PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8010879-57.2024.8.05.0103 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| APELADO: GENECI SOARES SANTOS e outros |
| Advogado(s): VINICIUS MISAEL PORTELA |
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do Recurso de Apelação.
No caso sub judice, a controvérsia recursal cinge-se à existência de obrigação da operadora de plano de saúde de custear, sem limitações, tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo profissionais não credenciados, bem como ao arbitramento de indenização por danos morais e à fixação de honorários advocatícios com base no valor total da condenação.
A apelante sustenta que a cobertura obrigatória estaria restrita ao rol da ANS e à rede credenciada, nega a existência de ilicitude apta a ensejar reparação moral e alega que a obrigação de fazer não possui valor líquido, razão pela qual os honorários não deveriam incidir sobre ela.
Infere-se dos autos que o Autor é criança, atualmente com de 08 (oito) anos de idade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, nível 3, com alterações no neurodesenvolvimento, comprometimento cognitivo, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, ausência de linguagem verbal, comportamentos disruptivos com auto e heterolesão, alterações sensoriais, estereotipias motoras, vocais e bucais e agitação psicomotora (ID 88919474, fls. 02).
A médica neurologista prescreveu tratamento multiprofissional, incluindo psicoterapia em ABA, assistente terapêutico, psicólogo fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional com integração sensorial de Ayres, psicomotricista, psicopedagogo, fisioterapia motora, nutricionista especialista em seletividade alimentar, musicoterapia e orientação psicológica familiar (ID 88919474, fls. 02).
No caso em apreço, há nítida relação de consumo, devendo, portanto, a matéria ser tratada à luz do Código de Defesa do Consumidor, pois as partes contratantes enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC.
É necessário observar que o contrato invocado pelo beneficiário tem natureza de adesão, devendo obediência aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, insertos nos arts. 422 e 423 do CC/02.
Além disso, aplica-se ao caso o princípio da proteção integral da criança e do adolescente (art. 227 da CF), bem como às disposições da Lei nº 12.764/2012, a qual institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
Dessa forma, ao contratar o plano de saúde, o beneficiário deposita legítima expectativa de ser assistido em caso de necessidade, sendo a relação contratual regida pelos princípios da boa-fé objetiva e da lealdade.
Consoante escólios do STJ, são abusivas cláusulas contratuais que estabeleçam limitações a cobertura de atendimento para doenças cobertas pelo plano de saúde, inclusive, sendo competência privativa do médico assistente - e não do plano de saúde - definir a terapêutica a ser adotada em favor do paciente.
Com efeito, o contrato firmado entre as partes submete-se às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo obrigatória a cobertura dos procedimentos, medicamentos e materiais constantes no rol da ANS, salvo nas hipóteses legalmente excepcionadas.
Ademais, a lei que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê, em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.
A Agência Nacional de Saúde também aprovou normativa ampliando as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento e tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicada pelo médico especialista.
Na seara do tratamento ao autismo, através da Resolução Normativa nº 539/2022, a ANS inseriu a Terapia ABA/DENVER no Rol de cobertura obrigatória da Saúde Suplementar e a CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde decidiu pela viabilidade desse método no tratamento de determinados graus de TEA e de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
Cumpre destacar que a ANS passou a exigir das operadoras de planos de saúde a cobertura obrigatória de todo método ou técnica indicado pelo profissional responsável pelo tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
Nesse sentido a RN-ANS nº 539/2022, o art. 6º, § 4º, da RN-ANS nº 465/2021 prevê:
"Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".
No caso concreto, o método ABA foi expressamente indicado por profissional médico especialista, com formação e registro regular, cujo plano terapêutico descreve a urgência, intensidade e modalidades do tratamento prescrito.
A parte ré alega que os procedimentos solicitados não constam do rol da ANS, motivo pelo qual entende não estar obrigada a custeá-los. Contudo, tal entendimento colide com a Resolução Normativa n.º 539/2022 da ANS, que expressamente determina a cobertura irrestrita de terapias indicadas para pessoas com TEA, incluindo o fornecimento de sessões ilimitadas quando prescritas por médico assistente.
Por sua vez, a RN 541/22 garante cobertura obrigatória ilimitada para consultas com psicólogos, psicoterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde, revogando as Diretrizes de Utilização (DUT).
No que se refere à psicopedagogia, trata-se de área da saúde de natureza interdisciplinar, visando possibilitar o desenvolvimento das habilidades de aprendizado com abordagem distinta do acompanhante terapêutico em sala de aula.
A psicopedagogia é reconhecida como especialidade da Psicologia, conforme a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia (CFP), sendo também descrita na Resolução nº 23/2022 como área de atuação específica de psicólogos especialistas regularmente registrados.
A atuação do psicopedagogo, reconhecida como especialidade da Psicologia, possui natureza clínica e terapêutica, voltada à promoção da aprendizagem e ao tratamento de dificuldades cognitivas e comportamentais. Trata-se de intervenção em saúde, distinta da atividade do acompanhante terapêutico em ambiente escolar, cuja função consiste na mediação da inclusão educacional. Essa diferenciação é fundamental para delimitar com precisão os limites da cobertura contratual obrigatória.
Observe-se, então, que o Superior Tribunal de Justiça aponta a obrigatoriedade do plano de saúde custear o tratamento com psicopedagogo prescrito ao paciente desde que não seja terapia realizada em ambiente escolar ou domiciliar e nem realizada por profissional da área da educação.
Ressalte-se que a obrigatoriedade de cobertura de sessões psicopedagógicas refere-se àquelas realizadas em clínicas, consultórios ou hospitais, conforme previsto nas normativas da ANS e reconhecido pela jurisprudência dominante. A extensão dessa obrigação a ambientes escolares dependeria de previsão contratual específica ou de comprovação técnica inequívoca de que tal modalidade é insubstituível no contexto terapêutico, circunstância não evidenciada nos autos. Por essa razão, a limitação territorial imposta à cobertura é legítima.
Para fins de delimitação da obrigação de cobertura, saliento que a atuação psicopedagógica refere-se exclusivamente àquela exercida em ambiente clínico, hospitalar ou ambulatorial, sob responsabilidade de profissional de saúde com formação compatível e registro no respectivo conselho de classe. Exclui-se, portanto, qualquer atividade de mediação escolar ou suporte pedagógico vinculado ao ambiente educacional, cuja natureza difere da intervenção clínica psicopedagógica regulada pelas normativas da ANS e pelo Conselho Federal de Psicologia.
Nessa toada, no que toca ao assistente ou acompanhante terapêutico, assiste razão ao Apelante Réu, vez que tal pretensão foge à natureza do contrato firmado entre as partes.
Destarte, não há obrigação contratual do plano de saúde de custear a terapia com acompanhamento escolar, por se tratar de assistência que extrapola o objeto contratual e se insere no campo do direito à educação da parte autora, não sendo legítima a transferência desses encargos à operadora recorrente.
O Superior Tribunal de Justiça também já se manifestou sobre a obrigação do plano de saúde custear acompanhante terapêutico em sala de aula:
(...) Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial.
Cuida-se de decidir se a recusa do plano de saúde em custear Acompanhante Terapêutico - AT em ambiente domiciliar e escolar, prescrito em razão de diagnóstico de transtorno do espectro autista, enseja danos morais. (...) Portanto, depreende-se que apenas restou negado o fornecimento pelo plano de saúde do tratamento realizado por assistente terapêutico e não da psicologia comportamental com abordagem ABA. Logo, não há que se falar em quantum indenizatório. (STJ - AREsp: 2524711, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Publicação: 23/05/2024).
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. PRECEDENTES. COBERTURA DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. OBEDIÊNCIA AOS LIMITES DA OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DE DISPOSITIVO OU TESE. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. (STJ - REsp: 2100631, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 11/10/2023).
Cumpre observar que os contratos de planos de saúde não impõem a obrigatoriedade de custear atividades desprovidas de natureza médica ou paramédica, a exemplo do acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, bem como intervenções com mediação comportamental de cunho educacional.
No caso concreto, a terapia com acompanhante terapêutico em sala de aula, embora prescrita, integra o campo da educação especial e do suporte pedagógico individualizado; não sendo reconhecida como intervenção essencial à saúde pela ANS ou por entidades técnicas da medicina baseada em evidências, razão pela qual não se enquadra nas coberturas obrigatórias dos planos de saúde. Além disso, existem alternativas terapêuticas eficazes previstas no Rol — como psicoterapia, psicopedagogia e fonoaudiologia.
Dessa forma, a exclusão do custeio do acompanhante terapêutico em ambiente escolar não afronta a jurisprudência dominante nem compromete a efetividade do tratamento multidisciplinar, revelando-se legítima diante dos limites contratuais e da regulação normativa vigente.
Quanto ao acompanhamento com nutricionista, todo profissional graduado em nutrição e inscrito no CRN tem habilitação para prestar “assistência e educação nutricional e coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética" (art. 3º, VII, Lei 8.234/91). Nesse contexto, a ANS não impõe obrigação de cobertura por nutricionista com especialização em determinada área.
No que toca à musicoterapia, consiste em terapia complementar incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, pela Portaria nº 849, de 27 de março de 2017. O Superior Tribunal de Justiça tem decidido pela obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do tratamento com musicoterapia:
(...) A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a musicoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 5. Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no REsp: 2112450 SP 2023/0433812-1, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/06/2024)
(...) A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp n. 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe de 23/3/2023).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2049402 RS 2023/0020081-0, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024)
Nesse diapasão, há também obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da musicoterapia, sendo tal método terapêutico eficaz na melhoraria os aspectos motores, cognitivos, sensoriais, de comunicação, de relacionamento dos pacientes.
No que toca à pretensão da parte apelada de realizar tratamento com profissionais não credenciados, importa destacar que, ao aderir a um plano de saúde, o beneficiário se submete às regras contratuais e regulatórias que vinculam a prestação dos serviços médicos à rede credenciada disponibilizada pela operadora.
A lógica contratual dos planos de saúde repousa na existência de rede referenciada previamente dimensionada para cumprir a cobertura assistencial prevista contratualmente e regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Assim, a regra é que os tratamentos sejam realizados por prestadores previamente conveniados, não se conferindo ao consumidor, como regra geral, a liberdade irrestrita de escolha do profissional ou clínica de sua preferência. Todavia, a própria regulamentação da ANS prevê exceções à regra quando demonstrada a inexistência, na rede credenciada, de profissional ou estabelecimento habilitado a realizar o tratamento prescrito de forma adequada e tempestiva.
Nessas situações excepcionais, admite-se o atendimento fora da rede, com direito ao reembolso integral ou custeio direto pela operadora. No entanto, tal circunstância exige prova inequívoca de que a operadora não dispõe de meios técnicos e profissionais para garantir a assistência necessária.
No presente caso, não há nos autos comprovação de que a rede credenciada da apelante fosse incapaz de oferecer o tratamento prescrito, tampouco que tenha havido negativa fundada na inexistência de profissionais habilitados, razão pela qual não se legitima, de plano, a escolha unilateral por profissionais não credenciados.
Não obstante a ausência de comprovação da total impossibilidade de atendimento pela rede credenciada, é importante registrar que, nos termos das Resoluções Normativas nº 395/2016 e nº 566/2022 da ANS, a inexistência ou a insuficiência de prestadores habilitados na rede autorizaria o custeio fora da rede e o reembolso integral das despesas. Assim, eventuais requerimentos executórios deverão observar, caso suscitada a ausência de rede, a efetiva diligência da operadora na indicação de profissionais habilitados, respeitando-se o princípio da boa-fé objetiva.
Na hipótese de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada da operadora, devidamente comprovada nos autos ou durante o cumprimento da sentença, admite-se o custeio direto do tratamento fora da rede ou o reembolso integral das despesas realizadas pela parte beneficiária, nos termos da regulamentação da ANS. O critério a ser aplicado dependerá da escolha da operadora, devendo, no entanto, garantir-se a efetividade do tratamento, nos moldes prescritos por profissional médico habilitado.
Quanto aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, sobretudo quando envolve menor em situação de vulnerabilidade, como no presente caso, representa violação grave à dignidade do paciente e caracteriza ilícito contratual indenizável.
No caso em análise, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial para o tratamento prescrito gerou dano moral, pois agravou o sofrimento psíquico do menor, ultrapassando os limites do mero aborrecimento contratual.
Por outro lado, o valor de R$15.000,00 (quinze mil reais) arbitrado pelo Juízo a quo mostra-se proporcional, razoável e alinhado aos parâmetros jurisprudenciais para situações análogas, não sendo o caso de de minoração, como sugere a parte ré, especialmente considerando a gravidade clínica do paciente apontada nos relatórios.
A pretensão da apelante de restringir a base de cálculo dos honorários sucumbenciais exclusivamente ao valor arbitrado a título de danos morais não merece prosperar. o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que a obrigação de fazer, mesmo quando de tratamento contínuo e inicialmente ilíquida, possui valor econômico aferível e deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência.
No caso em questão, a apelante ainda argumentou que a condenação referente à obrigação de fazer (custeio do tratamento contínuo) seria ilíquida e, portanto, os honorários deveriam incidir apenas sobre o valor da indenização por danos morais.
A sentença condenou a Central Nacional Unimed ao pagamento de honorários advocatícios de 15% sobre o valor total da condenação, abrangendo: a obrigação de custear tratamento multidisciplinar (obrigação de fazer); e o valor fixado a título de danos morais (R$15.000,00).
Ressalte-se que a obrigação de fazer, no caso concreto, apresenta valor econômico mensurável, tendo em vista a continuidade e a intensidade do tratamento multidisciplinar prescrito. Ainda que os custos exatos não estejam liquidados no momento da sentença, é possível aferir o proveito econômico mediante projeções razoáveis, com base em valores de mercado dos procedimentos e na frequência semanal das terapias. Tal perspectiva justifica a inclusão da obrigação de fazer na base de cálculo dos honorários, conforme orientação do STJ.
Ainda que a obrigação de fazer não possua liquidez imediata, ela representa vantagem patrimonial mensurável, pois o custeio do tratamento — especialmente quando contínuo e complexo, como no caso de terapias destinadas a pessoa com TEA — possui expressão econômica concreta.
A tese do recorrente — de que a obrigação de fazer não comporta base econômica para cálculo de honorários — não se sustenta à luz do entendimento de que a obrigação de custear tratamento médico — ainda que se trate de obrigação de fazer — é mensurável financeiramente.
Importa destacar que, embora a obrigação de fazer, consistente no custeio do tratamento multidisciplinar, não possua liquidez imediata, sua natureza permite apuração econômica concreta, seja por meio de orçamentos médicos, seja pelo histórico de despesas médicas do beneficiário. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a fixação de honorários advocatícios sobre o valor estimado da obrigação de fazer, quando esta representar vantagem patrimonial mensurável, conforme se observa no presente caso. Assim, afasta-se a alegação de iliquidez, pois o conteúdo econômico da condenação revela-se evidente, autorizando a fixação dos honorários sobre o valor total da condenação.
Ademais, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, os honorários sucumbenciais devem ser fixados sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, na ausência de ambos, sobre o valor da causa.
No caso em exame, o Juízo a quo corretamente reconheceu que o custeio do tratamento prescrito constitui obrigação com valor mensurável, devendo ser considerada para fins de arbitramento da verba honorária. A adoção de interpretação restrita, que ignore o impacto econômico efetivo da condenação, comprometeria a efetividade da tutela jurisdicional e desconsideraria o valor do trabalho técnico desenvolvido pelo patrono da parte vencedora.
Tratando-se de obrigação de fazer contínua e com duração indeterminada, os honorários sucumbenciais devem ser incluídos no proveito econômico estimado com base nos valores dos tratamentos a serem custeados adotando-se uma projeção anual como parâmetro e o valor da indenização por danos morais.
De todo modo, eventual liquidação do valor da obrigação de fazer poderá ser realizada por arbitramento, se necessário, para fins de cumprimento de sentença, o que não afasta sua relevância patrimonial nem sua aptidão para compor a base de cálculo dos honorários sucumbenciais. Tal entendimento encontra respaldo na sistemática do artigo 85, §2º, do CPC, segundo o qual os honorários devem refletir o proveito econômico obtido, mesmo quando o valor da condenação dependa de apuração posterior.
Por fim, em virtude do parcial provimento do recurso da parte ré, não se justifica a majoração dos honorários de sucumbência, observando-se o princípio da causalidade e o critério da razoabilidade que regem a distribuição dos ônus processuais.
Ante o exposto, VOTO no sentido de DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de apelação interposto pela parte ré, exclusivamente para excluir a obrigatoriedade de custeio do acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Mantém-se, contudo, a obrigatoriedade de cobertura das sessões de avaliação e acompanhamento psicopedagógico, desde que realizadas em ambiente clínico, hospitalar ou ambulatorial, por profissional habilitado. O tratamento multidisciplinar deverá ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada da operadora, admitindo-se, excepcionalmente, a contratação de profissionais não credenciados, desde que demonstrada a inexistência, na rede referenciada, de prestadores aptos à execução adequada da terapêutica prescrita. Nos demais aspectos, a sentença de primeiro grau permanece inalterada.
Salvador, assinado e datado por meio eletrônico.
Desembargador EDUARDO CARICCHIO
Relator
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