PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA. MATERIAL UTILIZADO EM CIRURGIA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que reconheceu a abusividade da negativa de reembolso de material cirúrgico utilizado em procedimento de urgência realizado por beneficiário. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998, por se tratar de contrato anterior e não adaptado. Sentença recorrida julgou procedente o pedido para condenar o plano ao reembolso das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO III. RAZÕES DE DECIDIR IV. DISPOSITIVO E TESE Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CC, arts. 421, 422 e 423; CPC, art. 1.012; Lei nº 9.656/1998, art. 1º. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8093380-20.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, e como Apelado ANTONIO RUI DANTAS ROCHA. ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Apelo, mantendo incólume a sentença, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8093380-20.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR
APELADO: ANTONIO RUI DANTAS ROCHA
Advogado(s):VANESSA RAMOS ROCHA
ACORDÃO
4. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de material utilizado em cirurgia de urgência sob o argumento de ausência de previsão contratual expressa em contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998 e administrado por entidade de autogestão.
5.Também se discute a legitimidade da condenação ao pagamento de indenização por danos morais em razão da recusa.
6. A apelação é tempestiva e preenche os requisitos de admissibilidade.
7. O efeito suspensivo do recurso de apelação é automático, salvo exceções previstas no art. 1.012, §1º, do CPC, não aplicáveis ao caso.
8. Embora inaplicável o CDC aos contratos de plano de saúde de autogestão (Súmula 608/STJ), é cabível o controle de cláusulas abusivas à luz da legislação civil.
9. Ainda que o contrato não tenha sido adaptado à Lei nº 9.656/1998, a jurisprudência admite a sua incidência na análise de cláusulas abusivas, especialmente quando envolvido direito à saúde.
10. O material cirúrgico recusado foi prescrito em situação de urgência e não consta expressamente entre as exclusões contratuais.
11. A recusa da cobertura, em contexto de necessidade médica comprovada, viola os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva.
12.Comprovada a urgência e a ausência de cláusula excludente específica, impõe-se o reembolso das despesas e a condenação por danos morais.
13. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a recusa de cobertura de material prescrito em cirurgia de urgência quando não há cláusula contratual expressa de exclusão. 2. A recusa injustificada à cobertura enseja indenização por danos morais, ainda em contratos de autogestão e anteriores à Lei nº 9.656/1998.”
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1285483/PB, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Segunda Seção, DJe 16.08.2016; STJ, REsp 1766181/PR, Rel. Min. Ricardo Cueva, Terceira Turma, DJe 03.12.2019; TJBA, Apelação Cível nº 8001109-92.2017.8.05.0262, Rel. Des. Cynthia Resende, Quarta Câmara Cível, DJ 29.12.2020.
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
| DECISÃO PROCLAMADA |
Conhecido e não provido Por Unanimidade
Salvador, 17 de Junho de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Trata-se de apelação cível interposta por CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, em 26/03/2025, contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de reembolso de despesas hospitalares c/c pedido de danos morais, movida por ANTONIO RUI DANTAS ROCHA, que decidiu: "JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, na forma do art. 487, I do Codex Ritualístico, EXTINGUINDO O PROCESSO COM JULGAMENTO DO MÉRITO, CONDENANDO o Acionado a reembolsar o Postulante no importe de R$3.450,00 (três mil, quatrocentos cinquenta reais), corrigido monetariamente a partir do desembolso e juros de mora a partir da Citação (art. 405 CC), além de dano morais de R$10.000,00 (dez mil reais). Condeno o Acionado, ainda, ao pagamento das custas e honorários advocatícios que FIXO em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, consoante art. 85, § 2º do CPC." Em suas razões (Id. 79798222), o Apelante sustenta, preliminarmente, a necessidade de atribuição de efeito suspensivo à apelação. No mérito, argumenta que o contrato firmado entre as partes é anterior à vigência da Lei 9.656/98, estando, portanto, excluído de sua aplicação e das obrigações estipuladas pelo rol de procedimentos da ANS. Defende que a negativa de cobertura do material cirúrgico “Fibra Laser Ref: Hlf-s365-h30” decorreu da ausência de previsão contratual, o que seria legítimo e amparado pelo princípio do pacta sunt servanda. Refuta também a condenação por danos morais, alegando inexistência de ilicitude em sua conduta. Ao final, requer: a concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso para reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos. A parte apelada apresentou contrarrazões (Id. 79798230), pugnando pela manutenção da sentença. Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de julgamento passível de sustentação oral, pois atendidas as exigências contidas nos artigos 937 do CPC e 187, I, do Regimento Interno deste Tribunal. Salvador, data registrada no sistema. Des. Josevando Andrade Relator A13
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8093380-20.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR
APELADO: ANTONIO RUI DANTAS ROCHA
Advogado(s): VANESSA RAMOS ROCHA
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível O Recurso é tempestivo e atende, ainda, aos demais requisitos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos, devendo ser conhecido pelos fundamentos a seguir expostos. Quanto ao pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação o mesmo é regulamentado no artigo 1.012 do Código de Processo Civil, que dispõe como regra geral que a apelação possui efeito suspensivo automático. Ou seja, a interposição do recurso suspende, por regra, os efeitos da sentença recorrida, impedindo sua execução provisória enquanto não houver julgamento pelo Tribunal. Contudo, o §1º do mesmo artigo estabelece exceções, nas quais a sentença terá eficácia imediata, mesmo que tenha sido interposta apelação, a saber:I – que homologa divisão ou demarcação de terras;II – que condena ao pagamento de alimentos;III – que extingue sem resolução do mérito ou julga improcedentes os embargos do executado;IV – que julga procedente pedido de instituição de arbitragem;V – que confirma, concede ou revoga tutela provisória;VI – que decreta a interdição. Portanto, fora dessas hipóteses, o efeito suspensivo é a regra e independe de requerimento, salvo se o magistrado de primeiro grau ou o relator, por decisão fundamentada, entender pela atribuição de eficácia imediata à sentença por motivos excepcionais. Em suma, no presente processo, o efeito suspensivo já está operando automaticamente, de modo que o pleito da parte apelante deve ser rejeitado, não havendo medida judicial necessária para atribuí-lo. Ultrapassado este ponto, a controvérsia cinge-se à legalidade da negativa da CASSI em reembolsar o apelado pelo material utilizado em procedimento cirúrgico de urgência, sob o argumento de ausência de cobertura contratual por tratar-se de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/98. O Autor busca o reembolso referente ao material utilizado em cirurgia para retirada dos cálculos, denominado Fibra Laser Ref: Hlf-s365-h30 no valor de R$3.450,00 (três mil quatrocentos e cinquenta reais.) ( IDs 79798187, 79798183, 79798181 e 79798182) Inicialmente, oportuno destacar que o Apelante se insurgiu contra a aplicabilidade do CDC ao caso em voga. Inexiste dúvida quanto à incidência do entendimento firmado pela Segunda Seção do STJ ao decidir que “não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo” (REsp 1285483/PB, DJe 16/08/2016), entendimento firmado pela Súmula 608/STJ. Noutro giro, inexiste qualquer impedimento legal à aplicação da Lei 9.656/1998 à CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, conforme entendimento do STJ, ao julgar o REsp 1766181/PR: “RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO. AUTARQUIA MUNICIPAL. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA Nº 608/STJ. LEI DOS PLANOS. APLICABILIDADE. ART. 1º, § 2º, DA LEI Nº 9.656/1998. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. VEDAÇÃO. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a discutir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998 à pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica que presta serviço de assistência à saúde de caráter suplementar aos servidores municipais. 3. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula nº 608/STJ. 4. Considerando que as pessoas jurídicas de direito privado são mencionadas expressamente no caput do art. 1º da Lei nº 9.656/1998, a utilização do termo "entidade" no § 2º denota a intenção do legislador de ampliar o alcance da lei às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar. 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8. Recurso especial não provido” ( Resp 1766181/PR, Rel. P/Acórdão Ricardo Villas Boas Cueva, T3, DJE 03/12/2019).grifei Ocorre que é necessário registrar que o contrato em voga é anterior a lei 9.656/96 e não adaptado, sendo imperioso trazer a baila o entendimento do STF que reconheceu que aos contratos firmados anteriormente à vigência da Lei n. 9.656/98 e que não foram adaptados ao novo regramento legal, prevalecem as disposições contratuais, por força da autonomia da vontade. Entretanto, independente de quando o contrato foi firmado, os abusos e excessos das cláusulas devem ser analisadas pelo crivo da legislação consumerista, prevalecendo a função social do contrato, da probidade e da boa-fé na formação e no cumprimento dos pactos privados. A questão trazida, de forma correta, foi analisada com base na legislação civil e da evidente supremacia constitucional, incidindo os arts. 421, 422 e 423 do Código Civil, quanto à aplicação dos princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual. Ao firmar um contrato de assistência de saúde, o beneficiário visa à tranquilidade e segurança de um bom atendimento, possuindo o direito de usufruir dos serviços médicos e o dever de pagar pela disponibilidade dos atendimentos, enquanto a contratada deve fornecer o atendimento médico pactuado ante o pagamento de uma mensalidade. Não obstante o afastamento da legislação consumerista ao caso concreto, verifica-se que, no mérito, a irresignação não merece acolhida, porquanto está devidamente comprovado nos autos a necessidade da realização do procedimento médico, que não possui caráter meramente estético. Conforme prontuário médico (ID. 79798181, pg.49) é destacado que o Autor, ora Apelado, apresentou quadro de calculose urinaria, sendo necessário realizar cirurgia com a utilização do material Fibra Laser Ref: Hlf-s365-h30. Neste contexto, há prova de que a realização da cirurgia não se trata de procedimento meramente estético, mas que tem a finalidade de fazer cessar as dores sofridas pelo paciente, bem como corrigir a deformidade constatada. Destaca-se que compete ao médico que acompanha o paciente determinar o tratamento terapêutico adequado à patologia apresenta e se há um procedimento mais indicado e que apresenta melhores resultados de curto e longo prazo para a saúde do paciente, evidentemente que deve ser adotado. Importante ainda destacar que o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Nesta toada, com fulcro na legislação civil e nos preceitos constitucionais, havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão, mostrando-se correta a sentença farpeada. Conforme já apontado a Apelante não demonstrou que o plano do Autor excluía o procedimento médico solicitado, razão pela qual não poderia negar a realização do procedimento, exames, medicamentos e materiais que foram necessários para o pronto restabelecimento e a melhoria do estado do paciente. Desta forma, a recusa do Plano de Saúde, fato confirmado na peça contestatória, em autorizar o procedimento solicitado mostra-se abusiva, o que enseja a indenização pelos danos morais sofridos. O fato é que o Hospital Primavera, onde realizada a cirurgia do Requerente, enviou cobrança ao Apelado no tocante ao uso de material no valor de R$ 3.450,00(três mil quatrocentos e cinquenta reais). Segundo a jurisprudência pátria, a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar, integralmente, com as despesas de profissional não credenciado, quando comprovada situação excepcional que justifique tal medida, podendo ser um caso de urgência, emergência ou ausência de profissional credenciado. Enfatize-se, ademais, que, diante da imprescindibilidade do tratamento em questão, qualquer cláusula contratual que o exclua da cobertura evidencia-se gravosa ao paciente. Diga-se de nota que no contrato apresentado pelo plano de saúde Réu não há cláusula excluindo o procedimento nem a cobertura do material usado na cirurgia do Autor. Em destaque: "Dos Serviços e das Despesas não Cobertos Cláusula 17ª - Os seguintes serviços e despesas não serão cobertos pelo PLANO: acidente do trabalho e doenças ocupacionais; adoçantes de qualquer natureza; aparelhos estéticos e de substituição ou complementação de função; aplicações de injeções; vacinas; cirurgias refrativas; “check-up”; avaliações clínicas e laboratoriais, sem finalidade de diagnóstico ou tratamento; cirurgia plástica com finalidade estética ou social, mesmo que justificada por razão médica; compra ou aluguel de equipamentos, aparelhos e objetos; despesas extras em internações; despesas de acompanhantes; despesas resultantes de atos ilícitos; tratamentos clínicos ou cirúrgicos que contrariem a ética médica ou não sejam reconhecidos pela comunidade científica; tratamentos experimentais de qualquer espécie; cirurgias com finalidade de mudança de sexo; doenças ou lesões provocadas pela prática de esporte de risco; enfermagem particular no hospital ou no domicílio; estada em estações de águas minerais, hotel, pensão, SPA e similares; despesas com funeral; imobilizadores ortopédicos usados em substituição ao gesso; intervenções cirúrgicas que visem à esterilidade; tratamentos de infertilidade e procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais e suas conseqüências; lentes para qualquer deficiência visual; materiais e medicamentos para uso domiciliar; objetos de uso pessoal e produtos de higiene; reflexologia; psicodiagnóstico e psicoterapia; suplementos alimentares; tratamentos para embelezamento; tratamentos no exterior; tratamentos da obesidade; tratamentos odontológicos de qualquer natureza; reeducação postural global; procedimentos não constantes na Tabela Geral de Auxílios do PLANO." O princípio do pacta sunt servanda não pode ser invocado para justificar a exclusão de cobertura de procedimento necessário e prescrito por profissional médico, sobretudo diante do objetivo primordial do contrato: a assistência à saúde. Tal posicionamento encontra respaldo na jurisprudência consolidada que, mesmo reconhecendo a inaplicabilidade do CDC a entidades de autogestão, admite o controle de cláusulas abusivas com base no direito comum. O argumento da operadora de que a exclusão de cobertura decorre da Tabela Geral de Auxílio não se sustenta diante da ausência de comprovação de que a cláusula limitativa de cobertura do procedimento consta do contrato, bem como da necessidade do material para o êxito do procedimento terapêutico. Nestes termos, não deve ser acolhida a insurgência do Apelante, vez que, diante dos documentos apresentados, verificou-se que o paciente precisava ser submetido ao procedimento médico prescrito, garantindo-se a manutenção da sua saúde. A corroborar: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO (CÍVEL) n. 8001109-92.2017.8 .05.0262 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado (s): TICIANO BOAVENTURA FERREIRA APELADO: MARIA DA GLORIA SILVA ALMEIDA Advogado (s):AQUILA SILVA DE ALMEIDA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE . TRATAMENTO MÉDICO. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE FIBRILAÇÃO ATRIAL E CÁLCULO RENAL. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. URETEROLITOTRIPSIA FLEXÍVEL COM COLOCAÇÃO DE CATETER DUPLO J . NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DETERMINANDO COBERTURA DO PROCEDIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INSUGÊRGIA DO PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9 .656/98. PLANO ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ . ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO COBERTO CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA RESTRITIVA EM CONTRATO DE ADESÃO. NULIDADE RECONHECIDA COM FUNDAMENTO NO ART. 424 DO CÓDIGO CIVIL . ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. DIREITO À SAÚDE . NECESSIDADE DEMONSTRADA À LUZ DA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO E DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. TRATAMENTO ESSENCIAL INDICADO NOS RELATÓRIOS MÉDICOS. RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. PREVALÊNCIA DA PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE . SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8001109-92.2017 .8.05.0262, em que figura como Apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL- CASSI e Apelada MARIA DA GLORIA SILVA ALMEIDA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto da relatora . Sala das Sessões, de de 2020. Des. Presidente Desa. Cynthia Maria Pina Resende Relatora Procurador (a) de Justiça(TJ-BA - APL: 80011099220178050262 V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE UAUÁ, Relator.: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/12/2020) PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO INTERNO CÍVEL n. 8029985-62.2020.8 .05.0000.1.AgIntCiv Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível ESPÓLIO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ESPÓLIO: ADOLFO REIS DE SOUZA Advogado (s): ACORDÃO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO . RECURSO DE AGRAVO INTERNO. PREJUDICADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR . PLANO DE SAÚDE. ANGIOPLASTIA COM STENTS. NEGATIVA DA COBERTURA. INDEVIDA . PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9.656/98 E NÃO ADAPTADO. ALEGAÇÃO INSUFICIENTE PARA AFASTAR A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ . DIREITO À SAÚDE E DIREITO À VIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I – Realizado o julgamento do recurso de agravo de instrumento, resta prejudicado o recurso de agravo interposto contra a decisão monocrática que negou o pedido de atribuição de efeito suspensivo . II – Do compulsar dos autos de origem, infere-se que o agravado apresentou relatório médico que indica a urgência e imprescindibilidade do tratamento cirúrgico de angioplastia com a utilização de stents, conforme se infere do documento inserto no ID.74629792. III – O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento para o agravante, tarefa de competência da equipe médica assistente. IV – O Superior Tribunal de Justiça, em diversos precedentes, já se posicionou pelo reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura de próteses/órteses, inclusive em casos de contratos anteriores à lei 9 .656/98. V – A decisão judicial objeto do presente recurso, ao conceder a liminar em favor do agravado, afigura-se dentro dos parâmetros da legalidade e da razoabilidade e em harmonia com os precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça acima destacados, especialmente ao considerar o risco ao direito à saúde e, por consectário, à vida. VI – Recurso de agravo interno prejudicado. Desprovimento do recurso de agravo de instrumento . Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8029985-62.2020.8 .05.0000 e 8029985-62.2020.8 .05.0000.1.AgIntCiv, em que figuram como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como agravado ADOLFO REIS DE SOUZA . ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em JULGAR PREJUDICADO O RECURSO DE AGRAVO INTERNO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do relator. (TJ-BA - AGV: 80299856220208050000, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2021) Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0005445-25.2024.8 .17.2001 APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL APELADO (A): SEBASTIAO PEREIRA LIMA FILHO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . MODELO DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA PACIENTE EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO . DECISÃO UNÂNIME. 1. Ainda que o plano de saúde seja anterior à Lei 9656/98, inexistindo provas de que foi possibilitado ao usuário adaptar o contrato aos moldes da nova lei, esta deve ser aplicada ao contrato. 2 . Apesar de tratar-se de contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, a inaplicabilidade da Lei Consumerista não afasta a observância dos deveres inerentes às relações contratuais de boa-fé objetiva, cooperação, solidariedade, confiança e lealdade e o cumprimento das próprias finalidades do contrato de assistência à saúde. 3. É abusiva a negativa de cobertura aos medicamentos antineoplásticos prescritos pelo médico especialista para paciente em tratamento oncológico. 4 . Uma vez exposto o paciente a situação de angústia e sofrimento pela atitude abusiva do plano de saúde, correta a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. 5. Recurso de apelação não provido. Decisão unânime . ACÓRDÃO Visto, relatado e discutido este recurso de Apelação Cível nº 0005445-25.2024.8.17 .2001, ACORDAM os Desembargadores que compõem a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, tudo em conformidade com os votos e notas taquigráficas anexas, que passam a fazer parte integrante deste julgado. Recife, data da certificação digital. Juiz Silvio Romero Beltrão Desembargador Substituto (TJ-PE - Apelação Cível: 00054452520248172001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 10/09/2024, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) PLANO DE SAÚDE – Contrato anterior à Lei 9656/98 e não adaptado por escolha do beneficiário – Autor que necessita de cirurgia de artroplastia total de joelho – Recusa da ré em arcar com parte do procedimento, fundada em cláusula contratual excludente de prótese e órtese – Negativa indevida, não obstante a não aplicação da lei nova – Incidência do CDC – Súmula 608/STJ – Cláusula abusiva que restringe a finalidade do contrato proposto pela ré e que coloca o consumidor em excessiva desvantagem – Prótese e demais materiais que, no caso, compõem o tratamento médico recomendado para a moléstia coberta pelo plano de saúde - Recurso não provido.(TJ-SP 10083574620228260077 Birigüi, Relator.: Mônica Rodrigues Dias de Carvalho - Colégio Recursal, Data de Julgamento: 14/11/2023, 2ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 14/11/2023) A Apelante ainda se insurgiu contra a condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos e, alternativamente, requereu a redução do quantum fixado pelo Juiz a quo, o que, igualmente, não deve prosperar. Conforme já apontado a Ré, ora Apelante, não demonstrou que o plano do Autor excluía o procedimento médico solicitado, razão pela qual não poderia negar a realização do procedimento, exames, medicamentos e materiais que foram necessários para o pronto restabelecimento e a melhoria do estado do paciente. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Desta forma, a recusa do Plano de Saúde réu em autorizar o procedimento solicitado mostra-se abusiva, o que enseja a indenização pelos danos morais sofridos. Portanto, a sentença merece ser mantida, posto que, ao reconhecer a conduta ilícita do Plano de Saúde réu, fixou a condenação por dano moral no importe de R$10.000,00 (dez mil reais). No que pertine ao aspecto punitivo, a condenação arbitrada em patamar diminuto não tem o condão de dissuadir o agente de novas e iguais condutas, ao contrário, encoraja-o a reincidir em sua postura. A par disso, com frequência é lançado o contra-argumento do enriquecimento ilícito como óbice à fixação de valor indenizatório compatível com a gravidade da lesão e o grau de participação do agente. Ocorre que são justamente esses últimos que devem nortear o julgador na apreciação das questões relativas a dano indenizável, sempre na busca de uma prestação jurisdicional eficaz. A indenização, em verdade, não visa apenas compensar a dor, o que em alguns casos se revela quase impossível. A reparação é devida, sobretudo, para que eventos análogos não voltem a ocorrer. Por conta disso, a reparação deve ser efetiva, e não meramente simbólica. E para que a indenização se mostre de fato sentida pelo ofensor, ela necessariamente deverá ser fixada, levando-se em consideração seu porte econômico, sob pena de resultar ineficaz e até servir de fomento às condutas abusivas. Nessa linha intelectiva, conclui-se que, no caso dos autos, a condenação estabelecida pelo Juízo a quo se mostra capaz de representar o duplo papel de compensar a vítima e desestimular a conduta do agente, não merecendo reparo para adequação. Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Apelo, mantendo incólume a sentença recorrida. Deixo de majorar os honorários recursais, visto que já fixados em percentual máximo legal. Sala das Sessões, data registrada no sistema. DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR A13
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8093380-20.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR
APELADO: ANTONIO RUI DANTAS ROCHA
Advogado(s): VANESSA RAMOS ROCHA
VOTO