PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE ESTADUAL. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRETENSÃO DE UTILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário do PLANSERV contra decisão que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência, apenas para determinar o custeio da cirurgia bucomaxilofacial com materiais de menor custo e qualidade similar, negando o pleito de realização do procedimento por profissional não credenciado indicado pelo agravante, bem como o pagamento de seus honorários ou eventual reembolso.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos legais para a concessão de tutela de urgência, com vistas à autorização da realização de cirurgia bucomaxilofacial por profissional não credenciado ao PLANSERV, com o correspondente pagamento ou reembolso dos honorários médicos.

III. Razões de decidir

3. A concessão da tutela de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

4. O reembolso ou custeio de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido em casos excepcionais de urgência ou emergência, e quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede contratada, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e o art. 17 do Decreto Estadual nº 9.552/2005.

5. Não restou demonstrada a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, sendo informado que o Hospital de Brotas, prestador do PLANSERV, possui equipe qualificada para realização da cirurgia.

6. A escolha pessoal do profissional pelo paciente não pode, por si só, impor ao plano de saúde o custeio do procedimento por médico não credenciado, sob pena de desvirtuamento do modelo contratual e da lógica da autogestão.

7. O pedido subsidiário de reembolso também não merece acolhimento, pois a hipótese não configura situação de urgência ou ausência de cobertura pela rede credenciada, requisitos legais indispensáveis à restituição de despesas.

8. A decisão de primeiro grau garantiu o núcleo essencial do direito à saúde, ao determinar o custeio integral da cirurgia com materiais compatíveis e a indicação de profissional credenciado apto à realização do procedimento, não havendo violação ao princípio da dignidade da pessoa humana ou às normas contratuais.

IV. Dispositivo e tese

9. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. A obrigação de custear tratamento por profissional não credenciado ao plano de saúde somente se impõe quando demonstrada a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, em situação de urgência ou emergência. 2. A mera preferência pessoal do beneficiário não justifica o reembolso ou pagamento de honorários de profissional alheio à rede contratada. 3. A indicação de profissional apto pela rede credenciada satisfaz o núcleo essencial do direito à saúde, quando garantida a efetiva realização do procedimento com qualidade equivalente.”.

__________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17.

Jurisprudência relevante citada: AgInt no AREsp n. 2.102.206/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 7/10/2022; TJBA, AgI 8051997-31.2024.8.05.0000, Rel. Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge, Primeira Câmara Cível, Unânime, Julgado em 12/11/2024; TJBA, AgI 8057170-36.2024.8.05.0000, Relª. Desª Lícia Pinto Fragoso Modesto, Terceira Câmara Cível, Unânime, Julgado em 11/12/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8012069-39.2025.8.05.0000, sendo Agravante Melquisedeque Caires de Santana e Agravado o Estado da Bahia, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento. 

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Melquisedeque Caires de Santana contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (processo nº 8155138-63.2024.8.05.0001), deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência nos seguintes termos:

"Ex positis, evidenciada a probabilidade do direito e havendo fundado receio de dano irreparável, defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que o Estado da Bahia autorize e custeie integralmente todos os procedimentos e materiais prescritos em relatório médico, devendo a cirurgia ser realizada no Hospital de Brotas, rede credenciada ao Planserv, com cobertura de internamento mínimo de 01 (uma) diária, centro cirúrgico, medicamentos, exames e serviços de anestesiologia. No cumprimento desta liminar, deverá o Ente Público réu disponibilizar materiais de menor custo e padrão similar de qualidade, sendo vedada a possibilidade do uso de materiais de qualidade inferior ao indicado. Ademais, deverá o Estado da Bahia indicar o profissional, integrante de sua rede credenciada, que esteja apto à realização dos procedimentos almejados pela parte autora.

Prazo máximo de 15 (quinze) dias para cumprimento, em caráter de urgência, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais), a ser revertida em favor da parte autora.".

Em suas razões recursais, o agravante alega que sofre de crescimento ósseo intra-oral na região retromolar inferior esquerda da mandíbula, o que lhe provoca dificuldades mastigatória e deglutória, além de intensas dores orofaciais.

Informa que se consultou com o Dr. Bruno Ricardo Gomes Pinheiro, especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, que diagnosticou o agravante e prescreveu a realização de procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar, quais sejam: reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, exérese de tumor benigno, cisto ou fístula e fratura simples de mandíbula redução com fixação.

Aduz que o cirurgião bucomaxilofacial estabeleceu como imprescindível a utilização de materiais específicos, com indicação de três marcas diferentes para fornecimento, e prescreveu a realização dos procedimentos em caráter de urgência.

Afirma que o PLANSERV, embora tenha autorizado a realização dos procedimentos, não autorizou os materiais prescritos, sob a alegação de que não teriam cobertura contratual.

O agravante sustenta que a decisão de primeiro grau merece reforma, uma vez que negou autorização da realização da cirurgia pelo cirurgião assistente indicado pelo recorrente, com pagamento dos honorários médicos solicitados no orçamento de id 470518022, ou mediante reembolso.

Defende que tal negativa contraria o disposto nos arts. 1º, inciso I, e 35-C da Lei 9.656/1998, o entendimento do TJ/BA sobre o tema e os arts. 422 a 424 do Código Civil, por conferir vantagem exagerada ao plano de saúde.

Sustenta, ainda, que o cirurgião bucomaxilofacial escolhido é um profissional especialista de sua total confiança, que já conhece todas as peculiaridades das enfermidades que o acometem, elaborou o plano cirúrgico e adotou a conduta clínica necessária, estando, portanto, plenamente capacitado e legitimado para executar as intervenções cirúrgicas prescritas.

Ao final, requer a concessão de tutela de urgência para determinar que o agravado autorize a realização da cirurgia pelo profissional assistente indicado, Dr. Bruno Ricardo Gomes Pinheiro, e pague os honorários médicos solicitados por ele, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 2.000,00, em caso de descumprimento.

Subsidiariamente, requer que seja determinado ao agravado o pagamento dos honorários médicos mediante reembolso.

Em decisão monocrática de id 78849826 foi indeferido o pedido de tutela de urgência recursal.

Em suas contrarrazões, o Estado da Bahia, na qualidade de gestor do PLANSERV, argumenta que nem a lei nem a ANS garantem direito ao custeio de profissional fora da rede credenciada quando há profissionais credenciados na área de abrangência do procedimento.

Sustenta que a regra é extraída do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, que condiciona o reembolso de despesas fora da rede aos casos de urgência e emergência quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Aduz que o Decreto Estadual n. 9.552/05, que aprovou o Regulamento do Planserv, possui regramento similar, de modo que o custeio fora da rede é sempre excepcional e limitado aos valores dos procedimentos tabelados.

Afirma que os casos que se enquadram nos critérios de cobertura do procedimento são hoje atendidos no Hospital de Brotas, prestador credenciado dedicado aos beneficiários do Planserv, que possui corpo clínico habilitado para a realização da cirurgia, de modo que não há fundamento para pagamento de honorários de profissional fora da rede.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de realização de sustentação oral  pelos advogados das partes (art. 937, VIII).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, vez que presentes os pressupostos de admissibilidade.

A irresignação da Agravante não merece prosperar.

O cerne da questão em análise consiste em verificar se é devido ao agravante o direito de realizar cirurgia bucomaxilofacial com médico não credenciado ao PLANSERV, com pagamento integral dos honorários pelo plano de saúde, quando existe profissional habilitado na rede credenciada.

Inicialmente, cumpre ressaltar que não se discute a necessidade ou a urgência da cirurgia, tampouco a cobertura dos materiais solicitados pelo cirurgião, vez que a decisão agravada já determinou ao Estado da Bahia que "autorize e custeie integralmente todos os procedimentos e materiais prescritos em relatório médico", apenas com a ressalva de que sejam utilizados "materiais de menor custo e padrão similar de qualidade, sendo vedada a possibilidade do uso de materiais de qualidade inferior ao indicado".

A controvérsia, portanto, cinge-se à pretensão do agravante de realizar o procedimento cirúrgico com médico específico de sua escolha, não credenciado ao PLANSERV, com o pagamento integral dos honorários pelo plano de saúde.

Ademais, registra-se que, embora não se aplique o CDC aos planos de saúde de autogestão, estas entidades estão submetidas às disposições da Lei nº 9.656/98, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, da regulamentação da matéria por parte da ANS, bem como as normas do Código Civil, sendo, portanto, as cláusulas contratuais passíveis de interpretação, considerando a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a dignidade humana.ntratual, de acordo com o artigo 47 do CDC.

No caso em análise, não se vislumbra, neste momento processual, a presença dos requisitos autorizadores da medida pleiteada.

Com efeito, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 12, inciso VI:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;"

Da leitura do dispositivo legal acima transcrito, depreende-se que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelo plano de saúde.

No mesmo sentido, o Decreto Estadual nº 9.552/2005, que aprovou o Regulamento do PLANSERV, assim dispõe em seu art. 17:

"Art. 17 - O sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares para a utilização de serviços fora da rede referenciada obedecerá aos limites previstos na tabela de remuneração da Rede Credenciada adotada pelo PLANSERV. § 1º - O reembolso de que trata o caput deste artigo só ocorrerá na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao PLANSERV, para atendimento das necessidades dos beneficiários, no Estado da Bahia, e desde que obedecido o critério de regionalização da Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais definido pela CAS. § 2º - O reembolso se dará apenas em casos de urgência ou emergência, dentro da cobertura prevista no art. 14 deste Regulamento, condicionado à auditoria da CAS.".

No caso em tela, não restou comprovada a inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados ao PLANSERV habilitados para a realização do procedimento cirúrgico de que necessita o agravante. Ao contrário, conforme informado pelo Estado da Bahia, o Hospital de Brotas, prestador credenciado ao PLANSERV, possui ambulatório bucomaxilofacial com corpo clínico habilitado para a realização da cirurgia.

Embora o agravante alegue que o art. 1º, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 lhe confere o direito de escolher livremente o profissional para realizar a cirurgia, trata-se de faculdade que deve ser exercida em consonância com as demais disposições do diploma legal, notadamente o art. 12, inciso VI, que restringe o reembolso de despesas fora da rede credenciada às situações excepcionais de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, hipótese não demonstrada nos autos.

O argumento do agravante de que o cirurgião bucomaxilofacial por ele escolhido seria o único a conhecer as peculiaridades de seu caso não se afigura suficiente para afastar a aplicação das normas contratuais e legais, uma vez que o relatório médico e os exames diagnósticos permitem que qualquer especialista habilitado tome conhecimento do quadro clínico do paciente e execute o procedimento com a mesma técnica e segurança.

Nesse sentido, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que a existência de profissional credenciado na rede do plano de saúde impede que o beneficiário opte livremente por outro profissional não credenciado e impute os custos do tratamento ao plano de saúde.

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CIRCUNSTÂNCIA CONTROVERSA. AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM. RETORNO DOS AUTOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO JULGAMENTO, CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). [...] (AgInt no AREsp n. 2.102.206/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 7/10/2022.)".

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANSERV. PRETENSÃO DO USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE DE REALIZAR OS PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA BUCOMAXILAR COM PROFISSIONAL DE SUA LIVRE ESCOLHA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE INDICOU PROFISSIONAIS HABILITADOS EM SUA REDE CREDENCIADA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1- Existindo médico credenciado na rede do plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde. 2- Segundo o inciso VI, do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. 3. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO." (TJBA, AgI 8051997-31.2024.8.05.0000, Rel. Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge, Primeira Câmara Cível, Unânime, Julgado em 12/11/2024).

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA PARCIALMENTE DEFERIDA. CIRURGIA BUCO MAXILAR. SESSÕES DE FISIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA. CUSTEIO DEVIDO PELO PLANSERV. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO POR PROFISSIONAL INDICADO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO NA HIPÓTESE DE INEXISTIR PROFISSIONAL CAPACITADO NA REDE CREDENCIADA. INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO." (TJBA, AgI 8057170-36.2024.8.05.0000, Relª. Desª Lícia Pinto Fragoso Modesto, Terceira Câmara Cível, Unânime, Julgado em 11/12/2024).

Ressalte-se que o pedido subsidiário de reembolso também não merece acolhimento, pois, conforme já exposto, a hipótese dos autos não se enquadra nas situações excepcionais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e no art. 17 do Decreto Estadual nº 9.552/2005, que condicionam o reembolso à impossibilidade de utilização dos serviços credenciados.

Quanto à alegação de que a exigência de utilização de médico credenciado configura vantagem exagerada do plano de saúde, em violação aos arts. 422 a 424 do Código Civil, entendo que não procede, uma vez que a limitação do atendimento à rede credenciada constitui característica inerente ao modelo de contratação de planos de assistência à saúde, em que o consumidor, em contrapartida ao pagamento de um valor inferior ao que seria cobrado no mercado privado sem a intermediação do plano, submete-se a determinadas restrições, como a utilização apenas da rede credenciada, exceto em situações excepcionais expressamente previstas na legislação.

Ademais, a decisão agravada garantiu ao agravante o direito à realização do procedimento cirúrgico, com a utilização de todos os materiais prescritos pelo médico assistente (apenas com a ressalva de que sejam "de menor custo e padrão similar de qualidade"), e determinou que o PLANSERV indicasse profissional, integrante de sua rede credenciada, apto à realização dos procedimentos almejados, atendendo, assim, ao núcleo essencial do direito à saúde do agravante.

Dessa forma, considero que a decisão agravada não merece reforma, pois observou os parâmetros legais aplicáveis à espécie, assegurando ao agravante o direito ao tratamento médico necessário, conforme as condições estabelecidas na legislação e no contrato firmado com o plano de saúde.

Diante do exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.206, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator