PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8079424-05.2021.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| APELADO: AGNALDO LOPES SANTANA e outros |
| Advogado(s): DIMALON LIMA SANTOS, ALAN SILVA SANTOS |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, o Apelo deve ser conhecido.
A insurgência recursal da Operadora de saúde fundamenta-se, primordialmente, na tese de que o contrato celebrado com o Suplicante é anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998 e não foi a ela adaptado, o que, sob a sua ótica, impediria a revisão judicial de cláusulas restritivas e a imposição de coberturas previstas no Rol da ANS.
Tal entendimento não encontra, contudo, amparo na ordem jurídica vigente, especialmente quando confrontado com a natureza do serviço prestado e os princípios que regem as relações de consumo.
Ab initio, é imperativo destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, figurando o Plano de Saúde como fornecedor de serviços, enquanto o menor é o destinatário final do serviço de assistência médico-hospitalar.
Esse enquadramento está consolidado na Súmula nº 608 - STJ, que estabelece a aplicação subsidiária ou direta das normas protetivas consumeristas, salvo nos casos de autogestão, o que não é a hipótese dos fólios.
A despeito da tese levantada sobre a irretroatividade da Lei nº 9.656/1998, é necessário realizar uma distinção jurídica fundamental entre a aplicação da lei setorial e o controle de abusividade das cláusulas contratuais.
O STF, ao julgar o Tema nº 123, de Repercussão Geral, de fato assentou que as disposições da referida Lei não retroagem, para atingir contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados. Porém, essa blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito não constitui um "salvo-conduto", para a manutenção de cláusulas iníquas ou abusivas.
A orientação pacificada pelo STJ esclarece que, malgrado a Lei dos Planos de Saúde não se aplique retroativamente, as avenças de trato sucessivo — como é o caso dos planos de saúde, que se renovam periodicamente — submetem-se ao controle de legalidade sob a ótica do CDC, que é norma de ordem pública e interesse social, com esteio constitucional (art. 5º, XXXII, CF), incidindo sobre os efeitos futuros de contratos celebrados anteriormente à sua edição ou à legislação setorial superveniente.
Sobre o tema, colhe-se o posicionamento da Terceira Turma do STJ:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. 1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2. Considera-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.954.974/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 18/11/2021.)
Portanto, a análise do caso em tela, deve ser pautada pelo dever de interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.
Ademais, os contratos de assistência à saúde possuem uma função social intrínseca, que é a preservação da vida e da integridade psicofísica do beneficiário. Cláusulas que restringem terapias essenciais ao desenvolvimento da criança, colidem frontalmente com a boa-fé objetiva e com a dignidade da pessoa humana.
Superada a discussão sobre a aplicabilidade das normas protetivas, a análise da ilegalidade da conduta da Recorrente deve centrar-se na essencialidade do tratamento recusado e na frustração das legítimas expectativas do consumidor.
No caso sub examine, o infante teve prescrição médica para acompanhamento com especialista em fonoaudiologia, medida considerada indispensável ao tratamento de sua condição de saúde (relatório de ID 122763963). A recusa da Operadora em autorizar o procedimento fundamentou-se em uma interpretação restritiva do contrato e do Rol da ANS, ignorando que a soberania para a definição da melhor terapêutica pertence ao profissional que assiste o paciente.
A Corte Cidadã consolidou o entendimento de que as Operadoras de Plano de Saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tratamento ou o método indicado pelo Médico assistente para a cura de patologia abrangida pelo contrato. Nesse sentido, colhe-se o precedente:
EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL. TERAPIA THERASUIT. COBERTURA. 1. A Segunda Seção, no recente julgamento do REsp 2.108.440/GO, concluído em 3.4.2025, estabeleceu a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear sessões ilimitadas de terapias multidisciplinares (fisioterapias, terapias ocupacionais e fonoaudiologia), mediante a utilização de métodos de alto custo denominados Therasuit, Pediasuit, entre outros procedimentos indicados pelo médico assistente. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 2.090.999/BA, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025, DJEN de 4/12/2025.)
Restou comprovado, portanto, que a própria Operadora, em resposta a contatos do Acionante, enviou e-mail indicando uma lista de clínicas credenciadas para a realização do atendimento fonoaudiológico (doc. de id. 87006879). Contudo, ao comparecer aos locais indicados, o beneficiário foi surpreendido com a negativa de autorização, no ato da recepção, conforme demonstram os comprovantes de comparecimento sem atendimento das clínicas Clivale Mais e CSS Serviços Médicos.
Tal prática é manifestamente abusiva, pois cria no consumidor a expectativa legítima de cobertura para, em seguida, frustrá-la de forma abrupta e injustificada.
A nulidade da cláusula restritiva de cobertura decorre do art. 51, IV, do CDC e, ao negar terapia fonoaudiológica essencial ao desenvolvimento da criança de 9 anos, a Seguradora esvazia o propósito do ajuste, que é a preservação da saúde do infante.
No que concerne ao pleito indenizatório, a insurgência recursal não merece prosperar, pois a condenação se fundamenta na violação direta da dignidade do beneficiário, que se viu desamparado em momento de vulnerabilidade.
A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que o dano moral, decorrente da negativa indevida de cobertura por plano de saúde, é in re ipsa, e, no caso sub examine, o agravamento da aflição é nítido, visto que o Apelado comprovou ter realizado sucessivas tentativas de atendimento, em diferentes clínicas credenciadas, sendo repelido em todas as ocasiões, mesmo portando indicação da própria Seguradora.
No que tange ao quantum indenizatório, fixado pelo juízo de origem em R$ 8.000,00 (oito mil reais), depreende-se que o valor observa estritamente os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
Considerando o elevado porte econômico da Recorrente, o montante estabelecido na sentença revela-se adequado, não vislumbrando enriquecimento sem causa para o Demandante.
Superada a apreciação da responsabilidade civil, impõe-se a reforma da sentença, de ofício, no capítulo pertinente aos consectários legais, especificamente, quanto à declaração incidental de inconstitucionalidade da Lei nº 14.905/2024, pois tal entendimento encontra-se em dissonância com a jurisprudência dos Tribunais Superiores e deste Sodalício, que reconhecem a natureza declaratória e a aplicação imediata da legislação superveniente sobre a matéria de ordem pública.
A Lei nº 14.905/2024 veio positivar o entendimento sedimentado pelo STJ (Tema nº 1.368), que afastava a utilização cumulada de juros de 1% ao mês com índices inflacionários, quando a taxa SELIC devesse ser aplicada. A nova redação dos arts. 389 e 406 do Código Civil estabeleceu critérios objetivos para a atualização de débitos judiciais de natureza civil, determinando a utilização do IPCA como índice de correção monetária e da Taxa SELIC deduzida do IPCA,como juros de mora.
Nesse diapasão, a declaração de inconstitucionalidade realizada em primeiro grau deve ser afastada, prevalecendo a presunção de constitucionalidade da norma federal.
Dessa forma, a condenação deve ser adequada à nova sistemática legal. Para o período posterior à vigência da Lei nº 14.905/2024 (30/08/2024), a atualização do débito deve observar o disposto no novel diploma legal. O STJ reforça que tais alterações possuem caráter processual e declaratório, incidindo, inclusive, sobre obrigações constituídas anteriormente:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CONTRATO DE ASSESSORIA FINANCEIRA. OBSCURIDADE. APLICAÇÃO DA LEI N. 14.905/2024. TAXA SELIC COMO ÍNDICE LEGAL DE CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA. NATUREZA DECLARATÓRIA DA LEGISLAÇÃO. INCIDÊNCIA IMEDIATA. ESCLARECIMENTOS PRESTADOS. EMBARGOS ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES. 1. Trata-se de embargos de declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento a recurso especial para afastar a aplicação da Taxa CDI como índice de correção monetária, restabelecendo os critérios fixados na sentença, sem, contudo, esclarecer a aplicação de nova legislação superveniente, a Lei n. 14.905/2024, que alterou os parâmetros legais de correção monetária e juros de mora. 2. O objetivo recursal é decidir se (i) a nova legislação superveniente incide sobre o caso em análise; (ii) os novos parâmetros legais de correção monetária e juros de mora devem ser aplicados desde os termos iniciais fixados na sentença ou apenas a partir da vigência da Lei nº 14.905/2024; (iii) há necessidade de esclarecimento sobre a aplicação da matéria de ordem pública no caso concreto. 3. A Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, possui caráter declaratório, positivando entendimento já consolidado nesta Corte de que a taxa Selic constitui a taxa legal de juros moratórios, vedada sua cumulação com outros índices de correção monetária. Assim, sua aplicação é imediata, inclusive às obrigações constituídas anteriormente à sua vigência. 4. A incidência da taxa Selic unifica correção monetária e juros de mora, devendo ser aplicada desde os marcos temporais fixados na sentença, em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que veda o enriquecimento sem causa do credor. 5. Embargos de declaração acolhidos para sanar obscuridade, sem efeitos infringentes, esclarecendo que a condenação deve observar a incidência da taxa Selic desde os marcos temporais fixados na sentença, em conformidade com a Lei n. 14.905/2024 e a jurisprudência consolidada desta Corte. (EDcl no REsp n. 2.147.710/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/9/2025, DJEN de 2/10/2025.)
No que tange aos termos iniciais, deve-se manter a regra da responsabilidade contratual e do arbitramento da indenização. Tratando-se de dano moral, a correção monetária pelo IPCA, incide do arbitramento (Súmula nº 362 – STJ). Quanto aos juros de mora, estes devem fluir, a partir da citação, nos moldes do art. 405 do Código Civil e do art. 240 do CPC, calculados pela taxa SELIC deduzida do IPCA, para o período de vigência da nova Lei, assegurando-se que, caso o resultado seja negativo, a taxa seja considerada igual a 0 (zero).
Por fim, no que pertine aos sucumbenciais, em observância ao art. 85, §11, do CPC, majoro a verba ao patamar de 15% (quinze por cento), sobre o valor atualizado da condenação, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal.
Ex positis, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mas reformo a sentença, de oficio, para afastar a declaração incidental de inconstitucionalidade da Lei nº 14.905/2024, determinando a sua correta aplicação.
Sala de Sessões, data conforme protocolo de assinatura
Des. Lidivaldo Reaiche
Relator