mínimas obrigatórias. O cerne da questão, portanto, transcende a mera relação consumerista e se adentra na interpretação dos direitos assegurados pela legislação setorial.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, caput, prevê a cobertura de tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde. O câncer de mama (CID C50), diagnóstico da autora originária, é uma dessas enfermidades de cobertura obrigatória. A obrigação da operadora de cobrir a patologia implica a cobertura dos meios e materiais necessários para o seu tratamento, sendo abusiva a exclusão de terapêuticas essenciais sob o pretexto de não estarem expressamente previstas em rol administrativo.

A argumentação da apelante sobre a taxatividade do Rol da ANS, ainda que reforçada pela Lei nº 14.454/2022 e pelos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP do STJ, encontra ressalva expressa no próprio entendimento jurisprudencial para casos de tratamento oncológico. O Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que é irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS quando se trata de fornecimento de medicamentos antineoplásicos para tratamento de câncer, mesmo para uso off-label ou não previstos na listagem, desde que haja indicação médica comprovada. A terapêutica mais adequada deve ser definida pelo profissional de saúde, e não pela operadora.

No presente caso, o relatório médico do Dr. Maurício Bessa (oncologista CRM/BA 18.827) prescreveu o Palbociclibe e Fulvestranto em 29 de julho de 2019, atestando a progressão da doença com metástases e a ausência de resposta satisfatória a tratamentos anteriores (Anastrozol, Paclitaxel, Doxorrubicina Lipossomal e Xeloda). O médico ressaltou que o Palbociclibe, aprovado pela ANVISA em fevereiro de 2018, representa um tratamento inovador para câncer de mama avançado (ER+ e HER2 negativo), com comprovado benefício em prolongar a sobrevida livre de progressão. Tais fatos, devidamente comprovados nos autos, demonstram a imprescindibilidade do medicamento para a paciente e afastam a alegação de mera conveniência ou ausência de respaldo técnico-científico.

Ademais, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso I, alínea "c", e inciso II, alínea "g", determina a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes. O Palbociclibe é um quimioterápico oral, e sua indicação para tratamento de câncer de mama metastático em pacientes que progrediram após terapia endócrina anterior está em consonância com a bula e a prática médica, mesmo que a RN 428/2017 não o listasse nominalmente à época. A exclusão da cobertura, nestas circunstâncias, representa uma limitação indevida do objeto do contrato e da própria lei que rege a saúde suplementar.

A alegação da apelante de que a parte recorrida não atende aos critérios da Diretriz de Utilização nº 64 do Anexo II da RN nº 465/2021 para o fornecimento do fármaco é descabida, visto que a prescrição médica demonstra que a paciente já havia feito uso de inibidor de aromatase e progrediu, o que é um critério de elegibilidade para o uso de Palbociclibe em combinação com Fulvestranto para câncer de mama HR-positivo e HER2-negativo. [cite: 96058748, p. 64, item 64] A análise minuciosa dos relatórios médicos [ID 96058384, 96058385] corrobora o preenchimento dos requisitos clínicos para a terapia.

Quanto aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico essencial, em situação de grave enfermidade com metástases, como o câncer de mama da autora, transcende o mero aborrecimento e configura dano moral “in re ipsa”. A angústia e a aflição experimentadas pela paciente, já fragilizada pela doença, ao ter que buscar judicialmente um direito que lhe era contratualmente e legalmente devido, representam uma violação à sua dignidade e frustram a legítima expectativa de amparo do plano de saúde. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal de Justiça é uníssona em reconhecer o dano moral em casos de negativa abusiva de tratamento de câncer.

O valor arbitrado na sentença de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais revela-se módico, mas deixo de majorá-lo por ausência de recurso da parte autora.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, mantendo-se integralmente a sentença recorrida em todos os seus termos.

É o voto.

Salvador, data registrada no sistema.

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Relatora Substituta