DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA. SIGNIFICATIVA MIOMATOSE UTERINA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESSENCIAIS (DISSECTOR ULTRASSÔNICO E PINÇA LIGASURE). ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO NÃO PROVIDO. 

I. Caso em exame 

Apelação interposta pela autora contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a tutela de urgência para a realização de cirurgia de histerectomia total laparoscópica e salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica, e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 

II. Questões em discussão 

As controvérsias consistem em definir: (i) a possibilidade de manutenção da gratuidade da justiça em favor da autora; e (ii) a possibilidade de majoração do valor fixado a título de indenização por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais. 

 

III. Razões de decidir 

A gratuidade da justiça deve ser mantida, uma vez que a autora comprovou sua hipossuficiência financeira por meio de contracheque demonstrando rendimentos modestos, não tendo a operadora produzido prova em contrário capaz de afastar a presunção de vulnerabilidade econômica. 

A recusa indevida de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais (dissector ultrassônico e pinça ligasure) prescritos pelo médico assistente configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, violando os direitos básicos do consumidor à saúde e à vida. 

O dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde é presumido (in re ipsa), pois agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário, já fragilizado por sua condição de saúde. 

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como as peculiaridades do caso concreto, não comportando majoração. 

 

IV. Dispositivo e tese 

Recurso conhecido e não provido. 

Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 5º, XXXII, e 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 12 e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, 14 e 51; Código de Processo Civil, arts. 98, 373, 487, I, e 85, § 2º. 

  

  

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8185958-36.2022.8.05.0001, em que figura como Apelante JAQUELINE SANTOS FONSECA e como Apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. 

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões que integram o voto condutor. 

Sala das Sessões, data registrada no sistema eletrônico. 

  

PRESIDENTE 

  

  

MARINEIS FREITAS CERQUEIRA  

JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU - RELATORA 

  

  

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 

Cuida-se de apelação interposta por JAQUELINE SANTOS FONSECA contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (ID 520335419), no bojo de ação ordinária ajuizada em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, objetivando provimento jurisdicional que lhe assegure a realização de cirurgia de histerectomia total laparoscópica e salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica com a cobertura integral dos materiais prescritos pelo médico assistente (ID 97790870). 

O Juízo de primeiro grau proferiu sentença de parcial procedência dos pedidos autorais, nos seguintes termos (ID 520335419): 

“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado por JAQUELINE SANTOS FONSECA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, para: 

a) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida pela decisão de Id. 359191770, que determinou a autorização para a realização da cirurgia de histerectomia; 

b) CONDENAR a ré a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária da data do arbitramento final (Súmula 362, STJ) e juros de mora da citação (art. 405, CC), por se tratar de responsabilidade contratual; 

Confirmo tutela antecipada concedida pela decisão (Id. 359191770). 

Em tempo, vale lembrar que, em ações de indenização por dano moral, a condenação em valor inferior ao postulado na inicial não implica em sucumbência recíproca, nos termos da Súmula 326 do STJ. 

Assim, condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação líquida, nos termos do art. 85, § 2º, e art. 86, parágrafo único, do CPC.” 

  

Em suas razões recursais (ID 97790909), a autora apela pleiteando a majoração do valor fixado a título de indenização por danos morais para o montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) (ID 97790909), sob o argumento de que a quantia arbitrada em primeiro grau mostra-se irrisória diante da gravidade da conduta abusiva da operadora de saúde, que cancelou o procedimento cirúrgico às vésperas de sua realização. 

A parte apelada apresentou contrarrazões (ID 97790917), impugnando a concessão da gratuidade da justiça (ID 97790917) e defendendo a manutenção integral da sentença recorrida, sob o fundamento de que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende perfeitamente aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade (ID 97790917). 

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta de julgamento. 

MARINEIS FREITAS CERQUEIRA 

JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU - RELATORA 

I- DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA 

A operadora de saúde, em sede de contrarrazões, impugna o benefício da gratuidade da justiça deferido à autora, sustentando a ausência de comprovação da alegada hipossuficiência financeira (ID 97790917). 

A insurgência não merece acolhimento.  

O Código de Processo Civil estabelece uma presunção de veracidade sobre a declaração de insuficiência de recursos deduzida por pessoa natural, cabendo à parte contrária o ônus de produzir prova inequívoca em sentido contrário. 

No caso em exame, a autora colacionou aos autos contracheque demonstrando rendimentos mensais modestos (ID 97788560), compatíveis com a condição de hipossuficiência declarada. 

A apelada, por sua vez, limitou-se a formular alegações genéricas de capacidade financeira, sem colacionar qualquer elemento de prova apto a afastar a presunção de vulnerabilidade econômica estabelecida em favor da consumidora (ID 97790917). 

Desse modo, mantém-se o deferimento do benefício da gratuidade da justiça em favor da autora. 

  

II- DO MÉRITO RECURSAL 

Cuida-se de apelação interposta por JAQUELINE SANTOS FONSECA contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (ID 520335419), no bojo de ação ordinária ajuizada em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, objetivando provimento jurisdicional que lhe assegure a realização de cirurgia de histerectomia total laparoscópica e salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica com a cobertura integral dos materiais prescritos pelo médico assistente (ID 97790870). 

O Juízo de primeiro grau proferiu sentença de parcial procedência dos pedidos autorais, nos seguintes termos (ID 520335419): 

“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado por JAQUELINE SANTOS FONSECA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, para: 

a) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida pela decisão de Id. 359191770, que determinou a autorização para a realização da cirurgia de histerectomia; 

b) CONDENAR a ré a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária da data do arbitramento final (Súmula 362, STJ) e juros de mora da citação (art. 405, CC), por se tratar de responsabilidade contratual; 

Confirmo tutela antecipada concedida pela decisão (Id. 359191770). 

Em tempo, vale lembrar que, em ações de indenização por dano moral, a condenação em valor inferior ao postulado na inicial não implica em sucumbência recíproca, nos termos da Súmula 326 do STJ. 

Assim, condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação líquida, nos termos do art. 85, § 2º, e art. 86, parágrafo único, do CPC.” 

  

A presente controvérsia recursal cinge-se em definir se o valor arbitrado a título de danos morais comporta majoração para o patamar de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), conforme pleiteado pela autora em suas razões recursais (ID 97790909). 

Da análise detida dos autos, infere-se que a autora, beneficiária de plano de saúde gerido pela ré (ID 97788559), foi diagnosticada com significativa miomatose uterina (caracterizada por tumores benignos formados no útero) (ID 97790895), apresentando quadro de fortes dores crônicas (ID 97788557).  

Diante da gravidade do quadro clínico, o médico assistente indicou a realização de procedimento cirúrgico de histerectomia total laparoscópica e salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica (ID 97790895). 

O procedimento foi inicialmente autorizado pela operadora de saúde em 13/12/2022 (ID 97788565), sendo agendado para o dia 04/01/2023 no Hospital Português (ID 97788563).

 Contudo, em 23/12/2022, a ré revogou a autorização de materiais cirúrgicos essenciais prescritos pelo médico assistente (dissector ultrassônico e pinça ligasure) (ID 97788557), o que ensejou o cancelamento do agendamento cirúrgico pelo hospital credenciado (ID 97788557). 

A conduta abusiva da operadora de saúde restou plenamente demonstrada nos autos, inclusive por meio de gravação de áudio em que preposta da ré confessa a negativa de fornecimento dos materiais cirúrgicos solicitados (ID 97790870).  

Com efeito, a recusa injustificada de materiais essenciais ao ato cirúrgico equivale à própria negativa de cobertura do procedimento, configurando falha na prestação do serviço e prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. 

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial à saúde do beneficiário gera dano moral presumido (in re ipsa), porquanto agrava a situação de aflição, angústia e sofrimento psicológico do paciente, que se encontra em estado de extrema vulnerabilidade.  

No que tange à quantificação do dano moral, o arbitramento deve pautar-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sopesando a gravidade da conduta, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, de modo a evitar o enriquecimento sem causa do ofendido. 

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo Juízo de primeiro grau mostra-se adequado e suficiente para compensar o abalo moral suportado pela autora, encontrando-se em perfeita consonância com os parâmetros adotados por este egrégio Tribunal de Justiça em casos semelhantes de recusa indevida de cobertura de procedimentos cirúrgicos sem reiteração de conduta ou maiores desdobramentos excepcionais. 

Nesse sentido, colaciona-se precedente deste Tribunal de Justiça da Bahia em caso análogo: 

RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL. HISTERECTOMIA TOTAL E COLDOPLASTIA POSTERIOR. APELANTE PORTADORA DE MIOMA UTERINO E PROLAPSO PARCIAL DE VAGINA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. DANO MORAL. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). PATAMAR ADOTADO PELO TJBA EM DEMANDAS ANÁLOGAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.  

I – A Apelante, que tem 40 quarenta anos de idade, é portadora de mioma uterino e prolapso parcial de vagina, consoante os relatórios médicos constantes nos autos. Diante do seu quadro clínico, teve indicação médica de realizar, de forma emergencial, procedimento cirúrgico de histerectomia total e coldoplastia posterior . O Plano de Saúde se recusou a fornecê-lo ao fundamento de que o período de carência ainda não havia sido cumprido.  

II – Apesar do contrato firmado entre as partes dispor sobre a existência do prazo de carência, tal previsão não se aplica ao presente caso, por se tratar de situação de emergência, sendo obrigatório o custeio do tratamento pelo plano de saúde.  

III – Conforme entendimento do STJ, “a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência"(AgInt no AREsp 1935593/PE, Rel. Min . Raul Araujo, Quarta Turma, DJe 24/02/2022)  

IV – A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que “a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que se encontra com a saúde debilitada.” (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, Dje 24/09/2020)  

V - Abusividade reconhecida na negativa. Fixação do quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que está em consonância com o patamar adotado pelo TJBA em situações análogas.  

VI – Modificação do ônus sucumbencial. Determina-se que o ente público pague honorários advocatícios à Defensoria Pública Estadual no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação . RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PROVIDO.  

(TJ-BA - Apelação: 05189745920138050001, Relator.: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/09/2023) 

  

Desse modo, a quantia fixada na sentença recorrida atende de forma equilibrada à dupla finalidade da indenização, não comportando a majoração pretendida pela recorrente para o patamar de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), o qual se revelaria excessivo e desproporcional às circunstâncias do caso concreto. 

Portanto, impõe-se a manutenção integral da sentença recorrida. 

 

III- CONCLUSÃO 

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto por JAQUELINE SANTOS FONSECA, mantendo integralmente a sentença recorrida em todos os seus termos. 

Sala das Sessões, data registrada no sistema eletrônico. 

  

MARINEIS FREITAS CERQUEIRA 

JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU - RELATORA