PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

ASB00

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. LIVRE ESCOLHA DO MÉDICO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu, em parte, a tutela de urgência pleiteada, determinando ao plano de saúde o custeio integral dos procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, porém com profissional da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é possível impor ao plano de saúde o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial com profissional não credenciado, escolhido pela beneficiária, diante da da urgência do procedimento e da alegada inexistência de profissional especializado na rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. A urgência do procedimento cirúrgico está demonstrada tanto pelo relatório do médico do especialista, com solicitação expressa de procedimento urgente, como pelo parecer do NATJUS, que reconheceu a urgência do procedimento, enquadrando o caso na Resolução CFM 1451/1995.

5. O princípio da dignidade da pessoa humana deve sobrepor-se a normas contratuais quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos assegurados pelo ordenamento jurídico.

6. Não se afigura razoável exigir que a paciente postergue a realização de cirurgia de natureza urgente, em prejuízo à sua saúde, à espera de eventual alteração contratual que inclua profissionais habilitados na rede credenciada, quando tal possibilidade não existia à época da propositura da demanda.

7. O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para o beneficiário, tarefa de competência da equipe médica assistente.

IV. DISPOSITIVO

8. Agravo de Instrumento provido.

__________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 170 e 193; Resolução CFM nº 1.451/1995.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.585.959/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 08.08.2022; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.12.2020; STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 1.829.813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 25.05.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8046447-55.2024.8.05.0000, em que figuram como apelante JOSILENE GONCALVES e como apelada ESTADO DA BAHIA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

ASB00

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por JOSILENE GONÇALVES, em face da decisão prolatada pelo Juízo da 8ª Vara da Fazenda Pública desta Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos Morais de nº 8063419-97.2024.8.05.0001, movida em desfavor do ESTADO DA BAHIA, enquanto gestor do PLANSERV (Agravante), deferiu, em parte, a tutela de urgência, nos seguintes termos:

[...]

Ex positis, evidenciada a probabilidade do direito e havendo fundado receio de dano irreparável, defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que o Estado da Bahia autorize e custeie integralmente todos os procedimentos e materiais prescritos em relatório médico, devendo a cirurgia ser realizada na rede credenciada ao Planserv, com cobertura de internamento mínimo de 01 (uma) diária, centro cirúrgico, medicamentos, exames, serviços de anestesiologia e sessões de fisioterapia pós-cirúrgica para drenagem da face e reestabelecimento das articulações temporomandibulares. No cumprimento desta liminar, deverá o Ente Público réu disponibilizar materiais de menor custo e padrão similar de qualidade, sendo vedada a possibilidade do uso de materiais de qualidade inferior ao indicado. Ademais, deverá o Estado da Bahia indicar o profissional, integrante de sua rede credenciada, que esteja apto a realização dos procedimentos almejados pela parte autora.

Prazo máximo de 15 (quinze) dias para cumprimento, em caráter de urgência, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais), a ser revertida em favor da parte autora.

[...]

Em suas razões, aduz a Agravante que tem o direito de escolher o profissional especializado em cirurgia bucomaxilofacial, pois o PLANSERV não dispõe de profissionais credenciados aptos à realização dos procedimentos que necessita.

Pontua que o Agravado, por não possui profissionais credenciados, não indicou cirurgião bucomaxilofacial, motivo pelo qual deve arcar com o pagamento dos honorários médicos de seu cirurgião assistente.

Destaca que o entendimento deste Tribunal “...especialmente nas hipóteses de procedimentos de urgência ou emergência, é o de que a escolha do profissional assistente é um direito do paciente e o pagamento dos honorários médicos deve ser feito de forma integral pelo PLANSERV...”.

Assevera que em razão da urgência do procedimento, deve ocorrer o pagamento integral dos honorários médicos, sem limitação do valor do reembolso, em razão da violação a direito básico do beneficiário.

Requer a concessão de tutela de urgência recursal, para determinar ao Agravado que “...autorize a realização da cirurgia pelo profissional bucomaxilofacial assistente indicado na inicial e pague os honorários médicos solicitados por ele no orçamento de ID 444642865 dos autos do processo principal...”, alternativamente, pugna pela determinação do pagamento dos honorários médicos, mediante reembolso.

Ao final, pede o provimento do recurso, com a confirmação da liminar.

Em decisão de ID 66259566, foi deferida a tutela recursal.

Não houve apresentação de contrarrazões.

Em petição de ID 67741725, o Agravado requereu o redirecionamento da demanda para o Hospital de Brotas e pugnou pela determinação de perícia, para verificação do real propósito da cirurgia.

Instada a se manifestar, a Agravante peticionou em ID 76253038, informando o descumprimento da medida liminar e pugnando pelo indeferimento dos pedidos formulados pelo Recorrido.

Em decisão de ID 80764599, foi indefirido o pedido de reconsideração, mantendo-se a decisão que deferiu a tutela antecipada recursal, por seus próprios fundamentos.

Elaborado o relatório, restituo os autos à Secretaria para inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

ADRIANA SALES BRAGA

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

ASB00

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Ressalte-se, de logo, que o presente Agravo objetiva modificar decisão interlocutória proferida pelo Juízo singular, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, concedeu, em parte, a tutela de urgência pleiteada na origem, determinando ao Agravado/Réu o custeio integralmente dos procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, com profissional da rede credenciada.

Por isso, neste momento, não serão decididas as questões de mérito, apenas se a decisão de primeiro grau está em conformidade com as regras pertinentes ao instituto da antecipação de tutela, em razão da estreita via do agravo de instrumento, que veda a incursão aprofundada e definitiva no mérito da ação originária, sob pena de prejulgamento e, por conseguinte, de suprimir uma instância de jurisdição.

Pois bem. Submete-se à apreciação desta Corte a pretensão da Agravante de reformar a decisão interlocutória supracitada, a fim de possibilitar-lhe a escolha do profissional médico na realização do procedimento cirúrgico pleiteado.

Ab initio, é imperioso ressaltar que a saúde, sendo um bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, conforme interpretação conjunta dos arts. 170 e 193, da Constituição da República.

Na hipótese, a Recorrente não se insurge contra o tratamento que lhe foi concedido, mas contra trecho da decisão que impõe que o tratamento ocorra na rede credenciada ao Planserv. A Agravante sustenta possuir o direito à escolha do profissional médico, já que o PLANSERV não dispõe de profissional credenciado em cirurgia bucomaxilofacial para realização da cirurgia.

Sobre o processo de escolha do profissional e o reembolso integral das despesas médicas, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se encontra nos seguintes termos:

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

(STJ, AgInt no AREsp nº 1585959/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 08/08/2022, DJe de 15/08/2022)(destaquei).

No mesmo sentido: EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe de 17/12/2020; AgInt no AgInt no AREsp nº 1.829.813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe de 25/5/2022.

In casu, a urgência se encontra estampada no relatório do especialista, em ID 444642864 dos autos originários:

[...] dor espontânea em região temporomandibular bilateralmente, dificuldade de fonação, dificuldade de deglutição, função da mastigação comprometida, distopia oclusal. A paciente tem histórico de acompanhamento com outra equipe de cirurgia há dois anos, realizou diversos tratamentos sem sucesso, passou dois anos realizando sessões de fisioterapia, usa placa miorrelaxante, faz uso de toxina botulínica nas regiões dos músculos da face passou por procedimento cirúrgico para artroscopia das articulações temporomandibulares em dois momentos, deu entrada na emergência em diversos episódios, devido a dores fortes nas articulações, possui diagnostico de fibromialgia há 05 anos, encontra-se em tratamento na clinica da dor, faz uso crônico de medicações analgésicas e psicotrópicos por conta das queixas álgicas apresentadas, sem remissão dos sintomas.

Solicito procedimento com urgência visando o quadro clinico da paciente.

(destaquei)

Outrossim, o Parecer do NATJUS, ao ID. 446954116 do processo principal, também reconhece que “Sobre o pedido de urgência feito pela parte autora nosso parecer é positivo. A resolução CFM 1451/1995 diz ‘Defini-se por urgência - A ocorrência imprevista de agravo a saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.’ Na nossa ótica o caso em tela se enquadra nesta resolução tornando-se imperativa a necessidade de fazer de imediato, mas o caso não constitui risco de vida para o paciente.”

Destarte, diante dos fatos apresentados, há evidente possibilidade de ocorrer graves danos à saúde da parte agravada e sua dignidade, caracterizando-se uma das situações especialíssimas que enseja a intervenção do Poder Judiciário.

Não se pode olvidar, também, que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos assegurados pelo ordenamento jurídico pátrio. Demais, impende destacar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a agravante e tempo de prorrogação, tarefa de competência da equipe médica assistente.

De outro lado, ainda que se ateste que o contrato de plano de saúde em discussão não tenha a referida instituição na rede credenciada, vislumbra-se, por ora, a urgência do tratamento e a indicação do especialista para tanto, justificando, assim, a medida. Parece evidente o serviço necessitado pelo segurado, no caso, de atendimento cirúrgico, e o dever de cobertura deste serviço específico é inquestionável.

Por fim, registre-se que, embora o Agravado alegue que, em decorrência de novo contrato celebrado com o Planserv, passaram a integrar, à rede, profissionais habilitados à realização do procedimento bucomaxilofacial requerido pela agravante, tal possibilidade não existia à época da propositura da demanda, não se afigurando razoável exigir que a Autora postergue a realização de cirurgia de natureza urgente, em prejuízo à sua saúde, à espera de eventual alteração contratual.

Conclusão:

Pelas razões acima expostas, dou provimento ao recurso, para confirmar a tutela recursal, determinando que o réu autorize a realização da cirurgia pelo profissional bucomaxilofacial assistente, indicado na inicial, e pague os honorários médicos solicitados.

É o voto.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

ADRIANA SALES BRAGA

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora