PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO DE EXAMES DIAGNÓSTICOS. DEMORA ADMINISTRATIVA. RECUSA TÁCITA. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. APLICAÇÃO DO CDC. ASTREINTES. INTIMAÇÃO EXCLUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em tutela de urgência, determinou a autorização de exames diagnósticos prescritos ao agravado, idoso de 76 anos, consistentes em colonoscopia e endoscopia digestiva alta, ambos sob sedação, além de fixar multa cominatória diária de R$ 500,00 e prazo de 48 horas para cumprimento. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual por se tratar de contrato anterior à Lei n. 9.656/1998, inexistência de negativa administrativa formal, excesso das astreintes e formula pedido de intimação exclusiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 questões em discussão: (i) definir se é legal a decisão que impôs à operadora a obrigação de autorizar os exames diagnósticos prescritos, diante da alegação de ausência de cobertura em contrato anterior à Lei n. 9.656/1998 e da inexistência de recusa administrativa formal; (ii) estabelecer se a demora administrativa configura resistência apta ao ajuizamento da demanda e à manutenção da tutela de urgência; (iii) determinar se a multa cominatória fixada e o prazo para cumprimento são proporcionais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O agravo de instrumento é recurso secundum eventum litis e submete ao tribunal apenas o acerto ou desacerto da decisão recorrida, em juízo de cognição sumária, sem antecipação do mérito da demanda originária.

A tutela de urgência exige probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC, cabendo ao órgão revisor reformar a decisão apenas quando evidenciada ilegalidade ou abusividade.

Os documentos dos autos evidenciam que o agravado, idoso de 76 anos, necessita de colonoscopia e endoscopia digestiva alta sob sedação para investigação de ferropenia, alterações no hábito intestinal, histórico de colecistectomia e elevação persistente de enzimas pancreáticas.

A indicação do médico assistente constitui, neste momento processual, elemento técnico idôneo para tutela da vida e da integridade física do consumidor, não cabendo à operadora restringir, em princípio, exame diagnóstico reputado necessário ao esclarecimento do quadro clínico.

A ausência de negativa administrativa formal não afasta o interesse processual quando os autos revelam tratativas frustradas e demora sem solução efetiva em lapso incompatível com a urgência médica, circunstância que caracteriza resistência apta à provocação do Poder Judiciário.

A demora irrazoável na autorização de procedimento médico urgente pode equivaler à recusa tácita e configura conduta abusiva quando impõe entraves incompatíveis com a boa-fé objetiva e com a finalidade do contrato.

Embora o contrato seja anterior à Lei n. 9.656/1998 e não tenha sido adaptado, a relação possui natureza consumerista e submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de trato sucessivo.

A recusa de cobertura para exames indispensáveis ao diagnóstico de moléstias abrangidas pelo plano compromete a finalidade do contrato e configura prática abusiva, por restringir direitos inerentes à natureza da avença, à luz dos arts. 47 e 51, IV, do CDC.

A jurisprudência do STJ e do TJBA reconhece a abusividade da recusa injustificada ou tácita de cobertura em contexto de urgência e afirma a prevalência da proteção à saúde do consumidor sobre limitações contratuais e entraves burocráticos.

A multa cominatória diária de R$ 500,00 e o prazo de 48 horas mostram-se adequados à natureza coercitiva da medida, compatíveis com a capacidade econômica da agravante e proporcionais à urgência do caso, não havendo excesso ou enriquecimento sem causa, pois a sanção depende do eventual descumprimento da ordem judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A demora administrativa excessiva na autorização de exames médicos urgentes caracteriza recusa tácita e justificar a concessão de tutela de urgência, ainda sem negativa formal.

2. O contrato de plano de saúde anterior à Lei n. 9.656/1998 não afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor nas relações de trato sucessivo.

 3. É abusiva a restrição de cobertura de exames indispensáveis ao diagnóstico de moléstias abrangidas pelo plano, por frustrar a finalidade contratual.

4. Mantém-se a multa cominatória fixada para cumprimento de ordem judicial quando o valor e o prazo se mostram proporcionais à urgência do caso e à finalidade coercitiva da medida.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300. CF/1988, art. 5º, XXXV. CDC, arts. 47 e 51, IV. Lei n. 9.656/1998. Lei n. 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.141.301/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 23.09.2024, DJe 25.09.2024. TJBA, Agravo de Instrumento n. 8065938-82.2023.8.05.0000, Rel. Des. Mauricio Kertzman Szporer, Segunda Câmara Cível, j. 18.03.2024, pub. 12.04.2024.

 ACÓRDÃO

Vistos, relatados ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 6 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Vistos.

O presente recurso de agravo de instrumento foi interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Edgar Pereira de Santana.

 A controvérsia central do processo de origem reside na exigência de autorização e custeio de procedimentos médicos diagnósticos, solicitados por médico assistente, para paciente idoso, segurado da operadora desde o ano de 1991, que relata ter sofrido recusa ou omissão administrativa na liberação dos exames necessários à investigação de quadro clínico grave.

A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora. O magistrado de primeiro grau determinou que a operadora de saúde autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos de colonoscopia sob sedação e endoscopia digestiva alta sob sedação, incluindo todas as despesas inerentes aos atos médicos.

O juízo fixou o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para o cumprimento da determinação, fundamentando a exiguidade do tempo na idade avançada do paciente (76 anos) e na urgência relatada no relatório médico.

Para a hipótese de descumprimento, foi estipulada multa diária no valor de R$ 500,00, limitada ao teto de R$ 150.000,00, além de autorizar o bloqueio, via sistema SISBAJUD, da quantia de R$ 15.000,00 para garantir o custeio na rede particular, determinando, ainda, que o agendamento ocorresse preferencialmente no Hospital Santa Izabel.

Nas razões recursais, a agravante pleiteia a reforma integral da decisão liminar. Sustenta, em síntese, a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 ao caso, argumentando que o contrato de assistência à saúde foi firmado no ano de 1991, antes da vigência da atual legislação do setor, e não foi adaptado pelo consumidor, razão pela qual prevaleceriam as exclusões de cobertura previstas no instrumento original.

Alega a ausência de negativa administrativa formal por parte da operadora, afirmando que o autor carece de interesse processual, pois teria ajuizado a ação com base em suposições, sem demonstrar a efetiva recusa do plano.

 Argumenta que a imposição de custeio integral em rede particular, sem a observância das regras de reembolso e dos limites da apólice, causa desequilíbrio econômico-financeiro ao contrato, violando o princípio da força obrigatória dos contratos. Subsidiariamente, contesta o valor da multa diária fixada em R$ 500,00, classificando-a como excessiva e desproporcional, capaz de gerar enriquecimento sem causa ao consumidor, pleiteando sua redução e a dilação do prazo para o cumprimento da obrigação. Por fim, requer que todas as intimações processuais sejam realizadas exclusivamente em nome do advogado Thiago Pessoa Rocha.

A parte agravada apresentou contrarrazões rechaçando os argumentos da operadora.

Afirma que a negativa é abusiva e que a operadora permaneceu inerte por mais de 83 (oitenta e três) dias após a solicitação administrativa iniciada em 11 de setembro de 2025.

Destaca a urgência médica atestada pelo profissional de saúde, evidenciando que o paciente, com 76 anos de idade, possui histórico de cirurgia de colecistectomia e apresenta elevação persistente de enzimas pancreáticas, demandando a investigação imediata de quadro de ferropenia e alterações intestinais.

Ressalta que os exames solicitados possuem cobertura obrigatória definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Defende a manutenção da multa diária e do prazo estipulado, considerando a gravidade do estado de saúde e a recalcitrância da operadora em cumprir a medida liminar, que já se encontrava pendente de efetivação na origem.

O recurso é tempestivo.

O preparo foi efetuado.

É o relatório.

Peço inclusão em pauta de julgamento.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Vistos.

Presentes os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso.

De início, cumpre observar que o Agravo de Instrumento é recurso secundum eventum litis, limitando-se à análise do acerto ou desacerto da decisão proferida pelo juízo de origem, não sendo lícito à instância revisora antecipar-se ao julgamento do mérito da demanda, sob pena de supressão de instância.

Trata-se de juízo de cognição sumária, não exauriente, conformado pelo momento processual em que proferida a decisão agravada e pelas balizas do pedido recursal.

Como se sabe, o deferimento ou indeferimento de tutelas provisórias insere-se no âmbito de apreciação do julgador, orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, após a análise dos elementos constantes dos autos, com o escopo de aferir a presença dos requisitos autorizadores da medida.

Desse modo, compete ao órgão revisor examinar tais requisitos e reformar a decisão que defere a tutela antecipada apenas quando evidenciada ilegalidade ou abusividade.

Em consonância com o exposto, o doutrinador Humberto Theodoro Júnior assinala com propriedade:

“(...) A matéria transferida ao exame do Tribunal é unicamente a versada no decisório recorrido. Não cabe à instância superior, a pretexto de julgamento do agravo, apreciar ou rever outros termos ou atos do processo”. (in Curso de Direito Processual Civil, vol. I, Rio de Janeiro: Editora Forense, 2007, p. 674).

Além disso, convém destacar que, de acordo com a sistemática do atual Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

As questões centrais em discussão neste recurso consistem em verificar a legalidade da decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar os exames diagnósticos prescritos ao paciente, diante das alegações de ausência de cobertura em contrato anterior à Lei n. 9.656/1998 e de inexistência de recusa administrativa formal.

Avalia-se, ainda, a proporcionalidade da multa cominatória fixada pelo juízo de origem e a viabilidade do deferimento do pedido de intimação exclusiva formulado pelo patrono da agravante.

Em sede de cognição sumária, restrita aos limites da decisão recorrida, constata-se que a pretensão principal da agravante não merece acolhimento, devendo ser mantida a tutela de urgência deferida.

A análise dos documentos que instruem o processo revela que o agravado, idoso de 76 (setenta e seis) anos, necessita submeter-se aos procedimentos de colonoscopia e endoscopia digestiva alta, ambos sob sedação.

O relatório médico elaborado pelo especialista que o acompanha indica quadro clínico preocupante, caracterizado por investigação de ferropenia e alterações no hábito intestinal, agravado pelo histórico de colecistectomia e pela elevação persistente de enzimas pancreáticas.

 Neste momento processual, a recomendação do profissional de saúde assistente constitui elemento técnico idôneo para a tutela da vida e da integridade física do consumidor, não cabendo à operadora de saúde, em princípio, restringir a indicação diagnóstica reputada necessária ao adequado esclarecimento do quadro clínico apresentado.

A operadora de saúde sustenta a ausência de interesse processual do paciente, sob o argumento de que não houve negativa formal ou pretensão resistida na esfera administrativa. Todavia, os elementos constantes dos autos indicam que o consumidor iniciou tratativas para a autorização dos exames e que o procedimento permaneceu sem solução efetiva por lapso temporal incompatível com a urgência médica noticiada, em contexto de sucessivas pendências administrativas.

Em juízo de cognição sumária, tal circunstância revela resistência apta a justificar a provocação do Poder Judiciário, notadamente diante da natureza dos exames prescritos e da condição clínica do agravado.

A demora irrazoável na autorização de procedimentos médicos urgentes, ainda que não formalizada por negativa expressa, pode equivaler, para fins de tutela jurisdicional, à recusa tácita, sobretudo quando impõe ao consumidor entraves incompatíveis com a boa-fé objetiva e com a finalidade do contrato. A jurisprudência reconhece a abusividade dessa conduta. É o que se extrai da orientação do Superior Tribunal de Justiça aplicável a hipóteses de recusa injustificada, cujos fundamentos guardam pertinência com a controvérsia em exame, conforme a ementa a seguir transcrita:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. RECUSA TÁCITA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. 1. Discute-se nos autos acerca da caracterização dos danos morais decorrentes da demora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento quimioterápico de urgência para paciente acometida de adenocarcinoma. 2. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 3. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.141.301/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.). Grifos nossos.

A tese de inaplicabilidade da Lei n. 9.656/1998, em razão da data de contratação do seguro, tampouco afasta a obrigação da operadora. Embora o contrato seja anterior à vigência da referida lei e não tenha sido formalmente adaptado às novas regras do setor suplementar, a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, atraindo a incidência protetiva do Código de Defesa do Consumidor, diploma aplicável aos contratos de trato sucessivo.

A recusa de cobertura para exames indispensáveis ao diagnóstico de moléstias abrangidas pelo plano compromete a própria finalidade do contrato, configurando prática abusiva por restringir direitos inerentes à natureza da avença, nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC, interpretado em consonância com o art. 47 do mesmo diploma.

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia já consolidou entendimento no sentido de que a proteção à saúde do consumidor prevalece sobre limitações impostas em contratos não adaptados, especialmente diante de indicação médica precisa. Confira-se:

EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO à SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS. APLICAÇÃO, AO CASO, DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (VIA ROBÓTICA). PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE “ENDOMETRIOSE PÉLVICA ASSOCIADA A ENDOMETRIOSE DIAFRAGMÁTICA (ENDOMETRIOSE PROFUNDA.”. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA PELO JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU– PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES – MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO PROVIDO. I – A decisão recorrida desprestigiou princípios caros na ordem jurídico-positiva, quais sejam, a proteção à vida e à saúde e o princípio da dignidade humana. II - In casu, há a evidência de que a condição da agravante inspira cuidados e preocupações, com expressa indicação do tratamento almejado devendo serem respeitados os princípios caros na ordem jurídico-positiva, quais sejam, a proteção à vida e à saúde e o princípio da dignidade humana. III –- Conquanto exista expressa previsão contratual aduzindo que a assistência médica requerida não é coberta pelo plano de saúde, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que se mostram abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora da paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. IV – O ordenamento jurídico pátrio dispensa o prévio esgotamento das vias administrativas para viabilizar o ingresso no Poder Judiciário, por força do princípio da inafastabilidade da jurisdição, inserto no artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal. Ressalte-se, ainda, que não pode a paciente ficar à mercê da burocracia e dos entraves internos adotados pelo agravado, competindo ao PLANSERV criar mecanismos céleres para a realização do tratamento prescrito, o qual o cidadão somente obtém acesso mediante a concessão de medida judicial. V - Destaque-se, ainda, que, recentemente, foi publicada a lei 14.454 de 2022, que estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamentos e/ou procedimentos de saúde que não estejam contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alterando a lei 9.656 de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. VI - Agravo provido. Decisão reformada. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8065938-82 .2023.8.05.0000, em que figuram como apelante HALANA MARTINS DOS SANTOS CARMO e como apelada ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator. Salvador. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80659388220238050000, Relator.: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, Data de Julgamento: 18/03/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/04/2024). Grifos nossos.

No que tange ao valor da multa cominatória (astreintes), fixada pelo juízo de origem na quantia de R$ 500,00 por dia, bem como ao prazo de cumprimento de 48 horas, não se vislumbra, neste momento processual, desproporcionalidade ou excesso aptos a justificar a intervenção desta instância revisora.

A multa diária possui natureza coercitiva, destinada a assegurar a efetividade da ordem judicial. O valor estabelecido mostra-se compatível com a capacidade econômica da instituição agravante e guarda proporcionalidade com a urgência do caso concreto, que envolve paciente idoso aguardando a realização de exames necessários à elucidação diagnóstica.

O prazo fixado, por sua vez, atende à celeridade exigida pela situação de saúde retratada nos autos. O receio de enriquecimento sem causa suscitado pela agravante não procede, uma vez que a incidência da sanção pecuniária depende exclusivamente do eventual descumprimento da ordem judicial.

Ante o exposto, conheço do Agravo de Instrumento e nego-lhe provimento, mantendo incólume a decisão agravada em todos os seus termos.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator