PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUTORIZAÇÃO INEFICAZ DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM HOSPITAL PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. JULGAMENTO ULTRA PETITA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO AO LIMITE DO PEDIDO INICIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a ré ao reembolso integral das despesas médicas, hospitalares e exames realizados pelo autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00, além de determinar a cobertura de tratamento radioterápico. O autor, beneficiário de plano de saúde, alegou ter enfrentado entraves administrativos e falhas na autorização de cirurgia para tratamento de lesão grave na laringe, o que inviabilizou a realização do procedimento na rede credenciada e o obrigou a custear tratamento em hospital particular em outro Estado. A operadora sustenta inexistência de negativa de cobertura, regular autorização do procedimento dentro do prazo regulamentar da ANS, limitação contratual do reembolso e ocorrência de julgamento ultra petita quanto ao valor da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, caracterizada por autorização administrativa ineficaz que inviabilizou a realização do procedimento cirúrgico na rede credenciada; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da impossibilidade de realização do tratamento pela rede disponibilizada pela operadora; e (iii) determinar se a sentença incorreu em julgamento ultra petita ao fixar indenização por danos morais em valor superior ao pleiteado na petição inicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação orientada pela vulnerabilidade do consumidor, pela boa-fé objetiva e pela função social do contrato, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4. O conjunto probatório demonstra que a autorização administrativa emitida pela operadora não foi suficiente para viabilizar a realização da cirurgia indicada ao paciente, pois as guias encaminhadas continham erros materiais relativos aos códigos e quantitativos de insumos necessários ao procedimento a laser, circunstância confirmada nas informações prestadas pelo Hospital Aliança (ID 97440434).

5. A linha do tempo documentada nos autos evidencia que, embora tenha havido autorização formal do procedimento em 21/02/2024, a carta de materiais emitida em 23/02/2024 continha inconsistências que impediram a liberação do centro cirúrgico, tendo sido solicitado ajuste à operadora sem que houvesse solução tempestiva, conforme registros constantes do ID 97440434.

6. A operadora permaneceu inerte diante das solicitações de correção das inconsistências administrativas e também após a concessão de tutela de urgência pelo juízo de origem, que determinou a viabilização do procedimento no prazo de 48 horas, revelando falha grave na prestação do serviço.

7. A emissão de senha ou autorização interna não exaure o dever contratual da operadora, que consiste em assegurar a efetiva realização do tratamento prescrito de forma adequada e tempestiva, sendo abusiva a criação de entraves burocráticos que inviabilizam o atendimento médico.

8. A falha operacional da operadora e o descumprimento prático da ordem judicial levaram ao agravamento do quadro clínico do paciente, cujo relatório médico de abril registrou comprometimento progressivo da voz e risco de evolução da doença, conforme documento juntado no ID 97440151.

9. Diante da ausência de solução pela operadora e da deterioração do quadro clínico, o autor foi compelido a custear a cirurgia em hospital localizado na cidade de São Paulo, sendo constatado durante o procedimento que a lesão havia evoluído e se disseminado pela região glótica, conforme laudo cirúrgico constante do ID 97440270.

10. Nessas circunstâncias, a realização do procedimento fora da rede credenciada não decorreu de mera escolha do consumidor, mas de necessidade imposta pela falha da operadora em viabilizar o tratamento em sua própria rede, razão pela qual se mostra inaplicável a limitação contratual de reembolso.

11. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral das despesas médicas quando comprovada situação excepcional, como urgência ou impossibilidade de utilização da rede credenciada, hipótese verificada no caso concreto.

12. A demora e a ineficiência da operadora na viabilização do tratamento de patologia grave submeteu o paciente a angústia, insegurança e agravamento do risco à sua saúde, configurando dano moral indenizável.

13. Contudo, a sentença incorre em julgamento ultra petita ao fixar indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00, uma vez que o autor limitou expressamente o pedido indenizatório ao montante de R$ 20.000,00 na petição inicial. O vício processual deve ser sanado mediante a redução da indenização por danos morais ao valor máximo pleiteado pelo autor, preservando-se o reconhecimento da responsabilidade civil da operadora.

IV. DISPOSITIVO

14. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14. CPC, arts. 141, 492 e 931. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.904.866/PR, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 28.10.2024, DJe 30.10.2024; TJDFT, Apelação nº 0746148-87.2022.8.07.0001, Rel. Des. Carmen Bittencourt, 8ª Turma Cível, j. 07.11.2023; TJBA, Apelação nº 0503812-14.2019.8.05.0001, Rel. Des. Roberto Maynard Frank, 4ª Câmara Cível, pub. 03.03.2020.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8033250-30.2024.8.05.0001 em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelado MANOEL JOSE PEDROZA NETO.

Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação cível, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

02/BI-238

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Deu-se provimento parcial ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 12 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c com indenização por danos morais com pedido liminar de nº 8033250-30.2024.8.05.0001, ajuizada por MANOEL JOSE PEDROZA NETO.

Adoto o relatório da sentença (ID 97440445), acrescentando que foram julgados procedentes os pedidos realizados na petição inicial nos seguintes termos:

“Ante os fatos aqui explicitados e tudo mais que dos autos constam, confirmo as decisões liminares deferidas nos autos e julgo procedentes os pedidos autorais, condenado a operadora ré no reembolso dos valores pagos a título de consulta médica, honorários médicos com cirurgia, despesas hospitalares e exame de tomografia computadorizada , conforme notas fiscais apresentadas, acrescidos de correção monetária pelo INPC a partir de cada pagamento e juros de mora de 1% a partir da citação, além do pagamento ao autor do valor de R$ 100.000,00 a título de danos morais, acrescido de correção monetária e juros de mora a partir da sentença. O plano deverá ainda arcar com o tratamento radioterápico do consumidor.

Condeno a ré no ressarcimento ao autor das custas processuais recolhidas e no pagamento dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (todo o tratamento médico aqui autorizado e mais os danos morais).

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com a consequente baixa.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.”

Irresignada, a parte Ré interpôs o presente recurso (ID 97440449), sustentando que a sentença merece reforma integral, porquanto teria reconhecido indevidamente a ocorrência de negativa de cobertura e condenado a operadora ao pagamento de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais, embora inexistente qualquer falha na prestação do serviço.

Afirma que o autor é beneficiário de plano de saúde individual contratado em 1988, de modalidade “livre escolha”, e que a demanda teve origem na alegação de suposta negativa de autorização de procedimento cirúrgico destinado à remoção de lesões na laringe diagnosticadas como displasia epitelial escamosa de alto grau. Segundo sustenta, o procedimento teria sido regularmente solicitado pelo médico assistente em 09/02/2024 e posteriormente autorizado pela operadora em 23/02/2024, inclusive com liberação de todos os materiais necessários e emissão da respectiva senha de autorização administrativa, inexistindo qualquer recusa de cobertura.

Defende que o procedimento indicado possuía natureza eletiva, conforme classificação expressamente registrada pelo próprio médico solicitante, circunstância que afastaria a alegação de urgência ou emergência. Sustenta que, nessas hipóteses, a Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece prazo máximo de até 21 dias úteis para análise e autorização de procedimentos cirúrgicos eletivos de maior complexidade, prazo que teria sido rigorosamente observado pela operadora. Desse modo, argumenta que a autorização concedida em 23/02/2024 ocorreu dentro do período regulamentar previsto pela ANS, inexistindo demora injustificada ou descumprimento contratual.

A apelante também contesta a conclusão do juízo de origem quanto à existência de negativa de cobertura ou de descumprimento de ordens judiciais. Afirma que os documentos juntados aos autos demonstrariam que o procedimento cirúrgico e os materiais médicos foram efetivamente autorizados, bem como que houve comunicação ao segurado acerca da liberação do tratamento e indicação de unidades integrantes da rede credenciada aptas à realização do procedimento.

Acrescenta que, mesmo após o deferimento de tutela de urgência, a operadora teria cumprido as determinações judiciais e autorizado os procedimentos indicados, não sendo possível imputar-lhe qualquer conduta omissiva ou abusiva.

Sustenta ainda que o autor optou, por iniciativa própria, por realizar parte do tratamento em estabelecimento não integrante da rede credenciada, inclusive em outro Estado da Federação, assumindo voluntariamente os custos correspondentes. Nessa linha, defende que eventual reembolso de despesas médicas deve observar estritamente os limites previstos no contrato de seguro saúde, que possui natureza de contrato de reembolso e estabelece parâmetros específicos para ressarcimento de despesas realizadas fora da rede referenciada. Argumenta, portanto, que não há fundamento para condenação ao reembolso integral dos valores despendidos pelo autor, sob pena de violação das cláusulas contratuais e de desequilíbrio atuarial do sistema.

A recorrente também defende que a sentença incorreu em julgamento ultra petita ao fixar indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00, embora o autor tenha formulado pedido indenizatório limitado ao montante de R$ 20.000,00. Aduz que tal decisão viola o princípio da congruência previsto no art. 492 do Código de Processo Civil, por extrapolar os limites objetivos da demanda. Assim, requer, subsidiariamente, o reconhecimento da nulidade parcial da sentença para reduzir a condenação ao valor máximo pleiteado na inicial ou, alternativamente, para afastar integralmente a indenização por danos morais, por inexistência de conduta ilícita da operadora.

Com base em tais fundamentos, requer o provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pedidos elencados na exordial; subsidiariamente, requer que “seja certificado que os procedimentos requeridos pela Recorrida devem ser realizados em rede credenciada e por profissionais referenciados, ou que, no caso de opção por profissional particular, que o segurado arque com os honorários médicos em sua integralidade e se submeta ao reembolso dentro do limite contratualmente estabelecido; Que qualquer reembolso deve ocorrer dentro do limite contratualmente estabelecido; Em qualquer caso, que se verifique incabível a condenação por danos morais, posto que inexistente qualquer atitude por parte desta Recorrida; Além disso, na remotíssima hipótese de manutenção do decisum, que seja o reconhecimento do julgamento ultra petita, nos termos do art. 492 do CPC, limitando-se eventual condenação por danos morais ao valor máximo requerido na petição inicial (R$ 20.000,00), com o devido decote do excedente;”

O Autor apresentou contrarrazões no ID 97440455, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Autos encaminhados a esta Corte e distribuídos a esta Câmara Cível, cabendo-me a relatoria.

Em cumprimento ao art. 931 do Código de Processo Civil, restituo os autos à Secretaria com relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do inciso I do art. 937, do CPC, c/c inciso I do art. 187 do Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

02/BI

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso, salientando que a Apelante comprovou o recolhimento das custas no ID 99086157.

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c com indenização por danos morais com pedido liminar de nº 8033250-30.2024.8.05.0001, ajuizada por MANOEL JOSE PEDROZA NETO.

A controvérsia em questão cinge-se ao acerto ou não da sentença de primeiro grau que condenou o plano de saúde Réu a indenizar a parte Autora pelos danos materiais e morais sofridos, sob o fundamento de recusas imotivadas de procedimentos/exames.

Pois bem.

Inicialmente cumpre consignar que, em se tratando de uma relação de consumo, o contrato firmado entre as partes está sujeito às normas previstas no Código de Defesa do Consumidor.

Segundo dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Essa premissa impõe a análise do contrato e das condutas adotadas pelas partes sob a ótica da vulnerabilidade do paciente, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, cujos valores tutelados envolvem bens jurídicos de máxima relevância, como a vida e a saúde humana.

O núcleo principal da irresignação da apelante concentra-se na assertiva de que jamais proferiu negativa de atendimento ao autor, argumentando que autorizou o procedimento cirúrgico dentro do prazo estipulado pelos órgãos reguladores para intervenções de caráter eletivo. A operadora sustenta que, havendo autorização com emissão de senha no sistema interno, a não realização da cirurgia no hospital credenciado não pode ser a ela imputada, transferindo a responsabilidade pela falha na concretização do ato médico para a unidade hospitalar ou para a suposta precipitação do consumidor em buscar atendimento fora do Estado. Contudo, a análise do conjunto probatório constante dos autos não corrobora a versão sustentada pela recorrente.

Conforme delimitado na sentença, a suposta autorização emitida pela operadora revelou-se ineficaz para o seu propósito. Segundo as provas documentais anexadas e os esclarecimentos prestados diretamente pelo Hospital Aliança (ID 97440434), a operadora emitiu autorizações com erros materiais relativos aos códigos e quantitativos dos insumos essenciais para a cirurgia a laser.

Instada pelo hospital a corrigir a distorção administrativa para que a cirurgia pudesse ser agendada, a Bradesco Saúde manteve-se inerte. A operadora não solucionou a pendência gerada por si mesma, nem mesmo após ser formalmente intimada do deferimento de tutela de urgência pelo Juízo de origem, que determinou o cumprimento da obrigação no prazo de quarenta e oito horas.

Sobre esse ponto, oportuno transcrever a linha do tempo delineada na sentença, a qual evidencia a suposta autorização concedida pelo plano de saúde que, na prática, não viabilizou a realização da cirurgia, diante das incongruências nela constantes:

“· 06/02/2024: Paciente deu entrada na unidade

· 08/02/2024: Material cotado

· 09/02/2024: Solicitada autorização na operadora

· 21/02/2024: Autorizado procedimento pela operadora

· 23/02/2024: Carta de material emitida incorretamente - solicitado ajuste à operadora

· 09/04/2024: Emitida nova carta corrigida para negociação direta (operadora x fornecedor)

· 18/04/2024: Cobrado retorno à operadora

· 18/06/2024: Processo cancelado na unidade - sem registro específico do motivo, pois a funcionária responsável foi desligada da unidade.”

Nesse sentido, é imperioso ainda destacar que a emissão de uma senha no sistema da operadora não exaure o seu dever de prestação do serviço. O dever contratual da prestadora de saúde consiste em viabilizar efetivamente o tratamento prescrito ao paciente de forma tempestiva e adequada.

A criação de entraves burocráticos internos, a emissão de guias com inconformidades que impedem a liberação do centro cirúrgico pela rede credenciada e a inércia em corrigir tais falhas configuram conduta abusiva que se equipara à própria negativa de cobertura.

Não há que se falar em ausência de ilícito quando a operadora, por desorganização ou negligência administrativa, impede que o paciente seja operado na rede conveniada, desamparando-o no momento de maior vulnerabilidade. A falha na prestação do serviço, na forma do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, é manifesta e incontroversa.

Em decorrência lógica e direta dessa grave falha operacional e do desrespeito frontal às determinações judiciais liminares, o paciente viu-se diante de uma piora progressiva em seu quadro clínico.

O relatório médico emitido no mês de abril (ID 97440151) registrou de forma expressa o comprometimento da voz do paciente e indicou a possibilidade de agravamento da doença. Diante desse quadro e da ausência de solução efetiva por parte da operadora, o autor acabou custeando, com recursos próprios, a cirurgia realizada na cidade de São Paulo, buscando preservar sua saúde.

A apelante, por sua vez, insurge-se contra o ponto da sentença que a condenou a reembolsar integralmente as despesas médicas e hospitalares, sustentando que o ressarcimento deveria observar apenas os limites previstos nas tabelas contratuais aplicáveis a procedimentos realizados fora da rede credenciada.

Entretanto, a pretensão de limitar o reembolso não merece guarida. A cláusula que estabelece limite de reembolso tem aplicação restrita às hipóteses em que o consumidor, por sua livre conveniência e opção pessoal, decide realizar o procedimento fora da rede credenciada disponibilizada pela operadora. No caso dos autos, a dinâmica dos fatos revela que o autor não optou por um profissional particular por mero capricho, mas sim foi forçado a buscar a rede particular porque a operadora ré foi incapaz de viabilizar o procedimento tempestivamente em sua própria rede credenciada, diante de um caso comprovadamente de urgência.

A falha da prestadora gerou a necessidade excepcional, tornando inaplicável a limitação contratual de reembolso. Impor ao consumidor o ônus de arcar com a diferença dos custos de um tratamento ao qual foi compelido a buscar privadamente em razão da omissão ilícita da ré configuraria manifesto enriquecimento sem causa da operadora e consagração do abuso de direito.

Correta, portanto, a sentença ao determinar a restituição integral das despesas hospitalares, dos honorários médicos e dos custos com exames inerentes ao procedimento, não comportando qualquer reforma neste aspecto.

É este o entendimento do Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais de Justiça pátrios:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS . REDE NÃO CREDENCIADA. 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2 . Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado. 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4 . A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6 . A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento.Agravo interno improvido. 

(STJ - AgInt no REsp: 1904866 PR 2020/0293040-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA . NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. REEMBOLSO DE DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS . PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. De acordo com a previsão dos artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o magistrado é o destinatário da prova, cabendo a ele determinar a realização das diligências indispensáveis à instrução para formação de seu livre convencimento motivado. 2 . Não há cerceamento de defesa no indeferimento da produção de prova desnecessária à solução do litígio. 3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4 . Conforme o artigo 12, VI, da Lei nº 9.658/98, é possível o reembolso de despesas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços contratados, referenciados ou credenciados pelas operadoras de saúde. 5. A operadora do plano de saúde negou ao consumidor o ressarcimento das despesas com o pagamento de honorários da equipe médica, apesar de ter autorizado os materiais necessários ao procedimento, de maneira que o consumidor tem o direito ao reembolso . 6. O ressarcimento ao consumidor deve ser integral, uma vez que restou caracterizada a insuficiência de profissional credenciado apto à realização da cirurgia. 7. Apelação cível conhecida e não provida . Honorários recursais majorados.

(TJ-DF 0746148-87.2022.8 .07.0001 1781917, Relator.: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 07/11/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/11/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAR. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO . NEGATIVA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA DA REDE. REQUISITO DE COBERTURA PREENCHIDO. CONDUTA ABUSIVA . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO IMPROVIDO. Cinge-se a controvérsia acerca da existência ou inexistência de obrigação de cobertura de tratamento cirúrgico realizado por médico fora da rede credenciada pelo plano de saúde, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva, ensejadora de indenização por dano moral. Segundo a jurisprudência pátria, a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar, integralmente, com as despesas de profissional não credenciado, quando comprovada situação excepcional que justifique tal medida, seja urgência, emergência ou ausência de profissional credenciado . Ademais, a cirurgia indicada qualifica-se como um procedimento de risco e sensível, de difícil recuperação, sendo necessário um médico especialista para conduzi-lo. A apelada comprovou que o profissional responsável pelo seu tratamento é membro da Sociedade Brasileira de Coluna, sendo renomado especialista na área. O apelante, por sua vez, afirma que possui na rede credenciada médicos que poderiam realizar a cirurgia, colacionando imagem da tela em que supostamente foi registrado o atendimento da apelada. Contudo, não há nos autos comprovação de que as pessoas mencionadas são profissionais especialistas aptos a realizarem a cirurgia em questão . Aplicando-se o CDC aos contratos de plano de saúde, a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico exarada pelo apelante, configurou defeito grave na prestação de serviço, revelando-se como conduta abusiva, a qual violou direito da personalidade da apelada, tais como saúde, dignidade e vida. Valor indenizatório arbitrado em quantia razoável. Recurso conhecido e improvido.

(TJ-BA - APL: 05038121420198050001, Relator.: ROBERTO MAYNARD FRANK, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020)

Assim, não merece reforma a sentença quanto aos danos materiais.

No que tange aos danos morais, a conduta reiterada da apelante constitui infração grave aos deveres anexos ao contrato de prestação de serviços de saúde, ferindo profundamente os princípios da boa-fé, da confiança e da dignidade da pessoa humana.

O atraso na autorização efetiva da cirurgia oncológica não representou apenas um mero aborrecimento cotidiano ou um simples descumprimento contratual. A inércia da operadora causou angústia, desespero e sentimento de impotência em um paciente que lutava contra o tempo para conter a evolução de uma lesão grave.

As consequências da conduta omissiva da ré foram trágicas e concretamente comprovadas nos autos. Durante a realização da cirurgia particular custeada pelo autor em São Paulo, a equipe médica constatou que a patologia havia evoluído severamente, conforme laudo anexo ao ID 97440270.

O laudo cirúrgico atestou que a lesão já se encontrava disseminada por toda a região glótica, circunstância atribuída pelo profissional médico ao retardo na realização do diagnóstico e da intervenção inicial. A demora burocrática retirou do autor a chance de solucionar o problema apenas com a intervenção cirúrgica menos invasiva, impondo-lhe a necessidade de se submeter a desgastantes sessões de radioterapia para tratamento do câncer.

A configuração do dano moral é inequívoca, devendo a operadora ser responsabilizada pelos abalos psíquicos e pelo agravamento inquestionável do risco à vida do paciente.

Entretanto, no que se refere ao quantum indenizatório fixado a título de reparação pelos danos morais, a pretensão da apelante de ver reconhecido o vício de julgamento ultra petita deve ser acolhida.

A norma processual é clara e objetiva ao estabelecer, no artigo 141 do Código de Processo Civil, que o juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte. Em complemento harmônico, o artigo 492 do mesmo diploma legal dispõe, de forma peremptória, que é vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.

Ao formular os pedidos na petição inicial, o autor requereu expressamente a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, indicando de forma objetiva o montante pretendido. Nesse sentido, postulou a fixação da reparação em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), quantia que também foi considerada para fins de atribuição do valor da causa, delimitando, desde o início, os contornos econômicos da demanda.

Assim, ao deferir o pagamento de indenização em valor superior ao limite máximo delineado na petição inicial, o Juízo de primeiro grau ultrapassou a quantidade demandada pelo autor, configurando vício de julgamento ultra petita.

Desse modo, o provimento parcial do recurso da operadora de saúde é medida imperativa unicamente para promover a redução da verba indenizatória atinente aos danos morais. O montante fixado em R$ 100.000,00 (cem mil reais) deve ser minorado para o exato valor requerido na petição inicial, qual seja, R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Esta adequação corrige o defeito processual do pronunciamento judicial sem desamparar o direito do consumidor, reconhecido no mérito.

Ante o exposto, VOTO no sentido de CONHECER do recurso de apelação e DAR PARCIAL PROVIMENTO, apenas para reconhecer o vício de julgamento ultra petita e reduzir o valor da condenação a título de danos morais, para fixá-lo no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

02/BI