PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PAGAMENTO ADMINISTRATIVO SUPERVENIENTE. PERDA PARCIAL DO OBJETO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA. DANOS MORAIS. DESVIO PRODUTIVO DO CONSUMIDOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, sob o fundamento de inércia do autor na instrução de pedido de reembolso de despesas médicas decorrentes de cirurgia realizada em 12/12/2019. No curso do processo, a operadora efetuou o pagamento administrativo do valor principal (R$ 9.925,00), permanecendo controvérsia quanto aos consectários legais e aos danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir os efeitos do pagamento administrativo superveniente sobre o objeto do recurso; (ii) estabelecer se a conduta da operadora caracteriza falha na prestação do serviço apta a ensejar o pagamento de encargos moratórios e indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O pagamento administrativo do valor principal no curso da demanda acarreta a perda parcial do objeto quanto ao reembolso, subsistindo o interesse recursal quanto aos consectários e danos morais.

A quitação tardia do débito não elide a mora, impondo a incidência de correção monetária desde o desembolso e juros moratórios desde a citação.

A alegação de inércia do consumidor não se sustenta diante da comprovação de validação documental prévia, sendo a demora imputável à conduta da operadora.

A pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares submete-se ao prazo prescricional decenal, nos termos do art. 205 do Código Civil e da jurisprudência do STJ.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.

A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico necessário à adequação de gênero configura falha na prestação do serviço.

A conduta reiterada da operadora, impondo entraves administrativos prolongados, caracteriza desvio produtivo do consumidor, apto a ensejar reparação moral.

A privação prolongada de valores e a angústia decorrente da negativa indevida ultrapassam o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO

Recurso parcialmente provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8084217-79.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante SIMBA SCHRAMM DE OLIVEIRA BARBOSA e como Apelada BRADESCO SAÚDE S/A.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETO 

Relator 

(Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Declarou-se prejudicado o recurso quanto ao reembolso do valor nominal e deu-se provimento no remanescente, à unanimidade.

Salvador, 16 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SIMBA SCHRAMM DE OLIVEIRA BARBOSA contra sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais, ajuizada em face de BRADESCO SAÚDE S/A.

Adoto, como próprio, o relatório contido na sentença (ID.100847014), que julgou improcedentes os pedidos iniciais e revogou a tutela antecipada, ao fundamento de que a demora de 42 (quarenta e dois) meses da parte autora para promover a complementação documental do pedido de reembolso demonstra desinteresse e inércia administrativa, inviabilizando a responsabilização da operadora por falha na prestação do serviço. Ao final, condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados equitativamente em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com suspensão da exigibilidade por ser a parte beneficiária da gratuidade da justiça (art. 98, § 3º, do CPC).

Irresignado, o apelante sustenta, ao ID. 100847024 a inexistência de inércia, ressaltando que a instrução do pleito administrativo obteve validação sistêmica ainda em dezembro de 2020. Defende, ademais, a incidência do Código de Defesa do Consumidor, pugnando pela reforma integral da sentença para que a ré seja condenada ao reembolso e ao pagamento de indenização.

No curso do processamento da ação, a parte apelante noticiou (IDs 100847001 e 100847007) que a apelada procedeu ao pagamento administrativo do valor histórico pleiteado (R$ 9.925,00), restando pendente a lide no tocante à incidência de correção monetária, juros de mora e à condenação por danos morais decorrentes da recusa inicial.

Recurso próprio e tempestivo. Preparo dispensado em razão da gratuidade da justiça.

Em contrarrazões, a apelada pugnou pelo desprovimento do apelo e pela manutenção integral da sentença recorrida.

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta para julgamento, na forma do artigo 931, do CPC c/c 173, § 1º, do RITJBA, salientando que será permitida a sustentação oral, nos termos do artigo 187, inciso I, do Regimento Interno.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETO 

Relator 

(Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A pedra angular da sentença vergastada consistiu na suposta falta de prova da regular instrução do pedido de reembolso e na demora excessiva para o envio de documentação. Tal premissa restou integralmente esvaziada por conduta superveniente da própria operadora de saúde.

Ao efetuar o pagamento administrativo do valor histórico exato perseguido na exordial no curso do processo, a BRADESCO SAÚDE S/A atestou de forma incontroversa que o direito ao reembolso existia e que a documentação acostada pelo beneficiário era suficiente. A subsunção processual deste ato é imediata: opera-se a resolução do mérito pelo reconhecimento da procedência do pedido, nos exatos termos do art. 487, inciso III, alínea "a", do Código de Processo Civil.

Ademais, a manutenção de teses defensivas calcadas em falha documental ou prescrição, concomitantemente à liberação administrativa dos valores, configura manifesta afronta ao princípio da boa-fé objetiva, consubstanciando venire contra factum proprium.

Ademais, ainda que se perquirisse o retrospecto do procedimento extrajudicial, a fundamentação sentencial de inércia de 42 meses padece de sustentação fática e legal. Os protocolos trazidos aos autos demonstram a validação sistêmica da documentação ainda em 10/12/2020. A letargia na resolução do pleito deveu-se à conduta obstativa da operadora.

No campo do direito material, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) encontra-se com entendimento pacificado de que a pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares, em face de operadoras de planos de saúde, obedece ao prazo prescricional de 10 (dez) anos, encartado no art. 205 do Código Civil. Assim assevera a jurisprudência:

"O prazo prescricional aplicável nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos." (STJ, AgInt no REsp 1.856.896/SP).

Considerando a data da cirurgia (12/12/2019) e o ajuizamento da ação, o direito subjetivo encontrava-se em plena vigência. Exigências regulamentares de cunho burocrático, impostas unilateralmente pela operadora, não ostentam envergadura jurídica para mitigar o prazo decenal assegurado pela legislação federal.

Ainda, a controvérsia deve ser invariavelmente analisada sob as lentes do Código de Defesa do Consumidor, conforme ditames da Súmula 608 do STJ:  

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 

A adenomastectomia bilateral prescrita para o tratamento de disforia de gênero não traduz mero procedimento estético, mas intervenção de cunho eminentemente reparador e funcional. Sua recusa afeta diretamente a saúde integral, o desenvolvimento da personalidade e a dignidade humana do beneficiário. O STJ, corroborando o entendimento de que cabe ao médico assistente definir a terapêutica, assentou a obrigatoriedade da cobertura:

"É obrigatória a cobertura, pela operadora do plano de saúde, de cirurgias de transgenitalização e de plástica mamária com implantação de próteses em mulher transexual.” (STJ, REsp 2.097.812/MG).

A resistência da operadora em adimplir tempestivamente sua obrigação contratual, privando o segurado de vultosa quantia por anos a fio, configura patente falha na prestação do serviço. O adimplemento do principal realizado apenas no curso da lide, de forma simples, não possui o condão de purgar a mora, remanescendo inconteste o dever da Apelada em suportar os consectários legais incidentes sobre o montante.

Outrossim, a privação financeira e a angústia deflagrada pela recusa em custear procedimento vital à adequação de gênero transbordam, no caso concreto, o mero dissabor contratual. A conduta da seguradora revela manifesto abuso de direito ao impor ao consumidor uma verdadeira via crucis administrativa que perdurou de maio de 2020 a outubro de 2024.

Tal postura atrai a aplicação da Teoria do Desvio Produtivo do Consumidor, reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça como fundamento autônomo para o dano moral quando a empresa, para se esquivar de sua responsabilidade, compele o consumidor a desperdiçar seu tempo útil e seus recursos produtivos na tentativa de solucionar um problema ao qual não deu causa (STJ, AREsp 1.260.458/SP). A jurisprudência pátria fundamenta-se na premissa de que o tempo do consumidor é um recurso escasso, finito e irrecuperável, cuja usurpação injustificada pelo fornecedor constitui dano indenizável.

Nesse sentido, colaciona-se julgado desta Egrégia Segunda Câmara Cível em hipótese análoga:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA COM FINALIDADE FUNCIONAL. ROL DA ANS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A e recurso adesivo por Silvana Dantas Ribeiro contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ordinária para determinar à operadora de saúde o custeio integral da cirurgia de correção de hipertrofia mamária, em local e com profissional credenciado, sob pena de multa. 2. A autora alegou necessidade do procedimento por razões médicas, com prescrição de equipe multidisciplinar. A ré sustentou ausência de cobertura contratual por se tratar de procedimento estético, inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato, observância ao rol taxativo da ANS, ausência de danos morais e necessidade de limitação dos honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito por equipe médica, sob argumento de ser estético; e (ii) estabelecer se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado no STJ (Súmula 608). 4. A cirurgia de correção de hipertrofia mamária, quando indicada para tratar patologia que compromete a saúde da paciente, não possui caráter meramente estético, enquadrando-se como procedimento funcional. 5. A negativa de cobertura viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo nula cláusula contratual que limita tratamento necessário à cura da doença coberta. 6. A jurisprudência do STJ (Tema 1069) reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente. 7. Comprovado o caráter funcional e terapêutico da cirurgia e a urgência do procedimento, mostra-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora. 8. A negativa injustificada de cobertura gera dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado no STJ (REsp 907718 e Súmula 339 do TJBA). 9. A indenização por danos morais foi fixada em R$ 15.000,00, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 10. Os honorários advocatícios foram fixados com base no proveito econômico obtido, em conformidade com o art. 85, §2º, do CPC. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8154888-69.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante SILVANA DANTAS RIBEIRO e outros e como apelada BRADESCO SAUDE S/A e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao apelo da ré e DAR PROVIMENTO ao apelo da autora, nos termos do voto do relator. Salvador, . ( Classe: Apelação, Número do Processo: 8154888-69.2020.8.05.0001, Relator(a): MAURICIO KERTZMAN SZPORER, Publicado em: 21/10/2025 )

No que tange à fixação da indenização por danos morais, adoto, em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, o método bifásico de arbitramento, a fim de conferir racionalidade, proporcionalidade e segurança jurídica à quantificação do quantum indenizatório (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.615.346/SE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/8/2022, DJe de 19/8/2022.).

Em sua primeira etapa, o método impõe a análise dos elementos concretos da lide, considerando-se a gravidade da lesão, a repercussão do dano na esfera pessoal e social da vítima, a intensidade do sofrimento experimentado, o grau de culpa do ofensor e a capacidade econômica das partes envolvidas, além da função punitivo-pedagógica que deve ser atribuída à indenização. Na sequência, em um segundo momento, realiza-se a adequação do montante encontrado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, prevenindo-se, de um lado, o enriquecimento ilícito da vítima, e, de outro, evitando-se que o valor arbitrado se revele inexpressivo a ponto de não atender aos fins reparatórios e sancionadores da indenização civil.

Ao reter indevidamente valores vultosos de uma cirurgia reparadora de caráter existencial por quase cinco anos, a operadora infligiu ao apelante angústia e aflição que atingem o núcleo de sua dignidade. Portanto, atento à função punitivo-pedagógica do instituto e às peculiaridades da lide, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequado e proporcional para compensar o gravame sofrido e desestimular a manutenção de obstáculos burocráticos injustificados.

Ante o exposto, o voto é no sentido de DECLARAR PREJUDICADO o recurso quanto ao reembolso do valor nominal e DAR-LHE PROVIMENTO no remanescente para reformar a sentença e:

1. Condenar a BRADESCO SAÚDE S/A ao pagamento da correção monetária (SELIC, desde o desembolso) sobre os R$ 9.925,00 já quitados.

2. Condenar a Apelada ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido pela SELIC a partir do evento danoso.

Invertam-se os ônus da sucumbência. Condeno a Apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor atualizado da condenação (art. 85, § 2º, CPC).

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETO 

Relator 

(Assinado eletronicamente)