PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO/ MEDICAMENTO. PACIENTE COM CARCINOMA. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSA E DEMORA NO FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. DIREITO À VIDA, SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA NÃO OBSERVADOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO NA ORIGEM EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação de número 8028188-14.2021.8.05.0001, em que é Apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e Apelada TATIANE ALMEIDA MATOS.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator.

   Sala de Sessões, 

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator Presidente

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Não provimento - Unânime -Impedida Desa. Sílvia Carneiro Santos Zarif

Salvador, 14 de Dezembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em face da sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação ordinária com pedido de antecipação de tutela de número 8028188-14.2021.8.05.0001, proposta por TATIANE ALMEIDA MATOS, decidiu nos seguintes termos:

Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE EM O PEDIDO, para tornar definitivo os efeitos da tutela de urgência na forma da decisão judicial e nos termos do relatório médico incluso. Bem como, para condenar a acionada ao pagamento a título de danos morais em favor da acionante no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta sentença e juros legais de 1% ao mês, a partir da citação até o efetivo pagamento. Condeno a acionada ao pagamento das custas processuais, cujo montante deverá ser calculado pelo Cartório, bem como condeno ao pagamento dos honorários advocatícios que arbitro em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais). Proceda o Cartório ao devido cálculo das custas cartorárias. P.I.R (grifos nossos)

A parte Acionada opôs embargos declaratórios que foram rejeitados, conforme se observa da sentença de ID 51047065.

Irresignada com o decisum, a parte Acionada/Apelante interpôs o presente recurso, alegando em síntese, que a sentença demanda reforma. 

Inicialmente, pede pela aplicação do efeito suspensivo a este recurso de Apelação.

No mérito, alega que: a) a parte Apelada “alega ter sido diagnosticada com “CARCINOMA EPIDERMÓIDE EM COURO CABELUDO DESDE 2018 (CID C44)”, já tendo passado por cirurgia e tratamentos, estando com novo procedimento cirúrgico agendado, por ter sido detectado no último exame realizado, em fevereiro de 2021, invasão perineural extensa (no crânio)”; b) “não existe quimioterapia para o caso e a radioterapia foi realizada sem sucesso. Assim, em razão da não melhora do quadro clínico, a médica oncologista indicou o Tratamento Sistêmico com INIBIDOR PD-1 CEMIPLIMABE 3MG/KG A CADA 14 DIAS, pelo período de um ano. Tal tratamento é aprovado pela ANVISA. Informa que solicitou ao plano de saúde, mas não obteve resposta formal, já tendo recebido informação de que o plano não autoriza tal tipo de tratamento, por não constar no Rol da ANS”; c) agiu em consonância com a Lei nº 9.656/1998, o Contrato e as Normas Regulamentadoras de sua atividade (ANS); d) não houve negativas quanto ao fornecimento do fármaco requerido nos autos, o qual se encontra devidamente autorizado, sob senha de autorização nº J17999008; e) a Apelada iniciou o seu tratamento quimioterápico com a medicação CEMIPLIMABE nas dependências do Hospital credenciado Teresa de Lisieux, que é o princípio ativo do medicamento LIBTAYO; f) o tratamento quimioterápico acima está autorizado para efetivação no Hospital Teresa de Lisieux e não existe qualquer prova de negativa/retardo para a autorização do tratamento; g) o atendimento foi devidamente prestado dentro dos limites estabelecidos pela lei e do contrato firmado entre as partes, e não havendo negativa indevida, encontrando-se, esta, em pleno acordo com a lei e o contrato firmado entre as partes, não há caracterização do Dano; h) na hipótese se entender cabível indenização moral requer que seja reformado o valor arbitrado em sentença.

Dessa forma, pleiteia a reforma da sentença para julgar improcedentes o pleito da Autora, ou que seja reduzido o valor fixado a título de danos morais.

A parte Apelada apresentou contrarrazões, no ID 51047077, pugnando pela manutenção da sentença de primeiro grau, com a condenação do plano em honorários sucumbenciais recursais.

É o breve relatório.

O feito se encontra em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta, ressaltando a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõe os artigos 937 do CPC e 187 do RI/TJBA.

Salvador/BA, 31 de outubro de 2023.

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator

 A10

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço deste Apelo.

Inicialmente, sobre o pleito de efeito suspensivo, entendo que pleito não merece acolhimento, uma vez que bem jurídico em análise é a saúde/vida da Apelante. Portanto, os requisitos necessários para eventual suspensão, militam em favor da Apelada e não da Apelante. 

Cinge-se a controvérsia acerca do exame da legalidade da negativa de cobertura de tratamento de carcinoma epidermóide em couro cabeludo (CID C44) que acomete a Apelada.

In casu, não resta dúvida que a administradora de plano de saúde demorou em proceder a cobertura do tratamento prescrito à Autora, que deveria ser realizado com urgência, em razão da existência de metástase.

Por outro lado, os argumentos trazidos pela Apelante não se mostram relevantes, uma vez que é obrigação do plano de saúde proporcionar o tratamento médico adequado ao restabelecimento da saúde da Paciente, com o objetivo de respeitar princípio inarredável, o direito à vida, assegurado pela Constituição da República de 1988.

Percebe-se que a Acionada afirma que o procedimento terapêutico nunca foi negado. De outra banda, a documentação acostada não sinaliza isso, pois os e-mails trocados e as solicitações não atendidas, bem como a tentativa de cumprimento da determinação na cidade de Ilhéus, evidenciam o descaso e procrastinação do plano se saúde em fornecer o medicamento necessário para a Apelada.

 De igual sorte, a imprescindibilidade do procedimento restou evidenciada, por meio de relatório médico e, desse modo, havendo expressa indicação médica é totalmente abusiva, em vista do nosso ordenamento jurídico, a negativa de cobertura de custeio de tratamento.

Observa-se que é dever do prestador de serviços de plano de saúde cobrir todos os procedimentos e intervenções necessários à manutenção da saúde do segurado, incluindo despesas com diagnóstico, prevenção e qualquer tratamento.

Não por outra razão, segundo decisão do STJ (Resp 1.886.929 e Resp 1.889.704), inexistindo substituto terapêutico, excepcionalmente, o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo Médico, mesmo quando deva ser dispensado fora da rede credenciada, dada a essencialidade do bem jurídico protegido, sobretudo quando não indica unidade referenciada que disponibilize o tratamento.

Ademais, encontrando-se a Paciente em situação de desigualdade, frente ao Plano de Saúde, que possui um maior e evidente poder na relação existente entre si, mostra-se imprescindível interpretar o caso com fundamento nos princípios da função social, boa-fé e cooperação, os quais devem ser inseridos na relação contratual visando reequilibrar a situação das partes.

Nesse cenário, cito precedente desta Corte:

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DOENÇA GRAVE. APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI N 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CARCINOMA. RECUSA E DEMORA NO FORNECIMENTO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. APELO DO RÉU IMPROVIDO. APELO DA AUTORA PROVIDO. 1. Cumpre referir que não há mais dúvida quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguros e de planos de saúde. Trata-se de entendimento sumulado pelo STJ, nos termos da Súmula nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." 2. Os contratos de plano de saúde são de trato sucessivo e vão se renovando periodicamente. Portanto, aplicam-se as disposições da Lei 9.656/98 às renovações de contratos firmados originalmente antes de sua vigência, se as citadas renovações ocorreram posteriormente. 3. Vale destacar que o regramento do art. 35 da Lei nº 9.656/1998 (aplicável somente no ínterim entre a vigência da lei em comento e a próxima renovação, considerando a tese anteriormente firmada) exige que as operadoras notifiquem os contratantes a respeito da possibilidade de adaptação, não podendo a sua falta ser interpretada em desfavor do consumidor nos termos do art. 47 do CDC. 4. Evidente a configuração dos danos morais, principalmente em razão da necessidade do fornecimento da medicação solicitada pelo médico, por ser imprescindível para a preservação da saúde e da vida do apelado, diante do grave estado de saúde em que se encontra. 5. A recusa arbitrária e ilegal causa evidente dano à esfera extrapatrimonial, notadamente a angústia de, acometida com moléstia grave, ser submetida a conduta abusiva do Plano de Saúde, gerando insegurança, demora, medo e aflição além do aceitável. 6. Esta Segunda Câmara Cível possui entendimento, consolidado em sua jurisprudência de que, presente o dano moral indenizável, via de regra, a indenização deve partir de patamar digno e razoável. 7. O caso dos autos envolve situação mais delicada, sobre tratamento de doença grave e a recusa e demora no efetivo fornecimento de medicamento para o tratamento de câncer. Majoração dos danos morais para o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 8. Apelo da ré improvido. Apelo da autora provido. (TJ-BA - Apelação Número: 05050523820198050001, Relator: Des. MAURICIO KERTZMAN SZPORER, Data de Publicação: 30/07/2019) (grifos nossos)

Portanto, a hipótese dos autos tem como objeto a manutenção dos direitos à saúde e à vida, fundamentais, inalienáveis, irrenunciáveis e impostergáveis, esculpidos na Constituição da República, os quais não podem ser preteridos em favor de cláusulas discriminatórias e orçamentos privados. Nesse contexto, o entendimento abaixo transcrito:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. ANULAÇÃO. IMPROVIMENTO. 1. Se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito. 2. O agravo não trouxe nenhum argumento novo capaz de modificar a conclusão alvitrada, a qual se mantém por seus próprios fundamentos. 3. Agravo regimental improvido” ( AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, Terceira Turma, Julgado em 18.10.2011, DJE 07/11/2011).

Tem-se que o direito à saúde se reveste de primordialidade, pois tem ligação íntima com o direito à vida e à dignidade da pessoa humana, estando inserto, por essa razão, não somente no rol dos direitos fundamentais sociais, mas, também, no grupo de direitos que compõem o mínimo existencial.

Portanto, não havia dúvida sobre a indispensabilidade da submissão da Requerente ao tratamento pleiteado, bem como da obrigação da HAPVIDA em proporcioná-lo.

Já, para que faça jus à indenização, decorrente de responsabilidade civil, imprescindível a presença dos elementos configuradores do ato ilícito (culpa, dano e nexo de causalidade), sendo o dano consequência direta da atividade culposa de quem o produziu.

Conforme se infere dos autos, a parte Autora/Apelada, precisou ingressar com uma demanda para ver o seu direito garantido, mesmo passando por situação de angústia com a doença. Portanto, a negativa do plano de saúde é capaz de causar dano indenizável.

Cito precedente deste Tribunal nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA DA SEGURADORA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. Conforme jurisprudência predominante do STJ, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de terapêutica indicada pelo profissional de saúde assistente do paciente, razão pela qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Consta dos autos que o segurado, que possui mais de oitenta anos de idade, sofreu AVC isquêmico e, no dia do fato, caiu, sofrendo "fratura dos ossos púbicos e acetábulo, que formam a pélvis e a coluna, anterior e posterior", necessitando dos serviços de fisioterapia diária, do uso de cadeira de rodas e de cadeira higiênica, razão pela qual o médico neurologista que o assiste requereu, após a alta hospitalar, a prestação de serviços de home care, envolvendo a concessão dos serviços de "fisioterapia motora diária; fonoterapia diária; cama hospitalar; cadeira higiênica e cadeira de rodas". Dessa forma, não se mostra cabível a recusa, prevalecendo o entendimento pelo afastamento da negativa do plano em arcar com o tipo do tratamento indicado pelo médico, mormente em se tratando de situação grave como a do caso dos autos. Quanto aos danos morais, na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Comprovada a existência do dano moral e a culpa exclusiva do réu, restando configurado o nexo de causalidade e, portanto, o direito à indenização, no que se refere ao valor arbitrado, este deve corresponder ao tamanho da ofensa, não devendo servir como forma de enriquecimento sem causa, ao mesmo tempo em que deve significar uma punição para o agente. (TJ-BA - Apelação número: 05215199220198050001, Relator: GUSTAVO SILVA PEQUENO, Data de Publicação: 07/07/2020). (grifos nossos)

Além disso, segundo entendimento do STJ, a simples violação a direito da personalidade gera dano moral in re ipsa, sendo despicienda a prova de sua ocorrência, porquanto presumido pela simples violação ao bem jurídico tutelado.

No que tange ao quantum indenizatório, decerto inexistem critérios fixos para a quantificação do dano moral, todavia devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como as peculiaridades do caso concreto para evitar enriquecimento ilícito.

No caso, o valor da indenização deverá ser mantido em R$10.000,00 (dez mil reais), pois suficiente para sancionar a prática abusiva da Recorrente, evitando-se o enriquecimento sem causa.

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo inalterada a sentença de primeiro grau.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para R$ 3.750,00 (três mil setecentos e cinquenta reais), devidos pela apelante em favor do patrono da apelada.

É como voto.

Salvador/BA,

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

 Relator