PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE BRADESCO SAÚDE S/A. RELAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. FALTA DE INDICAÇÃO DA REDE REFERENCIADA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE ATENDIMENTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE FRUSTRADA. TRATAMENTO MANTIDO NO ESTABELECIMENTO INDICADO PELO CONSUMIDOR. PRECEDENTE DO TJ/BA. ATENDIMENTO DA FINALIDADE ESSENCIAL DO CONTRATO. GARANTIA DA SAÚDE DO CONSUMIDOR. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 259/2011. PRECEDENTE DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE DESDE QUE PREVIAMENTE AJUSTADA E INFORMADA AO CONSUMIDOR. TEMA 1032 DO STJ. SENTENÇA REFORMADA. INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. APELO CONHECIDO. DADO PROVIMENTO.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E DAR PROVIMENTO AO APELO, pelos motivos expostos no voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Provido. Unãnime.

Salvador, 15 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Vistos.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Everton Melhor de Oliveira em face do Bradesco Saúde S/A, na qual pleiteia a declaração de nulidade das cláusulas contratuais que limitem a prestação de serviços médicos, a condenação da Ré na autorização e custeio de todo o tratamento da parte Autora aqui relacionado, bem como indenização por danos morais.

Adoto como próprio o relatório da sentença de ID 770247072, acrescentando que o Juízo a quo julgou improcedente o pedido.

Irresignada, a Ré interpôs Apelação de ID 77024714, insurgindo-se contra a sentença, sob o argumento de que não existe rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado pelo Autor.

Sustenta que, antes de ser internado na Clínica Holiste Psiquiatria em caráter de urgência, sua família ligou para a Clínica Ápice, situada em Ondina, obtendo informação de que a acomodação seria em quarto duplo e não tinha como garantir a existência de vaga, porque existia uma lista de espera.

No tocante à Clínica Bom Viver, conforme aduz, ficou comprovado que o referido estabelecimento não dispõe de acomodação em quarto individual, o que configura violação ao direito contratual.

Ressalta que precisou se internar em caráter de urgência em 09/04/2024, não tendo a operadora apresentado ao consumidor local apto e, sem alternativa, o internamento teve que ser realizado na Clínica Holiste.

Aduz que o tratamento fora da rede credenciada não ocorreu por mera opção ou liberalidade, mas em caráter de urgência/emergência (alto risco de suicídio), por extrema necessidade.

Aponta, no mais, para a necessidade de inversão do ônus da prova, pugnando, ao final, pelo provimento do Recurso para que seja reformada a sentença no sentido de julgar procedentes os pedidos.

O Apelado apresentou contrarrazões de ID 77024718, refutando as razões recursais e pugnando pelo improvimento do Recurso.

O Recurso é tempestivo.

O Apelante é beneficiário da justiça gratuita.

É o Relatório que ora submeto aos demais integrantes da Quinta Câmara Cível.

Peço inclusão em pauta de julgamento.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator

SC05

PODER JUDICIÁRIO

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  Quinta Câmara Cível 

Dos requisitos de admissibilidade

Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade da Apelação sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo:

Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

Presentes os requisitos de admissibilidade, recebo o Recurso no efeito devolutivo, a teor do art. 1.012, §1º, V, do CPC/2015.

Do mérito

Cinge-se a controvérsia à análise da irresignação do Autor contra a sentença proferida pelo Juízo da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou improcedentes os pedidos.

Insta pontuar, preliminarmente, ser de consumo a relação jurídica estabelecida entre as partes, apresentando-se o Autor/Recorrente como destinatário final dos serviços prestados pela Ré/Recorrida, a qual se configura como fornecedora de tais serviços, a teor dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Desse modo, devem incidir na hipótese as regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, a exemplo da inversão do ônus da prova, visando facilitar a produção de provas pelo segurado.

Com efeito, o contrato de plano de saúde possui natureza jurídica de trato sucessivo, ou seja, por prazo indeterminado e, diante disto, gera expectativas no consumidor, ao longo do tempo, da manutenção do equilíbrio econômico e da qualidade dos serviços.

Sob este enfoque, as partes devem cooperar para a manutenção do vínculo, devendo a operadora do plano de saúde envidar esforços para atender as expectativas do contratante mais fraco – o segurado.

O consumidor, imbuído de garantir a sua saúde não só no presente, mas também de riscos eventuais do futuro, adere aos contratos das operadoras dos planos de saúde, caracterizados como de adesão, se submetendo às suas cláusulas sem poder discuti-las com o prestador de serviços.

Daí a natureza especial deste tipo de contrato, pois a hipossuficiência do contratante é sobrelevada diante da única opção que lhe é dada, consistente na adesão a um seguro saúde diante da falência do sistema único brasileiro.

No caso concreto, o relatório médico anexado à exordial atesta que o Apelante é portador de transtornos mentais, tendo sido internado em caráter urgente pelo risco de suicídio.

Embora tenha direito a quarto individual, não se dignou a Apelada em comprovar a existência de rede credenciada com a acomodação necessária para o tratamento de saúde do Recorrente.

Na hipótese, a operadora do plano de saúde não pode esquivar-se ao cumprimento do contrato estabelecido pelas partes, sob pena de frustrar a legítima expectativa do segurado de ser atendido em caso de risco a sua saúde.

Nessa linha de intelecção, entende o Tribunal de Justiça da Bahia que a falta de indicação de rede credenciada para a realização do tratamento médico impõe a sua cobertura por clínica ou profissional indicado pelo segurado, senão vejamos do recente julgado proferido por esta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. INTERESSE DFE AGIR VERIFICADO. PRETENSÃO MANIFESTAMENTE RESISTIDA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR HONORÁRIOS DE CIRURGIÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVA QUANTO À EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS DO QUADRO. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

1. É insubsistente a alegação da apelante de ausência de interesse de agir, visto que a resistência à pretensão da demandante é manifesta, tanto que o cumprimento da tutela provisória de urgência, deferida por esta Quinta Câmara Cível, só veio a ser cumprida de forma coercitiva, por meio da penhora online dos valores.

2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais, quais sejam, i) inexistência de estabelecimento credenciado no local; ii) recusa do hospital conveniado em receber o paciente; iii) urgência da internação.

3. No caso concreto a Sul América, apesar das diversas oportunidades, não apontou o nome de qualquer profissional ou clínica especializada para a concretização da intervenção cirúrgica requerida.

4. Em outras palavras, não tendo a parte ré logrado êxito em comprovar a existência de profissional habilitado dentro da sua rede credenciada, tem o dever de arcar, integralmente, com os honorários daquele indicado à escolha do segurado.

5. Recurso conhecido e não provido.

(Classe: Apelação,Número do Processo: 0542289-48.2015.8.05.0001, Relator(a): José Edivaldo Rocha Rotondano, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 19/06/2018 ) g.n.

Percebe-se que, ao se esquivar de indicar corretamente a rede referenciada, a seguradora infringiu o princípio da boa-fé contratual, deixando de atender legítima expectativa do consumidor de ter assegurado o seu tratamento de saúde.

Ora, a finalidade essencial do contrato em exame é assegurar a saúde do segurado, de modo que a operadora do plano tem o dever de assim fazer cumprir, garantindo-se o tratamento indicado pelo médico.

Uma vez não indicada rede credenciada no Município em que reside o Agravado, é devida a cobertura do tratamento por profissional fora da rede credenciada no Município em que reside o beneficiário ou, em caso de inexistência, no Município limítrofe.

Nesse sentido, destaquem-se os termos da Resolução Normativa nº 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):

Da Ausência ou Inexistência de Prestador Credenciado no Município

Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

§ 1º O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador não credenciado, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia. g.n.

O Superior Tribunal de Justiça, em análise da matéria, se posicionou recentemente no sentido de que, “em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)”, sendo possível o atendimento em município limítrofe, caso não exista prestador credenciado no mesmo município.

Nesse sentido, vejamos a ementa proferida no RECURSO ESPECIAL Nº 1.842.475 – SP (Informativo 765):

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS .Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias.

Assim, conforme Resolução Normativa n.º 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde deve custear o procedimento pretendido pelo beneficiário junto a profissional não credenciado, em caso de inexistência de rede assistencial credenciada, preferencialmente no mesmo Município, sendo possível o atendimento em Município limítrofe na hipótese de inexistência de profissional credenciado ou não credenciado no Município de residência do beneficiário.

Diante destas considerações, a sentença deve ser reformada por este Juízo para julgar procedente o pedido de autorização e custeio de todo o tratamento pretendido pelo Apelante.

Da coparticipação

No tocante a possibilidade de coparticipação, houve violação ao princípio da informação, diante da inexistência de disposição contratual prévia.

O Superior Tribunal de Justiça decidiu, em sede de Recurso Especial Repetitivo (Tema 1.032), não ser abusiva a cláusula de coparticipação, desde que expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Confira-se a tese fixada pela Corte Cidadã:

Tema 1.032: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio econômico financeiro.

Assim, uma vez genérico o instrumento contratual colacionado aos autos, depreende-se que não houve informação prévia ao consumidor.

Dos danos morais

A indenização por danos morais tem por escopo compensar ou reparar a dor, o sofrimento e o desgaste psicológico sofrido pelo ofendido.

Configurada a existência do dano reparável, a fixação do valor indenizatório deve ser feita observando critérios tais como a gravidade da lesão, sua repercussão, as circunstâncias que ocorreram, como também a capacidade econômica das partes, sem contudo deixar de observar o seu caráter pedagógico.

O Superior Tribunal de Justiça tem posicionamento firme no sentido de que a injusta recusa à realização de procedimentos pela operadora de planos de saúde é fato ensejador de compensação por danos extrapatrimoniais, pois agrava o sentimento de aflição psicológica e angústia do segurado, que já encontra-se em situação de risco e, na certeza de poder contar com a seguradora, vê-se privado do serviço de atendimento a sua saúde (AgInt no AREsp 1021159/RJ).

Diante da natureza do caso concreto, entendo cabível a indenização relativa aos danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) com juros a contar da citação e correção monetária do arbitramento.

Dos honorários advocatícios

Diante do provimento da Apelação, inverto o ônus da sucumbência para condenar a Ré/Apelada ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que arbitro no percentual de 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Conclusão

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO AO APELO para reformar a sentença no sentido de julgar procedente o pedido de autorização e custeio de todo o tratamento pretendido pelo Apelante, bem como condenar o Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) com juros a contar da citação e correção monetária do arbitramento.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator