PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: Direito do Consumidor. Recurso de apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura do procedimento cirúrgico. Consumidor portador estenose valvar aórtica severa. Responsabilidade objetiva. Danos morais. Manutenção. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde, objetivando a exclusão ou minoração da indenização por danos morais fixada em sentença, que reconheceu a responsabilidade da operadora pela negativa indevida ao tratamento médico prescrito.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em avaliar se houve a configuração do dano moral e o valor fixado a título de indenização por danos morais atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre planos de saúde e seus beneficiários, conforme a Súmula nº 608 do STJ, sendo vedada a recusa imotivada ou injustificada de procedimentos necessários à preservação da saúde do segurado.

4. A negativa da operadora em custear integralmente despesas médicas relacionadas a tratamento, contraria os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, especialmente diante da comprovação médica da necessidade do suporte constante à paciente em razão de seu estado clínico.

5. Configurado o dano moral, caracterizado pela recusa indevida de reembolso em situação de grave enfermidade, e presentes os demais elementos da responsabilidade civil (ato ilícito, dano e nexo causal), impõe-se o dever de indenizar, nos termos do art. 927 do Código Civil.

6. Caracterizado o dano moral, o valor de R$ 15.000,00, fixado a título de indenização, mostra-se proporcional à extensão do dano suportado.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido. Majoração dos honorários recursais.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso de apelação de nº 8066592-95.2025.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e, como apelado, JOÃO MAIA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos, etc.

Cuida-se de recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida pelo Douto Juízo da 11ª Vara de Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação indenizatória n° 8066592-95.2025.8.05.0001, ajuizada pelo ora apelado, JOÃO MAIA, julgou procedentes, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO, POR SENTENÇA, PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, EXTINGUINDO-SE O FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do art. 487, I do CPC, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescido de juros de mora de acordo com a Taxa Selic deduzido o IPCA (art. 406, §1°, CC), a contar da citação até a data desta sentença, momento a partir do qual incidirá apenas a Taxa Selic de forma integral, a qual já engloba os juros de mora e a correção monetária devida a contar do arbitramento.

Por fim, condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais, no patamar de 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC.” (ID 84386311)

Em suas razões recursais (ID 84858410) a apelante alega, em síntese, a necessidade de de reforma da sentença vergastada para que seja reconhecida a legalidade de sua conduta, afastando-se a condenação por danos morais.

Destaca que a negativa decorreu da ausência de cumprimento dos requisitos técnicos exigidos pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 da ANS, especialmente quanto à avaliação por equipe multidisciplinar. Alega que a sua conduta foi legítima, amparada pelas normas técnicas obrigatórias, e que sua atuação visou garantir a segurança e a saúde do beneficiário.

Defende que não houve qualquer ato ilícito, tampouco má-fé, pois o procedimento foi autorizado em 01/08/2024 e realizado em 12/08/2024, em prazo razoável e compatível com os trâmites hospitalares. Argumenta que a alegação de demora superior a 60 dias não é corroborada por provas nos autos e que não há nexo causal entre sua conduta e os alegados danos morais.

Contrarrazões pelo recorrido sob ID 84858413.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do artigo 931 do Código de Processo Civil.

É o relatório.

Salvador/BA, 18 de julho de 2025.

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes que se encontram os requisitos de admissibilidade.

A insurgência da parte autora cinge-se à condenação do apelante ao pagamento de indenização por danos morais, fixada pelo douto a quo no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Inconteste que as relações existentes entre o plano de saúde e o segurado devem observar às normas de ordem pública ora previstas no CDC, que objetivam resguardar os direitos básicos do consumidor, nos termos dos arts. 5º, XXXII e 170, V, da CF e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula nº 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Incumbe ressaltar, ainda, que a despeito da incidência do CDC, persiste a responsabilidade contratual de observância da boa-fé objetiva, não sendo possível a negativa de tratamento médico indicado por especialista para suprir as necessidades do apelado, que enfrenta quadro de saúde delicado diante de doença grave.

Sobre o tema, o artigo 422 do Código Civil: “Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.

Nesse sentido, cito precedentes do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. MULTA PREVISTA NO ARTIGO 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015. NÃO INCIDÊNCIA. 1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ. 2. ‘Não é cabível a majoração dos honorários recursais, por ocasião do julgamento do agravo interno, tendo em vista que a referida verba deve ser aplicada, apenas uma vez, em cada grau de jurisdição, e não a cada recurso interposto na mesma instância’ (AgInt no AREsp 1374512/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 6/5/2019) 3. Em que pese o não provimento do agravo interno, a sua interposição, por si só, não pode ser considerada como protelatória, de modo que incabível a aplicação de penalidade à parte que exerce regularmente faculdade processual prevista em lei, nos termos do artigo 1.021, § 4°, do CPC. 4 Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1433371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 24/09/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. 2. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 2. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1791639/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2019, DJe 16/05/2019)

Demais, cabe citar que o contrato em tela tem implicações diretas no direito à saúde, o qual possui alicerce Constitucional, estabelecendo no artigo 6º, in verbis:

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Assim, resta incontroverso que a Constituição Federal trata o direito à saúde como um direito social impostergável e universal, sendo sua observância, inclusive, indispensável à efetivação de princípio fundamental de máxima relevância, previsto no artigo 1º, III, qual seja o princípio da dignidade da pessoa humana.

Na situação ora examinada, é inegável que o apelado, pessoa idosa, com 84 anos, beneficiário do plano de saúde da apelante há mais de três décadas, foi diagnosticado com estenose valvar aórtica severa, patologia grave que, associada a comorbidades, implicava risco elevado e imediato de morte. Diante desse quadro clínico, houve indicação médica expressa para a realização do procedimento denominado Implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI), considerado o tratamento mais adequado e menos invasivo para sua condição cardiovascular.

Apesar da gravidade do quadro clínico e da expressa recomendação médica, a operadora de saúde recusou a cobertura do procedimento cirúrgico indicado, sob a alegação de ausência de previsão contratual e de não cumprimento dos critérios técnicos exigidos pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 da ANS. Tal negativa obrigou o autor a ajuizar ação judicial (nº 8095952-12.2024.8.05.0001) com pedido de tutela de urgência, a qual foi deferida, embora, segundo alega, a ré tenha postergado injustificadamente o cumprimento da ordem, submetendo-o a longa espera para realização da cirurgia, que ocorreu apenas no segundo semestre de 2024.

É cediço que o direito à vida é assegurado pela Carta Magna de 1988, a teor do disposto no caput do art. 5º, consubstanciando-se em Direito Fundamental da Pessoa Humana, cabendo ao Pode Judiciário o dever de preservá-lo em todas as suas esferas, conforme previsão do art. 23, II, da Constituição Federal.

No que se refere à indenização por danos morais, esta objetiva a reparação de um dano causado, com a consequente diminuição do patrimônio do responsável, de forma a desestimular a repetição do ato ilícito praticado.

A conduta da operadora de saúde revela-se abusiva e caracteriza nítida falha na prestação do serviço, ao recusar a cobertura de procedimento indispensável à preservação da vida do consumidor, indicado por profissional médico habilitado e credenciado. A negativa, baseada exclusivamente em critérios administrativos e em suposta ausência de requisitos técnicos, afronta os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de violar a normativa protetiva do consumidor, especialmente diante da hipervulnerabilidade do autor, pessoa idosa e portadora de grave enfermidade cardiovascular. A injustificada recusa, seguida de mora no cumprimento da ordem judicial, submeteu o autor a angústia, insegurança e sofrimento desnecessários, ensejando, portanto, reparação por danos morais

Assim, a circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Não resta dúvida, no caso em exame, que o apelado ao ser surpreendido com a negativa da seguradora de saúde suportou danos decorrentes da conduta lesiva do apelado, principalmente, diante do risco de agravamento do quadro clínico.

Em sendo assim, inquestionável o fato de que a recusa indevida em promover tratamento de saúde acarreta danos morais.

Com efeito, tendo em vista a responsabilidade civil objetiva, presentes o ato ilícito, o nexo causal e dano moral, cabe ao demandado o dever de indenizar, conforme dispõe o art. 927 do Código Civil:

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

Caracterizado, então, o dano extrapatrimonial, cabe proceder à sua quantificação.

A ideia de proporcionalidade e razoabilidade na fixação do valor do dano moral tem apoio em densa doutrina formulada especialmente no campo do direito público. A reparabilidade do dano moral constitui-se um direito fundamental, essência do nosso modelo constitucional e resguardado como cláusula pétrea, não suscetível de modificação, conforme artigo 5º, incisos V e X, e artigo 60, § 4º, inciso IV, ambos da Constituição da República de 1988.

No caso em escopo, considera-se proporcional e razoável o valor arbitrado na sentença vergastada, devendo ser mantido o quantum indenizatório no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais, em harmonia ao entendimento adotado por essa Corte de Justiça, bem como em decorrência ao expresso pedido formulado pela parte autora em sua peça vestibular.

Na esteira do entendimento ora perfilhado, os julgados desse Egrégio Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS configurados. redução do quantum indenizatório. cabimento. APELAÇÃO CÍVEL conhecida e provida em parte. SENTENÇA REFORMADA em parte. 1. O caso em tela deve ser analisado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, considerando que, nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90, autor e ré se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedora, respectivamente, razão pela qual deve ser aplicada a lei consumerista, em especial o instituto da inversão do ônus da prova. É o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme enunciado da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 2. Os relatórios médicos colacionados no ID 12085503 demonstram a necessidade e a urgência na realização do estudo genético ampliado para que se possa chegar a um diagnóstico definitivo e avaliação dos tratamentos e prognósticos disponíveis para a doença que acomete o autor. 3. A negativa de cobertura se deu sob a alegação de que o exame de exoma não tem cobertura contratual, já que não integra o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, porém, tal tese não merece prosperar, considerando que o rol da ANS é meramente exemplificativo e possui natureza apenas de diretriz, ou seja, contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde, razão pela qual o fato de eventual tratamento ou exame médico não constar do aludido rol, não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado. Precedente do STJ. 4. Ainda que não se verifique nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde obrigação expressa da operadora do plano de saúde em custear o exame em questão, há muito restou consolidado pela Corte Cidadã o entendimento de que ‘somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.’ (REsp 1.053.810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010). 5. Entende o STJ que é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde. 6. Em relação ao quantum indenizatório, é cediço que inexistem parâmetros legais para o arbitramento de indenização por dano moral. Para a sua fixação, o magistrado deve avaliar a natureza e a gravidade do dano, a reputação da vítima, a sua situação familiar e socioeconômica, sem descurar das condições do agente, de modo que o valor arbitrado não se revele tão grande a ponto de constituir fonte de enriquecimento da vítima, e de insolvência do ofensor, nem tão pequeno que se torne inexpressivo, a ponto de não atingir a finalidade punitiva da indenização. 7. Para o caso concreto, tenho que a indenização no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) encontra-se excessiva, desarrazoada e em dissonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, razão pela qual reduzo para R$ 10.000,00 (dez mil reais). (TJ-BA - APL: 8008145-81.2019.805.0080, Relator Des. ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/05/2021)

Por fim, diante do desprovimento recursal, a verba honorária deve ser majorada na importância de 20% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com esteio no art. 85, §11 do Código de Processo Civil.

Pelo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo-se inalterada o r. decisum nos seus próprios termos.

É o voto.

Sala de Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA