PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8152515-60.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: PLINIO BUENO PIMENTEL |
| Advogado(s): FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE
CONHEÇO do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de recolhimento do preparo no ID's 85357504 e 85357505.
II – PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS AO APELADO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL RECONHECIDO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO PARA R$ 5.000,00
O Magistrado a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial para: i) confirmar a tutela antecipada concedida no ID 85357381 e determinar que a Apelante custeie o tratamento cirúrgico de urgência prescrito ao Apelado, com os materiais indicados em relatório médico; e ii) condenar a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Antecipa-se que a sentença deve ser reformada no que se refere ao valor arbitrado a título de indenização por danos morais.
De acordo com a exordial de ID 85357368 e o Relatório Médico de ID 85357374, o Apelado foi diagnosticado com dor lombar crônica, associada a irradiação para membros inferiores. Na mesma oportunidade, foi relatado que o quadro de saúde do consumidor não obteve melhora após a realização de tratamento conservador.
Diante de tal fato, o Apelado recebeu prescrição médica para realizar procedimentos cirúrgicos de Denervação Percutânea, Rizotomia percutânea por radiofrequência e Radioscopia, com a indicação dos materiais necessários para a realização das mencionadas cirurgias. Contudo, a Operadora de Saúde não autorizou uma parcela dos procedimentos e dos materiais indicados em relatório médico, de modo que não restou ao Apelado outra alternativa senão propor a presente demanda.
Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há que se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.
Somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia.
Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento cirúrgico e MATERIAL essenciais para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes. (AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 09/05/2022, DJe 13/05/2022)
2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).
Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. CDC. GIGANTOMASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE CIRURGIA ESTÉTICA. RESTRIÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DA MOLÉSTIA. RELATÓRIOS MÉDICOS. COMPROVAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. RISCO DE AGRAVAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. DEFENSORIA PÚBLICA ESTADUAL. RECEITA DA DEFENSORIA PÚBLICA. AUTONOMIA CONSTITUCIONAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DISPENSADOS POR LEI ESTADUAL. ART. 6º, II, DA LEI COMPLEMENTAR ESTADUAL Nº 26/2006. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-BA - APL: 05088968420188050080, Relator: JOSE LUIZ PESSOA CARDOSO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/09/2021) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2. Convergindo para a análise dos autos, depreende-se da inicial que o autor é beneficiaria de Plano de Saúde administrado pela empresa agravante, tem diagnóstico de “alteração óssea severa maxilomandibular, alteração funcional de mastigação e respiração. Diagnóstico realizado há 08 meses. Deficiência de terço médio da face, deficiência AP de maxila e Micrognatia severa Rotação horária maxilomandibular. Birretrusão maxilomandibular e estreitamento de face. Apnéia Obstrutiva confirmada por Polissonografia e corrigida com CPAP. 3. Destarte, o relatório médico indica a urgência do procedimento, sob pena de agravar o quadro clínico do paciente. 4. Também há probabilidade do direito do agravado, na medida em que a súmula normativa n.º 11 da ANS estabelece que "2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora". 5. Quanto à alegação de excesso de procedimentos, não consta prova alguma de que a divergência tenha sido levada ao conhecimento do profissional que atende ao autor. De qualquer forma, comprovado o exagero dos materiais e procedimentos, após a instrução processual, a agravante poderá reverter o prejuízo financeiro. 6. Vale ressaltar que, no momento atual, cabe apenas verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, valendo observar que, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6.º e 196. Agravo interno prejudicado. Recurso Improvido. (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) – Destacou-se.
É inconteste que o Apelado possuía a justa expectativa de realizar o tratamento que lhe foi prescrito. Ao criar óbices para autorizá-lo, a Operadora de Saúde afrontou os princípios da boa-fé objetiva, da confiança, da informação e da transparência, razão pela qual é inequívoca a configuração da sua responsabilidade civil.
Ademais, o STJ já se manifestou especificamente sobre a matéria, firmando entendimento no sentido de que a recusa do Plano de Saúde agrava a situação psicológica de quem já se encontra em estado de dor e enseja reparação por danos morais, como se observa a seguir:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020) – Destacou-se.
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ABLAÇÃO DA MAMA QUANDO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CÂNCER. NECESSIDADE DE MAMOPLASTIA REPARADORA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL.
1. A jurisprudência desta Corte tem como assente que a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que ademais se encontra com a saúde debilitada.
2. A negativa de cobertura supera os inconvenientes de eventual descumprimento contratual que seriam resolvidos com apoio nas cláusulas do contrato e no direito contratual, podendo adentrar na seara do vilipêndio à dignidade do contratante. (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020) – Destacou-se.
Comprovada a ilicitude na conduta da Apelante, que agravou o sofrimento do segurado, mostra-se indispensável a reparação pelos danos morais suportados, principalmente por ser a saúde um bem essencial à vida.
No tocante ao quantum indenizatório, verifica-se que o montante indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) deve ser REDUZIDO para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), visto que tal quantia atende ao caráter pedagógico, punitivo e coercitivo da indenização, sem configurar enriquecimento ilícito. Ademais, está de acordo com a jurisprudência do STJ e com o patamar adotado pelo TJBA, como se observa a seguir:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE. VERIFICADA A CORRESPONDÊNCIA ENTRE AS ALEGAÇÕES E A SENTENÇA RECORRIDA. NÃO CONHEÇO DA IMPUGNAÇÃO A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA, BEM COMO DA FIXAÇÃO DA MULTA EM RAZÃO DO DESCUMPRIMENTO. IMPUGNAÇÃO A GRATUIDADE DA JUSTIÇA. NÃO ACOLHIDA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. POSSIBILIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO PARA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8050837-41.2019.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelada ELIO DE SOUZA LEMOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER EM PARTE E DAR PROVIMENTO EM PARTE NA PARTE CONHECIDA, nos termos do voto do relator. Salvador, . Presidente ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS Juiz de Direito Substituto do Segundo Grau – Relator Procurador (a) de Justiça
(TJ-BA - APL: 80508374120198050001 2ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/06/2022 – destacamos).
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANSERV. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE DISFUNÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 422 E 423 DO CC/02 C/C ART. 14 DO DECRETO 9.552/2005. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO ESTABELECIDA EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS). QUANTUM QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO.
(TJ-BA - APL: 05127889820188050080, Relator: REGINA HELENA RAMOS REIS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2021 – destacamos)
ACORDÃO APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA NA REDE. REQUISITO DE COBERTURA PREENCHIDO. NEGATIVA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR. SÚMULA NORMATIVA 11/2007 DA ANS QUE ESTABELECE QUE AS INTERNAÇÕES HOSPITALARES PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE BUCO-MAXILO-FACIAIS DEVEM SER LIBERADAS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, ATÉ MESMO QUANDO REALIZADAS POR CIRURGIÕES DENTISTAS, QUE NÃO INTEGRAM SUA REDE CREDENCIADA. COBERTURA DEVIDA. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia acerca da existência ou inexistência de obrigação de cobertura de tratamento cirúrgico realizado por médico fora da rede credenciada pelo plano de saúde, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva, ensejadora de indenização por dano moral. 2. Inicialmente, é importante consignar que é perfeitamente possível que o julgador afaste cláusulas contratuais limitativas dos direitos do consumidor, para prestigiar a finalidade precípua dos contratos de plano de saúde, que é a proteção à vida, como também é possível a imposição de obrigações de fazer ao fornecedor, ainda que sem o amparo de cláusula contratual expressa. (...) 9. Destarte, a situação vivenciada pelo apelado configura dano moral indenizável, eis que a injusta recusa pelo plano de saúde, em autorizar os procedimentos, certamente ultrapassa a esfera do mero aborrecimento, pois tal fato agrava o estado de aflição psicológica e de angústia no espírito dos beneficiários, que já se encontram em condições de dor e de abalo psicológico. 10. Na hipótese dos autos, o valor fixado para a indenização por danos morais, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado à situação, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação cível n.º 8018718-90.2020.805.0001, de Salvador, na qual figuram concomitantemente como Apelante Sul América Cia de Seguro Saúde S/A e, Apelado Felipe Meneses de Almeida Rios, Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso, pelos motivos adiante expendidos. Sala das Sessões, de de 2020. Presidente Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador (a) de Justiça JG18
(TJ-BA - APL: 80187189020208050001, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/12/2020 – destacamos).
Rejeita-se a alegação de que a realização de perícia judicial seria indispensável para a resolução do caso em análise, pois a referida medida é dispensável em situações nas quais há relatório médico idôneo e exames colacionados aos autos, suficientes ao convencimento do magistrado. Neste sentido, o entendimento do STJ, ilustrado a seguir:
“É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial”. (AgInt no AREsp n. 1.323.726/GO, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2020, DJe de 18/12/2020)
Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que cabe ao juiz avaliar a conveniência e a necessidade da produção probatória. É o que se depreende da leitura do seguinte julgado:
1. "O Juiz é o destinatário final das provas, a quem cabe avaliar sua efetiva conveniência e necessidade, advindo daí a possibilidade de indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias, em consonância com o disposto na parte final do art. 130 do CPC/73" (AgRg no AREsp n. 501.483/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe 27/4/2020).
[...].
(AgInt no AREsp 820.427/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 15/06/2020 – excerto da ementa com grifos aditados).
III. REDUÇÃO DO VALOR DA MULTA DIÁRIA, FIXADA EM R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), LIMITADA A R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS), PARA R$ 300,00 (TREZENTOS REAIS), COM INCIDÊNCIA DIÁRIA, LIMITADA A R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS), EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE
Quanto à multa diária estipulada, considerando-se que o objetivo de sua fixação é o de compelir ao cumprimento da determinação judicial, não deve ser excessiva, nem tampouco insuficiente. Trata-se, portanto, de uma sanção processual imposta como meio de coação destinada a vencer a resistência do obrigado em cumprir a decisão, conferindo efetividade ao processo.
Conforme prevê o art. 537, §1º, do CPC, o julgador poderá, inclusive de ofício, fixar a multa diária, delimitando o seu valor, de modo a não torná-la excessiva, nem tampouco insuficiente, servindo, efetivamente, para que seja cumprida a determinação judicial.
Consoante o STJ, “admite-se, excepcionalmente, a fixação de um teto para a cobrança da multa cominatória como forma de manter a relação de proporcionalidade com o valor da obrigação principal” (REsp: 1819069 SC 2019/0053004-9, Data de Publicação: DJe 29/05/2020).
Observa-se que, na hipótese, a multa diária fixada pelo magistrado a quo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), deve ser reduzida para R$ 300,00 (trezentos reais), com incidência diária, limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Neste sentido, a jurisprudência do STJ:
5. "O arbitramento da multa coercitiva e a definição de sua exigibilidade, bem como eventuais alterações do seu valor e/ou periodicidade, exige do magistrado, sempre dependendo das circunstâncias do caso concreto, ter como norte alguns parâmetros: i) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; ii) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); iii) capacidade econômica e de resistência do devedor; iv) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo.” (AgInt no AgRg no AREsp 738.682/RJ, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Rel. p/ Acórdão Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 14/12/2016). (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 766.996/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 12/03/2019, DJe 19/03/2019)- Destacou-se.
IV – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL apenas para: i) reduzir a indenização por danos morais ao importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais); e ii) reduzir o valor da multa por descumprimento para R$ 300,00 (trezentos reais), com incidência diária, limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Mantém-se a sentença em seus demais termos.
Sala das Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA