PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

E M E N T A 

DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL. PACIENTE ONCOLÓGICA. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES POR DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. Caso em exame

1.             Trata-se de Apelação Cível interposta pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que a condenou a custear procedimento de broncoscopia com biópsia transbrônquica em regime hospitalar para paciente oncológica, além de indenização por danos morais de R$ 10.000,00 e astreintes por descumprimento intempestivo de liminar. A Recorrente alega inaplicabilidade da Lei 9.656/98 a contrato antigo não adaptado, inexistência de cobertura contratual, licitude da recusa, reembolso limitado em rede não referenciada, ausência de desembolso prévio para reembolso, observância do mutualismo, inexistência ou minoração de danos morais e inexigibilidade de astreintes por falta de intimação pessoal.

II. Questão em discussão 2. Há questões em discussão: (i) saber se a Lei 9.656/98 e o CDC são aplicáveis a contrato de plano de saúde firmado antes de sua vigência e não adaptado, em relação à cobertura de procedimento médico essencial; (ii) verificar a legitimidade da recusa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente para doença coberta e a possibilidade de ingerência da operadora na terapêutica indicada; (iii) analisar a configuração do dano moral em caso de recusa indevida de tratamento em situação de urgência e vulnerabilidade do paciente; (iv) aferir a validade e a exigibilidade de astreintes por descumprimento de ordem judicial, mesmo sem intimação pessoal, havendo ciência inequívoca da parte; e (v) definir a proporcionalidade do quantum indenizatório por danos morais e a aplicabilidade de honorários recursais.

III. Razões de decidir 3. A relação entre as partes é de consumo, atraindo o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. A irretroatividade da Lei 9.656/98 não impede a análise da abusividade de cláusulas contratuais à luz do CDC em contratos de trato sucessivo. 5. Planos de saúde podem delimitar doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a cura ou controle, sendo a escolha terapêutica atribuição exclusiva do médico assistente. 6. A omissão contratual sobre um procedimento essencial para doença coberta, ou a recusa de regime de internação por ingerência médica, configura abusividade e esvazia o objeto do contrato. 7. A demora injustificada da operadora em autorizar tratamento vital, forçando o paciente a buscar a tutela judicial, caracteriza dano moral in re ipsa. 8. A ciência inequívoca da operadora sobre a decisão liminar que impõe a obrigação de fazer e fixa as astreintes torna legítima a aplicação da multa diária em caso de descumprimento, ainda que não haja intimação pessoal. 9. A indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é proporcional à gravidade da conduta e à capacidade econômica da operadora, cumprindo as funções compensatória e pedagógica. 10. O mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato não podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida do consumidor, sendo o risco de custear tratamentos inerente à atividade da seguradora.

IV. Dispositivo e tese 11. Apelação Cível conhecida e desprovida. Tese de julgamento: "1. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei 9.656/98, permitindo a revisão de cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais à saúde e à vida, independentemente da adaptação formal do contrato. 2. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode interferir na escolha da terapêutica ou no regime de internação prescrito pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta. 3. A recusa indevida ou a demora injustificada na autorização de procedimento médico essencial e urgente configura dano moral in re ipsa. 4. A incidência de astreintes por descumprimento de obrigação de fazer é válida e exigível quando demonstrada a ciência inequívoca da parte da decisão judicial, sendo desnecessária a intimação pessoal para tal fim. 5. Em caso de não provimento do recurso de apelação, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios recursais."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 2º, 3º, 6º, III, 47, 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Código Civil, art. 406, § 1º; Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, 487, I, 537, § 1º, I e 815; Súmula nº 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023; STJ, AgInt no REsp 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator. Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento 25/09/2023, T4 QUARTA TURMA, Data de Publicação DJe 28/09/2023.

ACÓRDÃO 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8014830-40.2025.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelado PAULA RIBEIRO BAHIA

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto 

Relatora Substituta

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade. Des. Marcelo Silva Britto passa a compor em razão dos impedimento/suspeições da Desa. Dinalva Gomes Pimentel e do Des. Roberto Maynard Frank.

Salvador, 25 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Adoto o relatório constante na sentença acostada ao ID. 94511646, acrescentando tratar-se de Apelação Cível (ID. 94511648) interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da decisão proferida pelo 9ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, que julgou PROCEDENTE o pedido formulado na presente demanda, extinguindo o feito com resolução de mérito, e cujo dispositivo abaixo transcreve-se:

"Posto isto, julgo PROCEDENTE o pedido formulado na presente demanda, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) tornar definitiva a medida liminar deferida sob ID° n° 484083209; b) condenar a parte ré ao pagamento, a título de indenização pelos danos morais, do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em favor da parte autora, atualizado pelo IPCA e com incidência de juros de mora mensais nos termos do art. 406, § 1°, do Código Civil, ambos a partir do arbitramento até o efetivo pagamento; c) condeno a parte ré ao pagamento do montante de multa diária imposta nos termos da fundamentação desta decisão a ser apurado em liquidação de sentença. Diante da sucumbência, condeno o réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC. P. R. I. Salvador, 01 de outubro de 2025. Gustavo Miranda Araújo Juiz de Direito"

A sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador fundamentou-se, primeiramente, na caracterização da relação jurídica entre as partes como de consumo, sujeita, portanto, às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), em conformidade com a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Argumentou que o contrato em questão configura um contrato de adesão, onde as cláusulas não foram objeto de discussão entre as partes, o que justifica a possibilidade de revisão ou anulação de cláusulas que impliquem desvantagem excessiva ao consumidor, afetando o equilíbrio contratual e violando a boa-fé objetiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

No que tange à alegação da ré de que o contrato seria anterior à Lei 9.656/98 e, por conseguinte, não haveria obrigatoriedade de cobertura, o Juízo de primeiro grau reconheceu que, embora as disposições da Lei 9.656/98 não retroajam para atingir contratos celebrados anteriormente à sua vigência, essa irretroatividade não impede a análise da abusividade das cláusulas contratuais à luz do diploma consumerista, especialmente por se tratar de contrato de trato sucessivo. A omissão do contrato sobre a cobertura do procedimento de broncoscopia com biópsia transbrônquica foi interpretada em favor da consumidora/autora, em observância ao art. 47 do CDC e ao dever de informação previsto no art. 6º, III, do mesmo código. A decisão destacou a ausência de cláusula contratual expressa de exclusão do procedimento, afirmando que a informação não foi prestada de forma adequada, o que torna abusiva a resistência da operadora, configurando restrição a direito fundamental inerente à natureza do contrato, nos termos do art. 51, § 1º, inciso II, do CDC.

A sentença enfatizou, ademais, que a operadora de plano de saúde pode eleger as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar os procedimentos necessários ao tratamento da doença coberta, cabendo ao médico assistente a decisão sobre qual tratamento é mais adequado ao paciente. Ressaltou, com base nos relatórios médicos apresentados (ID n° 483720279), o risco iminente de pneumotórax e a crescente piora do quadro clínico da autora caso o procedimento não fosse realizado a tempo. A recusa, portanto, foi considerada indevida, devendo a empresa acionada custear integralmente o tratamento. Por fim, o Juízo a quo reconheceu a configuração do dano moral em razão da recusa injustificada da operadora em autorizar o tratamento de doença cancerígena, caracterizando-o como in re ipsa, e fixou a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando a dupla finalidade retributiva e preventiva da reparação, a capacidade econômica do ofensor, a condição social da vítima e a gravidade da ofensa. Quanto à insurgência da parte autora sobre o cumprimento intempestivo da liminar, a sentença considerou que a medida antecipatória deveria ter sido cumprida em 72 horas após a intimação da ré em 04 de fevereiro de 2025, cujo prazo final seria 07 de fevereiro, mas a autorização só ocorreu em 12 de fevereiro de 2025 (ID n° 491466330), sendo devida a multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, incidindo entre 08 e 11 de fevereiro, totalizando quatro dias de descumprimento, a ser apurada em liquidação de sentença. Em virtude da sucumbência, o réu foi condenado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC.

A parte apelante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, busca a reforma da sentença com as seguintes alegações:

A Apelante argumenta que a Lei 9.656/98 não deve ser aplicada retroativamente ao contrato de seguro saúde em questão, por ter sido firmado antes da sua vigência, sem posterior adaptação pela parte autora, o que impõe o respeito ao ato jurídico perfeito e às normas livremente ajustadas à época da contratação. Afirma que a decisão recorrida desconsiderou a irretroatividade da lei nova, citando a ADI 1931/DF e o RE nº 948.634/RS (Tema 123 do STF) como precedentes que corroboram a tese de que a Lei dos Planos de Saúde não amplia as coberturas contratuais de planos antigos não adaptados, o que levaria à improcedência da demanda.

A seguradora sustenta a primazia da liberdade contratual e o princípio pacta sunt servanda, afirmando que o contrato constitui a base para a autocomposição de interesses, gerando segurança e certeza jurídica entre as partes e que, por consequência, deve ser integralmente cumprido em seus termos originais. Entende que o plano de saúde está em perfeita conformidade com a legislação correlata e que a conduta da apelante em não cobrir o procedimento não constitui qualquer ilegalidade, uma vez que se pautou no que foi livremente pactuado entre os contratantes.

A Apelante defende a inexistência de cobertura contratual para o procedimento de broncoscopia com biópsia transbrônquica, alegando que as Condições Gerais da apólice não preveem tecnicamente a cobertura de tal procedimento. Reitera que, sendo um plano antigo e não adaptado à Lei 9.656/98, não estaria obrigado a seguir o Rol da ANS para a ampliação das coberturas, devendo prevalecer o princípio da força obrigacional dos contratos, e, portanto, a apelante não teria o dever de custear o procedimento.

A operadora argumenta pela licitude da recusa de cobertura, afirmando que o contrato de seguro de saúde estabelece os limites e condições da cobertura oferecida, e a legislação garante a autonomia das operadoras na definição de suas políticas. Alega que as cláusulas são submetidas à avaliação da ANS e não foram consideradas ilegais ou abusivas, não podendo ser imposta à SulAmérica uma obrigação fora dos termos contratados, o que prejudicaria o mutualismo e o equilíbrio atuarial do seguro.

Em relação à utilização de rede particular não referenciada, a Apelante sustenta que o reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada deve se limitar aos termos e valores previstos no contrato, conforme o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. Alega que a SulAmérica oferece ampla rede credenciada e que a escolha da beneficiária por atendimento particular, mesmo havendo rede disponível, implica a sujeição aos limites contratuais, de modo a evitar que um segurado se privilegie em detrimento da massa mutualística.

A seguradora defende que o desembolso efetivo é um pressuposto lógico e legal para o reembolso, de acordo com o artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, que estabelece que o reembolso se refere a "despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde". Argumenta que a lei não prevê a antecipação de custos, mas sim a devolução de valores já gastos, sendo imprescindível a comprovação do pagamento prévio para o processamento do reembolso, citando decisões da ANS e do STJ.

A Apelante assevera a necessária observância do mutualismo e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, argumentando que a cobertura de procedimentos não previstos impacta negativamente o fundo comum dos mutuários, elevando a sinistralidade e, consequentemente, os prêmios para os demais beneficiários. Acentua que o Poder Judiciário deve zelar pela justeza das relações jurídicas e pelo equilíbrio atuarial do plano, evitando criar direitos sem amparo legal ou contratual.

A seguradora alega a inexistência de danos morais, afirmando que sua conduta não gerou qualquer abalo psicológico significativo ou ofensa à dignidade da parte autora, tratando-se, no máximo, de mero dissabor cotidiano. Argumenta que o eventual descumprimento contratual, o que rechaça ter ocorrido, não gera dano moral, citando jurisprudência que busca evitar a banalização do instituto da indenização e a formação de uma "indústria do dano moral".

Caso a condenação por danos morais seja mantida, a Apelante pleiteia a minoração do quantum fixado de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando-o exorbitante e excessivo, em desacordo com a realidade dos fatos e os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade. Argumenta que a indenização não pode implicar enriquecimento sem causa da vítima, devendo ser fixada em patamares mais módicos, sugerindo um valor não superior a um salário mínimo.

Por fim, a Apelante defende a inexigibilidade das sanções cominadas, especificamente as astreintes e a multa por ato atentatório à dignidade da justiça, sob a tese de que não houve sua intimação pessoal da decisão que impôs a obrigação de fazer. Invoca o artigo 815 do Código de Processo Civil e a Súmula 410 do Superior Tribunal de Justiça, os quais, em sua interpretação, exigem a intimação pessoal do devedor para a cobrança de multas por descumprimento de obrigações de fazer ou não fazer, mesmo sob a égide do CPC/2015.

O preparo foi devidamente recolhido pelo apelante, conforme guia e comprovante de pagamento acostados aos IDs 94511649 e 94511650. 

A parte apelada, PAULA RIBEIRO BAHIA, apresentou contrarrazões (ID 94511660) em que refuta as alegações da Apelante e pleiteia a manutenção integral da sentença, bem como a majoração dos danos morais e dos honorários advocatícios.

A Apelada inicia suas contrarrazões reiterando sua situação de extrema vulnerabilidade e a urgência do procedimento médico, destacando ser paciente oncológica com doenças autoimunes graves e imunossuprimida, necessitando de broncoscopia com biópsia transbrônquica hospitalar para detecção de doença pulmonar potencialmente fatal. Afirma que a SulAmérica, ciente da urgência, negou cobertura, violando o direito à saúde e expondo-a a risco clínico grave, e que os argumentos da Apelante são defesas padronizadas já rejeitadas por este Tribunal, inclusive nos Agravos nº 8009000-96.2025.8.05.0000 e nº 8001391-62.2025.8.05.0000, ambos negados provimento, o que demonstra uma conduta reiteradamente abusiva e protelatória da parte ré.

A Apelada rechaça o argumento da inaplicabilidade da Lei 9.656/98 e do Tema 123 do STF, esclarecendo que o Tema 123 do STF trata exclusivamente de reajuste por faixa etária, e não de cobertura de tratamento essencial, sendo, portanto, impertinente à discussão presente. Enfatiza que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Constituição Federal (art. 196) permanecem plenamente aplicáveis aos contratos de plano de saúde, protegendo o direito fundamental à saúde e à vida, e que cláusulas limitativas abusivas são nulas.

Sobre a previsão contratual e a suposta inexistência de cobertura, a Apelada afirma que a tese da seguradora é falsa e abusiva, argumentando que, se a doença está coberta (câncer, lúpus, vasculite), o tratamento necessário para diagnosticá-la ou mitigar seus efeitos também deve ser coberto. Destaca que a negativa da Apelante foi sobre o regime de internação (hospitalar), exigido pelo médico assistente devido ao quadro de imunossupressão e alto risco de complicações da paciente, configurando ingerência indevida na área médica e violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A Apelada contesta a alegação de licitude da recusa, aduzindo que a conduta da SulAmérica foi manifestamente ilícita, abusiva e gravosa, caracterizando um verdadeiro ilícito civil e contratual. Argumenta que a demora de 33 dias na autorização do procedimento vital colocou sua vida em risco concreto, e que a recusa, em casos de urgência, excede os limites impostos pelo fim social do contrato, configurando abuso de posição dominante.

Em relação à rede não referenciada e o reembolso limitado, a Apelada refuta a limitação do reembolso, alegando que a SulAmérica falhou em provar a existência de hospital disponível, apto e capaz de atendê-la no prazo exíguo de 72 horas determinado judicialmente, o que configura ausência de rede. Invoca o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que prevê o reembolso integral em casos de urgência ou emergência quando há ausência de prestadores na rede credenciada, e defende que o reembolso integral é a única medida cabível como compensação pelo inadimplemento contratual da seguradora.

Quanto à tese do desembolso efetivo como pressuposto para reembolso, a Apelada argumenta que o caso não trata primariamente de reembolso de despesa já paga, mas sim de uma obrigação de fazer imposta judicialmente, ou seja, o custeio direto do procedimento pela SulAmérica. Considera a exigência de pagamento prévio pela paciente como uma barreira ilegítima e desumana que viola a dignidade da pessoa humana e subverte a função da tutela jurisdicional.

A Apelada rebate a alegação de necessidade de observância do mutualismo e do equilíbrio econômico-financeiro, afirmando que esses princípios, embora importantes, não podem servir como escudo para negar a cobertura de tratamento vital, prevalecendo o direito fundamental à vida e à saúde. Reitera que o risco de custear doenças graves é inerente à atividade da seguradora e já está precificado nos prêmios pagos ao longo de mais de 30 anos de contrato, não sendo o mutualismo um subterfúgio para transferir o ônus da doença ao consumidor.

Sobre a inexistência de dano moral, a Apelada defende que o dano é evidente e presumido (in re ipsa) em razão da recusa indevida/protelação do tratamento para uma paciente com doença grave, o que agrava a angústia e sofrimento psicológico. Destaca que a conduta da Apelante, que incluiu a interposição de dois Agravos de Instrumento negados, demonstra má-fé processual e abuso de direito, o que exige reparação pedagógica e punitiva.

No que tange ao quantum dos danos morais, a Apelada requer a majoração do valor fixado na sentença de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), considerando a gravidade do dano à vítima, a capacidade econômica da SulAmérica, o agravante da má-fé processual (descumprimento do prazo liminar e interposição de dois Agravos de Instrumento negados), e a função punitiva da indenização.

Por fim, a Apelada contrapõe a tese da inexigibilidade das astreintes por ausência de intimação pessoal, alegando que a SulAmérica teve ciência inequívoca da decisão liminar via Diário de Justiça Eletrônico/PJe/e-mail e confessou ter agido (embora tardiamente) ao emitir a VPP e autorizar o procedimento em 12/02/2025. Cita que este Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, ao julgar os Agravos de Instrumento interpostos pela própria SulAmérica, ratificou a validade da decisão e, implicitamente, a regularidade da intimação, sendo a multa essencial para reprimir o descumprimento deliberado e reforçar o poder do Judiciário. Além disso, requer a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação, em face da complexidade da demanda e da atuação processual exigida do seu patrono.

Não há parecer do Ministério Público nos autos.

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 187 do Regimento Interno.

Salvador, data registrada em sistema.

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto 

Relatora Substituta

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A questão posta em deslinde nesta Apelação Cível, interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, cinge-se à análise da legalidade da recusa da operadora em autorizar e custear um procedimento cirúrgico de broncoscopia com biópsia transbrônquica em regime de internação hospitalar, essencial para o tratamento de uma paciente oncológica com múltiplas comorbidades, bem como a ocorrência de dano moral e a aplicabilidade de astreintes pelo descumprimento de ordem judicial. O cerne da controvérsia reside na interpretação das cláusulas contratuais em face da legislação consumerista e dos direitos fundamentais à saúde e à vida. A Apelante busca a reforma integral da sentença de primeiro grau, que reconheceu a abusividade de sua conduta e a condenou ao custeio do tratamento, ao pagamento de indenização por danos morais e à incidência de multa diária pelo atraso no cumprimento da liminar.

Inicialmente, cumpre observar que a relação jurídica estabelecida entre PAULA RIBEIRO BAHIA e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE é, indubitavelmente, de consumo, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90). Este entendimento é pacífico e se encontra consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, com exceção daqueles administrados por entidades de autogestão, hipótese que não se amolda ao caso em exame. A natureza adesiva do contrato em questão, onde as cláusulas são preestabelecidas e o consumidor possui pouca ou nenhuma margem para discuti-las, reforça a necessidade de uma interpretação favorável à parte hipossuficiente, em observância ao princípio da boa-fé objetiva e ao dever de informação, pilares das relações consumeristas.

A Apelante insiste na inaplicabilidade retroativa da Lei nº 9.656/98 aos contratos firmados antes de sua vigência e não adaptados, invocando a tese firmada no Tema 123 do Supremo Tribunal Federal (RE nº 948.634/RS) para justificar a recusa de cobertura. Contudo, essa argumentação revela-se manifestamente divorciada da realidade dos fatos e do direito aplicável ao presente caso. O Tema 123 do STF aborda a validade de reajustes por faixa etária em contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, e não a questão da cobertura de procedimentos médicos essenciais. A pretensão de estender tal entendimento para afastar a obrigatoriedade de custeio de tratamento vital, como a broncoscopia com biópsia transbrônquica, desvirtua por completo a ratio decidendi do precedente qualificado e a própria finalidade da legislação de saúde suplementar.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona ao afirmar que, mesmo em contratos firmados antes da Lei nº 9.656/98, as cláusulas contratuais que impõem desvantagem exagerada ao consumidor podem e devem ser revistas à luz do Código de Defesa do Consumidor, dado o caráter de trato sucessivo e a essencialidade do serviço de saúde. A aplicação do CDC, neste contexto, visa coibir práticas abusivas que coloquem em risco o direito fundamental à saúde e à vida do beneficiário. O argumento da Apelante, portanto, não encontra guarida nos princípios e normas que regem as relações de consumo em matéria de saúde.

No tocante à previsão contratual e a alegada inexistência de cobertura para o procedimento, a SulAmérica argumenta que as Condições Gerais da apólice não contemplam expressamente a broncoscopia com biópsia transbrônquica, e que o princípio pacta sunt servanda deve prevalecer. Tal linha argumentativa, contudo, é falaciosa e desconsidera a função social dos contratos de plano de saúde. O contrato de seguro de saúde tem como objetivo primordial a garantia de assistência médica ao beneficiário em situações de enfermidade. A parte Apelada, PAULA RIBEIRO BAHIA, é paciente oncológica, portadora de doenças autoimunes graves, como lúpus, vasculite sistêmica e síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAFF), sendo imunossuprimida e com metástases na cervical e, possivelmente, no pulmão, o que foi devidamente comprovado por relatório médico (ID 94509315, fls. 3-4 e ID 94511475). Diante de um quadro clínico tão delicado, a indicação médica para a realização da broncoscopia com biópsia transbrônquica era, e continua sendo, de urgência vital, visando ao diagnóstico e tratamento de uma condição potencialmente fatal (ID 94511474, fl. 2).

É entendimento pacífico tanto na doutrina quanto na jurisprudência que os planos de saúde podem, de fato, definir as doenças que serão objeto de cobertura, mas lhes é vedado determinar o tipo de tratamento ou procedimento médico necessário para a cura ou controle da doença coberta. A escolha da terapêutica mais adequada é atribuição exclusiva do profissional médico que acompanha o paciente, em consonância com as melhores práticas da medicina e a condição clínica individual. A tentar impor o regime ambulatorial para um procedimento com risco de pneumotórax, conforme destacado nos relatórios médicos (ID 94511474, fl. 2 e ID 94511475, fl. 2), a operadora de saúde exerceu uma ingerência indevida na ciência médica, comprometendo a eficácia do tratamento e colocando em risco a vida da segurada. A omissão de um procedimento específico no rol da ANS, ou mesmo em cláusulas contratuais, não pode servir de justificativa para a negativa de cobertura quando a enfermidade é coberta e o tratamento é essencial e urgente, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do contrato.

A argumentação da Apelante sobre a licitude da recusa e a utilização de rede particular não referenciada igualmente não prospera. A SulAmérica alegou possuir rede credenciada apta a realizar o procedimento (ID 94511653, fl. 12), mas falhou em comprovar a efetiva disponibilidade de hospital ou profissional capaz de atender a alta complexidade do quadro da paciente PAULA RIBEIRO BAHIA no prazo de 72 horas estipulado pela decisão liminar. Os documentos dos autos demonstram que, após a solicitação inicial em 24/12/2024, a operadora impôs uma série de exigências administrativas redundantes, protelando a autorização por 33 dias, mesmo diante dos relatórios médicos que reforçavam a gravidade da situação e a necessidade de internação hospitalar (ID 94509315, fls. 3-4). A comunicação do hospital à paciente, informando que o convênio inseriu uma exigência que mesmo com o relatório médico a SulAmérica manteve (ID 94511472, fl. 2), evidenciou a recalcitrância da seguradora. Diante da inércia e da demora injustificável da operadora, a busca por atendimento fora da rede credenciada torna-se uma medida legítima de autoproteção do consumidor, especialmente em casos de urgência ou emergência que envolvem risco à vida. O artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, expressamente prevê o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, nos limites das obrigações contratuais. No entanto, a falha na prestação do serviço pela operadora, que não garantiu o acesso tempestivo ao tratamento essencial, autoriza o reembolso integral, pois o consumidor não pode ser penalizado financeiramente pela desídia da seguradora.

A tese da Apelante de que o desembolso efetivo é pressuposto lógico e legal para o reembolso é uma tentativa de desvirtuar a natureza da obrigação imposta judicialmente e induzir este Colegiado a erro. A decisão liminar deferida (ID 94511495) e tornada definitiva na sentença (ID 94511646) determinou o custeio direto e integral do procedimento pela SUL AMÉRICA, e não um reembolso de despesas já incorridas pela paciente. A obrigação de fazer imposta à operadora é de fornecer o serviço de saúde, e não de ressarcir um valor que, em um primeiro momento, sequer deveria ter sido arcado pelo beneficiário. Exigir que a paciente, em seu estado de saúde fragilizado e em vulnerabilidade financeira (gratuidade de justiça deferida no ID 94511495), efetuasse o pagamento prévio de um procedimento de alto custo como condição para a cobertura, seria uma barreira ilegítima e desumana, tornando o direito à saúde uma mera formalidade sem efetividade. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, embora exija o desembolso prévio para o reembolso em situações corriqueiras, flexibiliza tal requisito em casos de urgência e obrigação de fazer imposta judicialmente, onde a prioridade é a preservação da vida.

A defesa da SulAmérica, pautada na observância do mutualismo e na preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, também não se sustenta diante da hierarquia dos direitos em questão. Embora o mutualismo seja um pilar do sistema de saúde suplementar, ele não pode ser utilizado como justificativa para negar o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor. O risco de custear tratamentos para doenças graves é inerente à própria atividade da seguradora e já está precificado nos prêmios que a Apelada paga há mais de 30 anos (ID 94511621, fl. 2). A função social do contrato, especialmente em matéria de saúde, impõe que o pacto seja interpretado e executado de forma a promover o bem-estar social e a dignidade humana, prevalecendo sobre interesses meramente econômicos ou atuariais que visem esvaziar a finalidade essencial do contrato. O desequilíbrio atuarial, se existente, decorre de uma má gestão de riscos da própria operadora, e não da legítima exigência do consumidor por um tratamento coberto e essencial.

Quanto à inexistência dos danos morais pleiteados, a conduta da SulAmérica ultrapassou em muito o mero aborrecimento ou dissabor cotidiano, caracterizando grave ofensa à dignidade da pessoa humana da Apelada. A paciente, em situação de extrema vulnerabilidade devido à doença oncológica com metástases e outras comorbidades, teve sua angústia e sofrimento agravados pela demora injustificada da operadora em autorizar um procedimento médico vital. A protelação por 33 dias, a imposição de exigências administrativas redundantes e a necessidade de buscar a tutela judicial para garantir um direito básico, evidenciam o descaso e a insensibilidade da Apelante. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, especialmente em casos de urgência, configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, que dispensa a comprovação de maiores repercussões na esfera íntima do indivíduo, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. A situação da Apelada, exposta a risco iminente de agravamento clínico e a um prolongado sofrimento psicológico, justifica plenamente a condenação por danos morais.

No que concerne ao quantum dos danos morais, a sentença de primeiro grau fixou o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (ID 94511646, fl. 2). Embora a Apelante pleiteie a minoração desse valor, considerando-o exorbitante (ID 94511653, fl. 25), este Tribunal entende que a indenização deve cumprir uma dupla função: compensar a vítima pelo sofrimento experimentado e, simultaneamente, servir como medida pedagógica e punitiva para o ofensor, desestimulando a reiteração de condutas ilícitas. A SUL AMÉRICA é uma grande operadora de planos de saúde, com significativa capacidade econômica. A gravidade da conduta, que não só negou cobertura essencial, mas também descumpriu ordem judicial e interpôs recursos (Agravos nº 8009000-96.2025.8.05.0000 e nº 8001391-62.2025.8.05.0000, ambos negados por esta Relatora), reforça a necessidade de um quantum que realmente represente uma sanção efetiva, sem, contudo, configurar enriquecimento ilícito da parte. A valoração de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequada e proporcional aos danos sofridos pela Apelada e à capacidade econômica da Apelante, bem como à reiteração de sua conduta, em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Por fim, a tese da Apelante sobre a inexigibilidade das sanções cominadas por ausência de intimação pessoal não encontra respaldo. A decisão liminar que impôs a obrigação de fazer e fixou as astreintes (ID 94511495) foi devidamente publicada e intimada à SUL AMÉRICA, que possuía advogados constituídos nos autos e, conforme comprovado, teve ciência inequívoca da determinação judicial. A própria conduta da Apelante de, mesmo com atraso, proceder à autorização do procedimento (em 12/02/2025 – ID 94511622) e de interpor Agravo de Instrumento (ID 94511513) contra a decisão, demonstra de forma cabal sua ciência. A exigência de intimação pessoal do devedor, embora reiterada pela Súmula 410 do STJ, é mitigada quando há prova da ciência inequívoca do conteúdo da decisão pela parte. No caso dos autos, a intimação eletrônica aos advogados da ré, seguida da sua manifestação e do cumprimento da ordem, ainda que intempestivo, afasta a alegação de falta de ciência. A multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), fixada para o período de 08 a 11 de fevereiro de 2025, totalizando 4 (quatro) dias de descumprimento, é razoável e se mostra essencial para conferir efetividade às decisões judiciais e coibir a desídia da parte. A decisão de primeiro grau que apurou a incidência das astreintes no período de 08 a 11 de fevereiro de 2025 (ID 94511635) deve ser mantida integralmente, pois foi clara ao delimitar o período de incidência e o valor devido, em face do descaso da ré com as determinações judiciais (ID 94511646, fl. 2).

Analisadas todas as provas constantes dos autos, em especial os relatórios médicos (IDs 94509315, 94511474, 94511475), a guia de solicitação de internação (ID 94509316), as comunicações da SulAmérica com o prestador e a própria paciente (IDs 94511468, 94511469, 94511470, 94511471, 94511472), bem como as decisões judiciais e as manifestações das partes, resta evidente a correção da sentença de primeiro grau. A conduta da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE configurou não apenas o descumprimento de uma obrigação contratual e legal, mas também um ato de desrespeito à dignidade da pessoa humana da Apelada, em um momento de extrema fragilidade. A tese da Apelante não resiste a uma análise aprofundada dos fatos e do direito, em especial sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor e dos princípios constitucionais que regem o direito à saúde.

Ex positis, com a vênia devida, voto pelo NÃO PROVIMENTO do presente recurso de Apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, mantendo-se integralmente a sentença recorrida em todos os seus termos, inclusive quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e à incidência das astreintes conforme fixado. Diante do não provimento do recurso, majoro a condenação em honorários recursais em 5% (cinco por cento), totalizando 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, em observância ao disposto no § 11 do art. 85 do Código de Processo Civil.

É o voto.  

Salvador, data registrada no sistema.

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto 

Relatora Substituta