PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1LB

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR. TUTELA ANTECIPADA MANTIDA. DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8016239-51.2025.8.05.0001, movida por CAINAN FREITAS DE JESUS, que deferiu tutela antecipada determinando à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio, no prazo de 48 horas, do procedimento de exérese com margem de segurança entre 0,5 cm a 1 cm, com internação hospitalar, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao quíntuplo do valor da causa. A Agravante alega ausência de previsão contratual e que o procedimento poderia ser realizado em regime ambulatorial, além de sustentar a ausência dos requisitos para concessão da tutela.

II. Questão em discussão

Discute-se a legalidade da antecipação dos efeitos da tutela para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico prescrito com internação hospitalar, em prazo exíguo, frente à alegação de ausência de cobertura contratual e da possibilidade de realização em ambiente ambulatorial.

III. Razões de decidir

A natureza da controvérsia ultrapassa o contrato, envolvendo o direito à saúde, cuja regulação decorre da Lei nº 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor.

A prescrição médica devidamente fundamentada impõe à operadora o dever de cobertura, não podendo a ANS ser utilizada como limite absoluto para a assistência devida.

O relatório médico demonstra a necessidade do procedimento cirúrgico com internação, devido ao diagnóstico de carcinoma basocelular, sendo tecnicamente injustificada sua realização em regime ambulatorial.

A jurisprudência pátria é firme no sentido da prevalência da prescrição médica sobre diretrizes administrativas da operadora, inclusive no julgamento do Tema 1.082/STJ.

O perigo de dano irreparável se configura diante do risco de progressão da doença, sendo plenamente cabível a tutela deferida.

A multa fixada em R$ 1.000,00, limitada ao quíntuplo do valor da causa, é razoável, proporcional e visa à efetividade da ordem judicial.

A alegação de prazo inexequível não restou comprovada, não havendo justificativa plausível para o descumprimento no tempo fixado.

A tese de perda superveniente do objeto não prospera, pois persiste a relevância jurídica da discussão quanto à responsabilidade contratual da operadora.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve autorizar e custear procedimento cirúrgico com internação hospitalar prescrito por profissional de saúde, ainda que não expressamente previsto em contrato, quando se mostrar necessário ao tratamento.

A prescrição médica prevalece sobre diretrizes administrativas da operadora ou rol da ANS, que representa cobertura mínima obrigatória.

A fixação de multa diária por descumprimento da tutela é válida quando proporcional e necessária à efetividade da decisão judicial.

ACÓRDÃO

 
Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8010861-20.2025.8.05.0000 em que figuram como parte Agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e parte Agravada CAINAN FREITAS DE JESUS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do eminente Relator.

Salvador (BA), 03 de setembro 2025

 FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

            Relator  

1LB

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 22 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1LB

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida nos autos do processo nº 8016239-51.2025.8.05.0001, Ação de Obrigação de Fazer, movido por CAINAN FREITAS DE JESUS, que deferiu tutela antecipada determinando que a operadora de plano de saúde, no prazo de 48 horas, autorize e custeie integralmente o procedimento de Exérese com margem de segurança de 0,5cm a 1cm, com internação hospitalar, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao quíntuplo do valor da causa.

A parte Agravante sustenta que a decisão recorrida impõe obrigações sem previsão contratual e sem observar a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta de que a cobertura assistencial deve ser vinculada ao disciplinado pela ANS e que a negativa decorreu da inexistência de previsão contratual para o custeio do procedimento feito com internação hospitalar. Alega, ainda, que o procedimento pode ser realizado em ambiente ambulatorial, conforme diretrizes médicas e normativas vigentes.

Além disso, defende a ausência dos requisitos para a concessão da tutela antecipada, uma vez que não teria prova inequívoca da necessidade de internação hospitalar e tampouco perigo de dano irreparável.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo para sustar os efeitos da decisão Agravada e, ao final, o seu provimento, reformando-se a decisão que deferiu a tutela antecipada, ou acaso superado os argumentos apresentados, pede seja estipulado o prazo razoável para cumprimento da decisão, tendo em vista que o Douto Juízo de 1º Grau determinou prazo impossível para o cumprimento da decisão proferida. Porque existe trâmites burocráticos a serem observados para a autorização e custeio do procedimento.

Não foi concedido o efeito suspensivo ativo, como consta do (ID.78721420).

Devidamente intimada, a parte Agravada apresentou contrarrazões, (ID 85043140).

É o relatório.

Elaborei o respectivo voto e peço inclusão em pauta para apreciação do Colegiado desta Colenda Câmara.

Salvador, 03 de setembro de 2025

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado – Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

Relator

1LB

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1LB

O Agravo preenche todas as formalidades legais, atendendo aos requisitos e pressupostos previstos na legislação aplicável, encontrando cabimento, na hipótese do Art. 1.015, do CPC de 2015.

O cerne da questão, trata-se de recurso interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, irresignada com a decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 8016239-51.2025.8.05.0001, na qual lhe foi imposta a obrigação de autorizar e custear, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento de exérese com margem de segurança entre 0,5 cm a 1 cm, com internação hospitalar, conforme expressa prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao quíntuplo do valor da causa.

Em síntese, a Agravante aduz ausência de previsão contratual para o referido procedimento, sustenta que o tratamento poderia ser realizado em regime ambulatorial e, ainda, aponta ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela antecipada, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. Por conseguinte, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, requer a reforma da decisão objurgada.

Conforme exaustivamente pontuado na decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo (ID. 78721420), a controvérsia não se limita a uma interpretação meramente contratual, mas envolve a própria natureza da prestação de serviços de saúde suplementar, cujo regime jurídico encontra fundamentos tanto na legislação específica (Lei nº 9.656/98) quanto no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).

O papel da ANS não pode ser interpretado como um limitador absoluto das obrigações da operadora, pois trata-se de um instrumento de referência mínimo para os serviços obrigatórios, não podendo impedir que um tratamento seja fornecido quando houver prescrição médica fundamentada, como ocorre no caso em análise.

O relatório médico anexado aos autos de origem (ID 484091231), indica a necessidade de procedimento cirúrgico com margem de segurança de 0,5cm a 1cm, em ambiente hospitalar, justificando que a internação é necessária para o sucesso do tratamento e para minimizar os riscos ao paciente. Cabe ao profissional de saúde definir a melhor abordagem terapêutica, e não à operadora de plano de saúde, cujo papel se restringe a garantir o acesso ao tratamento necessário.

O diagnóstico de Carcinoma Basocelular (CBC), patologia grave de natureza oncológica, restou documentalmente comprovado por meio do relatório médico, o qual prescreve, com fundamento técnico-científico, a necessidade de procedimento cirúrgico com margem de segurança e sob internação hospitalar. Em tais casos, a jurisprudência pátria tem consolidado entendimento no sentido de que a prescrição médica prevalece sobre diretrizes administrativas de operadoras de planos de saúde, inclusive aquelas emanadas pela ANS – que, vale destacar, constitui referência mínima de cobertura obrigatória, jamais excludente.

A propósito, oportuno transcrever o teor do art. 12, inciso I, alínea "c", da Lei nº 9.656/1998, que impõe às operadoras de planos de saúde a obrigação de cobertura integral para procedimentos cirúrgicos e internações, quando indicados clinicamente:

“Art. 12. Nos planos-referência de assistência à saúde, é obrigatória a cobertura do atendimento nos seguintes termos: I - internações hospitalares: (...) c) cobertura de todas as despesas relativas a (...) procedimentos cirúrgicos.”

Ademais, no julgamento do Tema 1.082/STJ, consolidou-se a tese segundo a qual:

“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento indicado por profissional de saúde, ainda que não constante do rol da ANS, quando esgotadas as alternativas previstas no rol ou quando se tratar do único meio eficaz para tratamento da doença do beneficiário.” (REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão)

A recusa da seguradora em custear o tratamento prescrito pelo médico responsável configura evidente afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, na medida em que a operadora não detém competência técnica para infirmar prescrição médica idônea, tampouco pode substituir-se ao profissional de saúde na escolha da abordagem terapêutica mais adequada ao caso clínico.

No tocante à alegação de que o procedimento poderia ser realizado em ambiente ambulatorial, é cediço que essa definição compete exclusivamente ao médico assistente, que avaliou o quadro clínico concreto e, diante dos riscos envolvidos, inclusive em virtude do histórico oncológico familiar do paciente, conforme destacado na peça de contrarrazões (ID. 85043140), indicou a necessidade da internação hospitalar. Esse juízo clínico, por sua natureza técnica, não pode ser desconsiderado por argumentos genéricos baseados em diretrizes administrativas ou econômicas.

Importante destacar, ainda, que o perigo de dano irreparável está amplamente configurado, na medida em que a postergação do procedimento indicado pode comprometer seriamente o prognóstico do paciente, reduzindo suas chances de cura e expondo-o a agravamentos consideráveis do quadro patológico.

Confere Jurisprudências:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E SEUS Respectivos materiais. Tutela de urgência deferida. Insurgência da ré. Não acolhimento . Procedimento que encontra cobertura contratual, não cabendo à ré limitar os insumos requisitados pelo médico assistente. Junta médica que não deve prevalecer, face à recomendação de médico que efetivamente examinou a autora. Presença dos requisitos constantes do artigo 300 do CPC a autorizar a manutenção da decisão agravada. Possibilidade de fixação de astreintes . Multa que atende à proporcionalidade e razoabilidade e visa dar efetivo cumprimento à determinação judicial. Prazo para cumprimento que se mostra razoável. Ausência de irreversibilidade da medida. Decisão mantida . RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2052316-19.2024.8 .26.0000 Praia Grande, Relator.: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 20/03/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE . OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DESCABIMENTO . DIREITO À SAÚDE. 1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto em face de decisão que condicionou a realização de procedimento cirúrgico ao pagamento de caução pela agravante, em cumprimento provisório de sentença. 2 . A exigência de caução, prevista no art. 520, IV, do CPC, não é aplicável no caso concreto, uma vez que a determinação judicial não versa sobre pagamento de quantia certa, mas sobre a realização de obrigação de fazer, qual seja, a cirurgia necessária e urgente para a agravante, conforme atestado médico. 3. O bloqueio de valores via SISBAJUD se revela medida suficiente para resguardar o patrimônio da agravada, não sendo razoável exigir dupla garantia, especialmente em situações que envolvem o direito à saúde . 4. Precedentes jurisprudenciais indicam que a caução deve ser dispensada em casos que envolvem obrigação de fazer e que garantem o direito à saúde, quando tal exigência possa representar um obstáculo ao acesso à tutela jurisdicional e à efetivação de direitos fundamentais. 5. Recurso provido, com a dispensa da caução e determinação de cumprimento imediato da obrigação de fazer, consistente na realização do procedimento cirúrgico . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº 0024146-23.2023.8.17 .9000, acordam os Desembargadores da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em dar provimento, nos termos do voto do relator, Des. Neves Baptista. Recife, na data da assinatura digital. Des . NEVES BAPTISTA Relator (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00241462320238179000, Relator.: JOSE RAIMUNDO DOS SANTOS COSTA, Data de Julgamento: 24/09/2024, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Autor que foi diagnosticado com hérnia discal lombar, necessitando de tratamento envolvendo procedimento cirúrgico de artrodese lombar, L3-L4, L4-L5 e L5-S1 . Recusa de cobertura de parte dos procedimentos pelo plano de saúde. Deferimento da tutela de urgência para compelir a agravante a autorizar, imediatamente, o procedimento cirúrgico, sob pena de multa de R$ 3.000,00 por dia de descumprimento, nos exatos termos solicitados pelo médico assistente. Negativa de autorização sob o argumento de que parte dos procedimentos não constariam do rol da ANS e que a junta médica especializada teria entendido pelo descabimento destes . Prescrição médica que é clara e muito objetiva, no sentido da absoluta necessidade do procedimento solicitado, encontrando-se o agravado incapacitado em decorrência do quadro doloroso e com dificuldade de deambulação, sofrendo quedas frequentes. Presença dos requisitos do art. 300 CPC. Discussão acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, que já se mostra superada com a promulgação da Lei 14 .454/2022 que, ao inserir o § 12 no art. 10 da Lei 9.656/98, fixou que o rol elenca os eventos mínimos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. Opção pelo tratamento médico que cabe inicialmente ao profissional de saúde responsável pelo paciente, sendo certo que é este quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, considerando as especificidades do caso concreto . Inteligência da Súmula 211 TJRJ. Perigo de dano ou risco de resultado útil do processo (periculum in mora), já que o agravado vem sofrendo com fortes dores. Inexistência de perigo de irreversibilidade da medida. Jurisprudência desta Corte . Decisão agravada que não se mostra teratológica, contrária à lei ou à prova dos autos, nos termos da Súmula 59 deste TJRJ, devendo ser mantida. Desprovimento do recurso. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00225850720248190000 202400232939, Relator.: Des(a). CRISTINA TEREZA GAULIA, Data de Julgamento: 14/05/2024, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 15/05/2024).

Quanto à fixação de multa diária para o caso de descumprimento da ordem judicial (astreintes), no montante de R$ 1.000,00, limitada ao quíntuplo do valor da causa, revela-se medida coercitiva razoável, proporcional e fundamentada, prevista nos artigos 297 e 536, §1º, do Código de Processo Civil. Não havendo demonstração de excessividade ou de impossibilidade concreta de cumprimento da ordem, a manutenção da penalidade mostra-se necessária para garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

Rechaça-se, por fim, a tese de perda superveniente do objeto arguida nas contrarrazões, porquanto o julgamento do agravo ainda guarda repercussão jurídica para eventual reembolso e responsabilidade contratual decorrente da negativa de cobertura.

Diante de todo o exposto, NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, mantendo-se incólume a decisão agravada por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

Salvador (BA), 03 de setembro 2025

 FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

            Relator  

1LB