PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002157-09.2024.8.05.0079 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO |
| Advogado(s): OHANNA ARAUJO GAMA, BRUNO MEDEIROS DA SILVA |
| APELADO: ADERVANIA APARECIDA FERRARI BRAGA e outros |
| Advogado(s): WILKER ALVES SILVA SILVA |
I – REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO
A Apelante defendeu que houve cerceamento do seu direito de defesa em razão do indeferimento do pedido de produção de prova pericial e testemunhal por ela formulado. Requereu, assim, a anulação do julgado.
Razão não lhe assiste. Não há que se falar em necessidade de maior instrução do feito ou em ocorrência de cerceamento de defesa. O processo está suficientemente instruído para ser julgado, vez que as provas documentais colacionadas aos autos por ambas as partes até a prolação da sentença são satisfatórias para elucidar a controvérsia trazida a Juízo.
Registre-se que, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “não ocorre cerceamento de defesa por julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias consideram suficiente a instrução do processo.” (AREsp: 780963 BA 2015/0230781-0, Relator: Ministro OG FERNANDES, Data de Publicação: DJ 05/06/2018).
Observa-se que é possível elucidar a hipótese exclusivamente através da prova documental. Neste sentido, o STJ já firmou o entendimento de que “inexiste nulidade quando o julgamento antecipado da lide decorre, justamente, do entendimento do Juízo a quo de que o feito encontra-se devidamente instruído com os documentos trazidos pelas partes.” (AgInt no AREsp 1155868/GO, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). Rejeita-se, portando, a prefacial suscitada.
CONHEÇO do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de recolhimento do preparo constantes no ID 90347809.
II – RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER, EM PRAZO RAZOÁVEL, O TRATAMENTO DOMICILIAR EM REGIME "HOME CARE" REGULARMENTE PRESCRITO AO APELADO.
Trata-se de recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer tratamento domiciliar (home care) a beneficiário idoso, portador de doença neurodegenerativa grave, além de pagar indenização por danos materiais e morais em razão da demora na implementação do serviço, que já estava previamente autorizado. Antecipa-se que a sentença deve ser mantida no ponto que tratou da obrigação de fazer.
De acordo com os relatórios médicos acostados aos autos, o Apelado é pessoa idosa e portadora de múltiplas e graves comorbidades, com destaque para a Paralisia Supranuclear Progressiva, uma doença neurodegenerativa que comprometeu severamente sua autonomia e qualidade de vida, tornando-o totalmente dependente para as atividades básicas da vida cotidiana (IDs 90347354, 90347355, 90347356).
Dessa forma, após um grave período de hospitalização, o médico assistente que acompanha o Apelado verificou a necessidade de continuidade do tratamento em regime domiciliar (home care), como alternativa à internação hospitalar, detalhando a necessidade de uma equipe multidisciplinar e de insumos específicos para garantir a estabilidade de quadro clínico do segurado e lhe proporcionar um mínimo de dignidade (ID 90347353).
Com efeito, a relação obrigacional havida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, haja vista que a Operadora de Saúde não é entidade de autogestão. Neste sentido, a Súmula 608 do STJ:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". (Súmula 608 do STJ).
Assim, assenta-se a premissa de que incide, na espécie, o art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor.
Destaque-se que, de acordo com o Enunciado sumular nº 12 do TJBA, considera-se abusiva a recusa do Plano de Saúde em custear o tratamento na modalidade home care, ainda que, contratualmente, não haja previsão de cobertura, como se observa a seguir:
Súmula nº 12 do TJ/BA: Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão. (Destacou-se).
Registre-se que o princípio basilar de toda atividade interpretativa do Código de Defesa do Consumidor e dos contratos por ele regulados é o da boa-fé objetiva. Mesmo que o contrato obedeça às determinações da Lei nº 9.656/98, ainda assim estará sujeito a revisões quando de sua execução, ou seja, admite-se a possibilidade de invalidação das práticas e cláusulas abusivas na proteção do equilíbrio contratual. Portanto, ainda que o Plano de Saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há de se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco a saúde do consumidor ou que impeçam o tratamento adequado para a cura da enfermidade.
Ademais, somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo e tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.
3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1519861/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 18/08/2020) – Destacou-se.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1204136 / PE AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2017/0293451-0 Min. LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO),Órgão Julgador - QUARTA TURMA, Julgamento:22/03/2018, DJe 02/04/2018) – Destacou-se.
Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA:
CONSTITUCIONAL. SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR EM REGIME DE HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ACOMODAÇÃO DO PACIENTE EM TAIS MOLDES. NECESSIDADE PREMENTE. DIREITO À VIDA, À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. BENS JURÍDICOS DE VALOR INESTIMÁVEL. RECUSA INDEVIDA. SEGURADORA QUE NÃO PODE SUBSTITUIR OS MÉDICOS NA ESCOLHA DA TERAPIA ADEQUADA À PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-BA - AI: 80001927820208050000, Relator: BALTAZAR MIRANDA SARAIVA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/02/2021) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO. PRIMEIRO GRAU. FORNECIMENTO DE SERVIÇOS DE HOME CARE. ACERTO. SUMULA 12, DO TJBA. “HAVENDO RECOMENDAÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL, CONSIDERA-SE ABUSIVA A RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR TRATAMENTO “HOME CARE”, AINDA QUE PAUTADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL OU NA EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO”. ARTS 51, I E IV, DO CDC. APLICAÇÃO. POSSIBILIDADE. SERVIÇOS ORDENADOS. MANUTENÇÃO. PRAZO. RAZOABILIDADE. ASTREINTES. EXCESSO. ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. REDUÇÃO. RECURSO. PROVIMENTO PARCIAL. (TJ-BA - AI: 80108887620208050000, Relator: EMILIO SALOMAO PINTO RESEDA, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/02/2021) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOME CARE, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. MEDIDA DE URGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CDC. PRESENTES OS REQUISITOS DOART. 300 DO CPC. ASTREINTES FIXADA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. PRAZO NÃO EXÍGUO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. NÃO PROVIMENTO. A consecução do contrato deve ser presidida pela boa-fé objetiva, princípio basilar que orienta a atividade interpretativa do Código de Defesa do Consumidor e dos contratos por ele regulados e estará sujeito a revisões quando de sua execução, ou seja, admite-se a possibilidade de invalidação das práticas e cláusulas abusivas na proteção do equilíbrio contratual. A jurisprudência dos nossos tribunais pátrios é dominante no sentido de permitir o fornecimento do tratamento domiciliar aos pacientes em caráter de urgência. É de se destacar, ainda, a Súmula nº 12, deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, segundo a qual, "Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento 'home care', ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão." As normas estabelecidas nos arts. 497 e 537 do CPC são instrumentos capazes de conceder efetividade à decisão judicial, funcionando como meios de coerção para que a obrigação seja adimplida. Se o valor fixado a título de multa por descumprimento do quanto determinado é coerente, encontra-se dentro dos limites da razoabilidade e mostra-se apta a efetivamente pressionar o obrigado ao cumprimento da determinação judicial, ele não deve ser reduzido. Não há como majorar o prazo para cumprimento da determinação, pois a providência é de fácil execução. (TJ-BA - AI: 80159769520208050000, Relator: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/02/2021) – Destacou-se.
Este TJBA possui farta jurisprudência indicando que os materiais de limpeza necessários ao tratamento do segurado devem ser fornecidos pela Operadora de Saúde, uma vez que, sendo o atendimento domiciliar corolário do atendimento hospitalar contratualmente garantido pelo plano de saúde, não pode este pretender impor limitações que não seriam aplicadas no ambiente hospitalar, in verbis:
ACORDÃO DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, INAUDITA ALTERA PARS C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PARECER MINISTERIAL NO MESMO SENTIDO. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, irresignada com a decisão proferida pela M.M. Juíza de Direito da 4ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/Ba, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, INAUDITA ALTERA PARS C/C DANOS MORAIS, tombada sob o nº 8000614-79.2022.8.05.0001, deferiu em parte a medida liminar requerida na exordial, determinando que agravante autorize e custeie a ampliação dos serviços de HOME - CARE, de 24 horas em favor do agravado, para que forneça os equipamentos prescritos no relatório médico 172436623, como cama com colchão hospitalar, próprio para facilitar a movimentação, cadeira de rodas, suporte de enfermagem/técnico de enfermagem 24 (vinte e quatro) horas, fraldas geriátricas, conforme solicitação médica. Verifica-se que agravado é pessoa idosa com 85 (oitenta e cinco) anos de idade e apresenta múltiplas comorbidades agravadas pelas sequelas decorrente da COVID 19, necessitando de cuidados específicos 24 (vinte e quatro), fazendo uso de sonda de alívio urinário e sonda gástrica, vida restrita ao leito, precisando ainda de acompanhamento nutricional, fonoaudióloga, fisioterapia motora e respiratória, conforme relatórios médicos acostados aos autos. (ID 172436623 e seguintes). Com efeito, ao pleitear-se direito concreto amparado por indicação médica, cuja não realização pode trazer implicações gravosas à saúde do paciente, restam configurados os requisitos autorizadores da medida liminar, insertos no artigo 300 do Código de Processo Civil. Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8003214-76.2022.8.05.0000, originária da 4ª Vara de Relação de Consumo da Comarca de Salvador - BA, agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e agravado ALFREDO ACCIOLY DE CARVALHO LINS, representado por MARIA EMÍLIA ACCIOLY DE MELO LINS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto desta Relatora. VIII
(TJ-BA - AI: 80032147620228050000 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho, Relator: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/08/2022)
ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA ATRAVÉS DE LAUDO MÉDICO EMITIDO POR ESPECIALISTA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO. REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDOS. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1 - Trata-se Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em face da sentença proferida pelo M.M. Juiz de Direito da 1ª Vara de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Feira de Santana – BA, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais n.º 0513902-72.2018.8.05.0080, julgou parcialmente procedente a demanda determinando que a acionada forneça à “autora o serviço de internamento domiciliar (home care), nos termos do relatório médico acostado, incluindo os medicamentos e nutrição especial prescrito pelo médico, até o momento da sua alta médica, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao período de trinta dias”. 2 - Compulsando detidamente os autos, observa-se que que autora AURELICE TAVARES DE SOUZA é portadora de doença de Alzheimer avançada, hipertensão, encontrando-se acamada, totalmente dependente para as atividades da vida diária, passando por fases de internamentos em razão das diversas complicações, consoante se verifica do relatório médico anexo ao processo (ID 20812954). O relatório médico aponta também a necessidade de continuidade do tratamento home care, em razão das desvantagens de manter a paciente em ambiente hospitalar. O plano se recusou em prestar o serviço home care, alegando que não há cobertura contratual para o fornecimento de medicamentos, dieta específica e fraldas. 3 - Cumpre destacar que aos contratos de plano de saúde individuais aplicam-se as regras do CDC, consoante previsto no artigo 35, da Lei n.º 9.656/98, porquanto inseridos no microssistema consumerista, consubstanciado no enunciado da Súmula 469 do STJ que assim dispõe: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. O artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor estabelece que: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Neste sentido, deverá ser declarada nula ou relativizada qualquer cláusula contratual que venha a excluir a possibilidade do consumidor valer-se de condição que lhe proporcione maior segurança, notadamente por se tratar de serviço médico-hospitalar de extrema importância para a qualidade de vida do consumidor, inexistindo razão para se atentar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado para cada necessidade, segundo orientação médica. 4 - Com efeito, não cabe ao plano de saúde delimitar o tratamento para as doenças objeto da cobertura contratual. A boa-fé objetiva cria deveres positivos, razão pela qual as obrigações pactuadas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, por se tratar de parte hipossuficiente na relação, nos termos do mencionado artigo 47 do CDC. 5 - Outrossim, não há dúvidas de que a indevida negativa da autorização para realização do tratamento provocou angústia e constrangimento a segurada, sendo inequívoca a ocorrência do dano moral e por conseguinte, evidente o dever de indenizar por parte da demandada, conforme pode-se verificar na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. A condenação em indenização por danos morais fixada pela eminente Magistrada a quo no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se proporcional e razoável, devendo ser mantida, notadamente por ser quantia inferior aos parâmetros estabelecidos nesta Egrégia Câmara Cível. 6 – Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários advocatícios de sucumbência mantidos em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, por se tratar do patamar máximo previsto no artigo 85, § 3º, inciso I do CPC. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 0513902-72.2018.8.05.0080, originária da 1ª Vara de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Feira de Santana – BA, apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e apelada AURELICE TAVARES DE SOUZA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO à Apelação, nos termos do voto desta Relatora.
(TJ-BA - APL: 05139027220188050080 1ª Vara de Feitos de Rel de Cons. Cível e Comerciais - Feira de Santana, Relator: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 02/02/2022)
ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS RELACIONADOS COM O ATENDIMENTO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. DEVER DE PRESTAÇÃO INTEGRAL DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. A saúde, bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, obriga as administradoras de plano de saúde a agir, de forma acentuada, com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato. Ademais, o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio. Importante destacar que o uso de fraldas não constitui opção da paciente, mas sim decorrência do seu estado de saúde. Neste sentido, o médico que acompanha a recorrida, vinculado, inclusive, ao próprio plano de saúde, afirma a necessidade do uso das fraldas em razão da incontinência urinária constatada. De mais a mais, a utilização de fraldas, além de garantir um mínimo conforto ao paciente, acaba por representar cuidado com sua própria saúde, tendo em vista a constante preocupação que os pacientes acamados não adquiram infecções rotineiras, que devem ser evitadas com a aplicação de rotinas de cuidados. Noutro giro, importante ressaltar que, além de constituir obrigação do plano de saúde disponibilizar o serviço de home care, desde que prescrito pelo médico que assiste a paciente, deve ser observada a integralidade das necessidades do paciente, não cabendo aos planos de saúde impor restrições descabidas, que acabam, ao final, por negar o efetivo tratamento domiciliar. Ademais, sendo o atendimento domiciliar corolário do atendimento hospitalar contratualmente garantido pelo plano de saúde, não pode este pretender impor limitações que não seriam aplicadas no ambiente hospitalar. Calha asseverar que a persistência de um quadro clínico e físico aquém daquele que possibilita a vida em melhores condições é suficiente para a configuração do perigo de dano irreparável ou de difícil reparação Deste modo, uma vez satisfeitos os requisitos autorizadores da tutela de urgência, na modalidade antecipada, deve ser mantida a decisão proferida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8026256-91.2021.8.05.0000 em que figura como agravante UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA e agravada DARCY BENEVIDES DOS SANTOS SILVA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao agravo, nos termos do voto do relator. Salvador, .
(TJ-BA - AI: 80262569120218050000, Relator: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/10/2021)
ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE". AGRAVADA PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN E DE ALZHEIMER EM ESTÁGIO AVANÇADO. VIDA RESTRITA AO LEITO. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTOS E INSUMOS NECESSÁRIOS À EFICÁCIA DO TRATAMENTO DOMICILIAR. INGERÊNCIA SOBRE A CIÊNCIA MÉDICA. PRECEDENTES DO STJ E DO TJBA. PARECER MINISTERIAL PELO IMPROVIMENTO DO RECURSO. RECURSO IMPROVIDO. 1. O exame do Agravo Interno constante no ID 7991527 resta prejudicado, ante o julgamento de mérito do Agravo de Instrumento que ora se perfaz. 2.Trata-se de recurso interposto contra decisão que determinou o fornecimento de fraldas geriátricas, medicação Rivastigmina 1ml/2mg e de nutrição parenteral em regime de “home care”. 3.A Agravada tem 59 (cinquenta e nove) anos de idade, é portadora de Síndrome de Down e de Doença de Alzheimer em estágio avançado, tem vida restrita ao leito (ID 50389735), faz uso de oxigênio intermitente (ID 50389735), alimenta-se através de sonda e realizou recente cirurgia de traqueostomia e de gastrostomia (ID 50389850). Consoante o relatório médico constante no ID 50389645, é portadora de demência severa, não detém noção de tempo-espaço, e requer total assistência para seus cuidados pessoais. 4. o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 5. Parecer ministerial pelo improvimento do recurso. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8012826-09.2020.8.05.0000 e Agravo Interno nº 8012826-09.2020.8.05.0000, oriundos da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo, ambos os recursos, como Agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A e como Agravada ANA HELENA RIBEIRO DE MORAIS, REPRESENTADA POR MARIA DE LOURDES RIBEIRO DE MORAIS. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, CONHECER DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões, de de 2020. PRESIDENTE DESA. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA
(TJ-BA - AI: 80128260920208050000 Desa. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, Relator: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/10/2020)
A Apelante ainda buscou se eximir da responsabilidade a ela imputada alegando dificuldades com seus prestadores de serviço e com a família do Apelado. Contudo, tais justificativas não podem ser acolhidas.
A relação contratual principal é estabelecida entre o consumidor e a operadora de saúde. A gestão da rede credenciada, a contratação de empresas especializadas e a resolução de conflitos operacionais são riscos inerentes à atividade empresarial da Apelante (fortuito interno). Assim, não é razoável nem lícito transferir ao consumidor, já fragilizado pela doença, o ônus da ineficiência administrativa da operadora.
Se a Apelante encontrou dificuldades com algumas das empresas prestadoras de serviço, cabia a ela, com a urgência que o caso demandava, encontrar outras prestadoras, ou até mesmo arcar com os custos do tratamento via reembolso imediato, para garantir o cumprimento da sua obrigação. A demora de quase um mês entre a autorização e a propositura da ação, sem uma solução efetiva, é injustificável.
Indefere-se o pedido de realização de perícia formulado pela Operadora de Saúde, pois trata-se de medida que busca retardar o andamento do feito, dispensável em situações nas quais há relatório médico idôneo e exames colacionados aos autos, suficientes ao convencimento do magistrado. Neste sentido, o entendimento do STJ, ilustrado a seguir:
“É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial”. (AgInt no AREsp n. 1.323.726/GO, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2020, DJe de 18/12/2020)
Dessa forma, não há motivos que ensejem o acolhimento do pedido de submissão do Apelado à avaliação por Junta Médica com o único intuito de avaliar o tratamento adequado para o caso. Corroborando o exposto:
“A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.” (STJ: AgInt no AREsp 1555404/SP, Rel. Min.RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020)
III - DANO MORAL CONFIGURADO. OFENSA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE DO APELADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS) PARA R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). PATAMAR ADOTADO PELO TJBA EM SITUAÇÕES ANÁLOGAS
A injustificada recusa do Plano de Saúde em disponibilizar o tratamento indispensável à saúde e à vida do Apelado, mesmo após prévia autorização administrativa, gera dissabores que ultrapassam o mero aborrecimento, sendo cabível a reparação civil pelos danos morais sofridos, independentemente de sua comprovação. Ademais, o STJ já se manifestou especificamente sobre a matéria, firmando entendimento no sentido de que a recusa do Plano de Saúde agrava a situação psicológica de quem já se encontra em estado de dor e enseja reparação por danos morais, como se observa a seguir:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020) – Destacou-se.
1. A jurisprudência desta Corte tem como assente que a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que ademais se encontra com a saúde debilitada.
2. A negativa de cobertura supera os inconvenientes de eventual descumprimento contratual que seriam resolvidos com apoio nas cláusulas do contrato e no direito contratual, podendo adentrar na seara do vilipêndio à dignidade do contratante. (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020) – Destacou-se.
No tocante ao quantum indenizatório, verifica-se que o montante indenizatório fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) deve ser REDUZIDO para R$ 8.000,00 (oito mil reais), visto que tal quantia atende ao caráter pedagógico, punitivo e coercitivo da indenização, sem configurar enriquecimento ilícito. Ademais, o referido valor está de acordo com o patamar adotado por este TJBA em casos análogos, como se observa a seguir:
ACORDÃO RECURSO DE APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANSERV. INAPLICABILIDADE DO CDC. TRATAMENTO MÉDICO. ATENDIMENTO DOMICILIAR/ HOME CARE. OMISSÃO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I – Na origem, trata-se de ação pelo rito comum, em que se requer o tratamento em regime de internação domiciliar/home care, vez que a autora é beneficiária do referido plano, e que, após sofrer uma queda em sua residência, foi internada na UTI e diagnosticada com microangiopatia degenerativa da substancia branca dos hemisférios cerebrais, necessitando de atendimento domiciliar após alta hospitalar, o qual foi negado. II – Malgrado seja inaplicável o Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica existente entre as partes, subsiste a responsabilidade contratual de observância da boa-fé objetiva, não sendo possível a negativa de tratamento médico para suprir as necessidades do autor que enfrenta quadro de saúde delicado. III – A jurisprudência das Cortes Superiores tem se posicionado pelo reconhecimento da abusividade na negativa de tratamento médico, ainda que em regime domiciliar, inclusive no que tange aos planos de saúde de autogestão. Reiterados Precedentes do STJ. IV – Situação que excede o mero dissabor, especialmente ao se considerar a necessidade de tratamento do autor, sendo devida a indenização por danos morais. V – Considera-se proporcional e razoável o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais. VI – Sentença mantida. Recurso de apelação a que se nega provimento. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação nº 0503301-73.2016.8.05.0113, em que figura como apelante o ESTADO DA BAHIA e apelado MARIA COELHO SANTOS. Acordam, os Desembargadores integrantes da Colenda Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator.
(TJ-BA - APL: 05033017320168050113, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/07/2021 – destacamos).
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PACIENTE IDOSA COM 99 ANOS DE IDADE, À ÉPOCA DA PROPOSITURA DA DEMANDA, DIAGNOSTICADA COM HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, DIABETES MELLITUS TIPO II E DÉFICIT AUDITIVO. SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DA SÚMULA 12 DESTA CORTE. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO A VIDA E A SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ARBITRADO EM CONSONÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. IMPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Trata-se a controvérsia acerca da negativa por parte da acionada, ora recorrente, em disponibilizar e custear o serviço de internação domiciliar – “Home Care”, necessário ao tratamento da patologia da autora, pessoa idosa com 99 anos à época da propositura desta demanda, diagnosticada com hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo II e déficit auditivo, a qual encontrava-se internada em UTI, necessitando de gerenciamento domiciliar, realização de fisioterapia motora e respiratória, administração de dieta por via enteral e curativo, com transferência para home care, nos termos do relatório médico acostado aos autos. 2. Consoante enunciado n.º 12 da Sumula do TJ/BA, tem-se que: "Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento 'home care', ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão". 3. Negar o direito da parte autora ao tratamento indicado por relatório médico seria negar o direito à saúde da paciente, que necessita do procedimento curativo para lograr êxito no restabelecimento de sua saúde, tendo em vista o seu quadro de patológico comprovado nos autos. 4. A negativa abusiva de custeio de procedimento curativo (Home Care), caracteriza a ocorrência de danos morais, que deve ser mantido no mesmo valor arbitrado pelo juízo a quo, correspondente a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais). 5. IMPROVIMENTO DO RECURSO. ACORDÃO Vistos, relatados e examinados os autos de Apelação Cível nº 0551078-36.2015.8.05.0001, em que figuram como partes Apelante e Apelada, respectivamente, Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Medicas e Carmen de Menezes Costa. ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível, em conhecer do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, pelas razões do voto do Relator.
(TJ-BA - APL: 05510783620158050001, Relator: ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/03/2021 - destacamos)
IV – DANOS MATERIAIS. DEVER DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES GASTOS PELO APELADO EM DECORRÊNCIA DA DEMORA NA DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELA DA OPERADORA DE SAÚDE.
Importante esclarecer que o dano material significa o efetivo prejuízo patrimonial suportado, “não se admitindo indenização de danos hipotéticos ou presumidos”. Deve, portanto, ser real e comprovado, como na hipótese dos autos. Neste sentido, o precedente a seguir colacionado, oriundo do STJ:
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INFECÇÃO HOSPITALAR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. TEORIA DA CAUSA MADURA. INAPLICABILIDADE NA VIA ESPECIAL. DANO MATERIAL. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DO PREJUÍZO. DANOS MORAIS. ARBITRAMENTO. INCURSÃO NA SEARA PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É firme o entendimento desta Corte no sentido "de ser inaplicável a teoria da causa madura na via especial, porquanto necessário o prequestionamento da matéria submetida a esta Corte. Tratando-se a omissão acerca de questões fático-probatórias, inviável a aplicação do direito à espécie nesta Corte Superior" (AgInt no REsp 1.609.598/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 17/11/2017). 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, em regra, os danos materiais exigem efetiva comprovação, não se admitindo indenização de danos hipotéticos ou presumidos. Precedentes. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1651269 MG 2020/0013371-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/09/2020)
Os gastos realizados pelo Apelado com o seu tratamento, em decorrência da conduta irregular da Operadora de Saúde, foram devidamente comprovados nestes autos, como se infere dos documentos de ID’s 90347366 a 90347636. Assim, a sentença deve ser mantida também no capítulo que tratou da indenização por danos materiais.
V - CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de rejeitar a preliminar, CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL apenas para reduzir o valor arbitrado a título de indenização por danos morais para R$ 8.000,00 (oito mil reais). Mantém-se a sentença em seus demais termos.
Sala das Sessões, de de 2026.
PRESIDENTE
DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA