PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0504548-62.2014.8.05.0080 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: JOAO PAULO MATOS DE ANDRADE |
| Advogado(s): FELIPE ALMEIDA PEREIRA, MOISES SILVA ALMEIDA JUNIOR |
| APELADO: UNIMED DE FEIRA DE SANTANA COOP DE TRABALHO MEDICO |
| Advogado(s): HENRIQUE GONCALVES TRINDADE FILHO, ROMULO GUIMARAES BRITO |
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA DE ALTA COMPLEXIDADE. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA POR PREFERÊNCIA PESSOAL DO BENEFICIÁRIO. LEGITIMIDADE DA OPERADORA EM LIMITAR A COBERTURA AOS PROFISSIONAIS HABILITADOS DE SUA REDE. INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA FIXADA EM TUTELA PROVISÓRIA REVOGADA. PERDA DO OBJETO. INEXIGIBILIDADE RECONHECIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente ação ajuizada em face da UNIMED, na qual se pleiteava: (i) a condenação da operadora ao custeio de cirurgia ortognática por profissionais não credenciados; (ii) indenização por danos morais; e (iii) execução de astreintes fixadas em tutela provisória posteriormente revogada. A sentença reconheceu a legalidade da exigência de utilização da rede credenciada e rejeitou os demais pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve violação ao princípio da dialeticidade nas razões recursais; (ii) estabelecer se é abusiva a conduta da operadora ao condicionar o custeio da cirurgia à utilização da rede credenciada; (iii) verificar a configuração de dano moral indenizável; e (iv) determinar a exigibilidade da multa cominatória fixada em tutela provisória revogada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
As razões recursais demonstram inconformismo claro e específico com o núcleo decisório da sentença, afastando a alegada ofensa ao princípio da dialeticidade.
A operadora de plano de saúde tem o direito de condicionar o custeio do tratamento à rede credenciada, salvo nas hipóteses excepcionais de urgência, inexistência ou inaptidão técnica, o que não se verificou no caso concreto.
A escolha pessoal por médico fora da rede credenciada, desacompanhada de justificativa técnica, não gera dever de reembolso ou cobertura pelo plano de saúde.
O STJ firmou entendimento de que o custeio fora da rede somente é exigível em situações excepcionais, inexistentes na hipótese analisada (AgInt no AREsp 1.589.559/MT).
A inexistência de negativa de cobertura e a atuação regular da operadora afastam a configuração de ato ilícito e, por conseguinte, o dever de indenizar por danos morais.
A multa cominatória (astreinte) perdeu sua eficácia com a revogação da tutela provisória, sendo inexigível por ausência de suporte fático e jurídico.
Com fundamento no art. 85, §11, do CPC, os honorários de sucumbência fixados em primeiro grau devem ser majorados em 2%, totalizando 12%, com exigibilidade suspensa pela gratuidade de justiça concedida ao Apelante.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
As razões recursais que impugnam o fundamento central da sentença atendem ao princípio da dialeticidade.
A operadora de plano de saúde pode condicionar o custeio de tratamento à rede credenciada, salvo demonstração de urgência, inexistência ou inaptidão técnica do prestador.
A mera discordância com a indicação de profissional credenciado não obriga o plano a custear tratamento fora da rede.
A ausência de negativa injustificada de cobertura e de lesão a direito da personalidade afasta o dever de indenizar por danos morais.
A multa fixada em tutela provisória revogada é inexigível, por perda superveniente de seu fundamento.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, arts. 186, 188, I, e 927; CDC, arts. 6º, III, e 51; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 537; Lei nº 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.589.559/MT, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 15.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.829.813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 25.05.2022; TJ-MG, AC 10000205939069003, Rel. Des. Jaqueline Calábria Albuquerque, j. 07.06.2022; TJ-MS, AI 1409026-95.2021.8.12.0000, Rel. Des. Marcelo Câmara Rasslan, j. 30.07.2021.
Exsurgem dos autos a tempestividade da Apelação, bem como o atendimento aos demais requisitos de admissibilidade, merecendo, por conseguinte, ser conhecido.
Trata-se, na origem, de ação ajuizada por João Paulo Matos de Andrade em face da UNIMED, objetivando compelir a operadora de plano de saúde a custear procedimento cirúrgico de alta complexidade — cirurgia ortognática — a ser realizado por profissionais não integrantes da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais e à execução de multa cominatória.
O Juízo de primeiro grau, após detida análise do conjunto probatório, julgou improcedentes os pedidos formulados na exordial, reconhecendo a legalidade da conduta da operadora ao direcionar o atendimento para prestador regularmente credenciado.
Cinge-se, portanto, a controvérsia recursal à aferição da alegada abusividade da conduta da operadora de saúde ao condicionar a cobertura do procedimento à utilização de sua rede credenciada, à consequente obrigação de fazer, à configuração — ou não — de dano moral indenizável e, ainda, à exigibilidade das astreintes fixadas em sede de tutela provisória posteriormente revogada.
Ab initio, cumpre analisar a higidez do pleito recursal no que se refere ao atendimento do princípio da dialeticidade. No caso vertente, embora a Apelada sustente a ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença, verifica-se que o Recorrente articulou sua irresignação de forma direta e objetiva contra o núcleo decisório do julgado, qual seja, o reconhecimento do exercício regular de direito por parte da operadora.
Evidencia-se, pois, que as razões recursais enfrentam o mérito da decisão hostilizada, demonstrando inconformismo claro e fundamentado, razão pela qual não há falar em violação ao princípio da dialeticidade.
No ponto, rejeita-se a alegação prefacial. Ultrapassadas as referidas preliminares, passa-se ao exame do mérito recursal.
No que se refere à suposta recusa abusiva de cobertura, impende destacar que a controvérsia não gravita em torno da exclusão da patologia ou do procedimento do rol contratual, mas sim da pretensão do Apelante de realizar o tratamento com profissionais de sua confiança, alheios à rede credenciada, ainda que se dispusesse a arcar com os respectivos honorários médicos.
Consabido que os contratos de plano de saúde submetem-se às disposições da Lei nº 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor, sem perder de vista o caráter sinalagmático e a necessária observância da equação econômico-financeira pactuada.
Da leitura das cláusulas contratuais que regem o plano CITY PLAN PARTICIPATIVO, constata-se que a operadora se obrigou a garantir o atendimento médico-hospitalar por meio de sua rede própria ou credenciada, inexistindo previsão de custeio integral de serviços prestados fora dessa estrutura, salvo nas hipóteses expressamente admitidas.
Frise-se, outrossim, que a jurisprudência consolidada distingue, com precisão, a liberdade do médico assistente para definir o tratamento mais adequado, que não pode ser indevidamente limitado pela operadora, do direito desta de organizar e restringir a prestação dos serviços à sua rede credenciada, ressalvadas situações excepcionais, tais como inexistência de profissional habilitado na localidade, urgência ou emergência, ou comprovada inaptidão técnica do prestador indicado.
No caso concreto, a operadora demonstrou, de forma consistente, que jamais se negou a autorizar a cirurgia ortognática, tendo, inclusive, indicado profissional habilitado integrante de sua rede credenciada, a saber, cirurgião bucomaxilofacial apto à realização do procedimento, bem como unidade clínica adequada.
O simples inconformismo do Recorrente com a indicação realizada, fundado em preferência pessoal por médicos particulares, não tem o condão de transmudar a obrigação contratual de cobertura em dever de reembolso integral de despesas por mera liberalidade do beneficiário.
Nesse particular, convém observar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, existindo profissional ou estabelecimento credenciado apto a realizar o tratamento indicado, não se impõe à operadora o custeio de serviços prestados fora da rede conveniada, salvo demonstração inequívoca de inviabilidade técnica ou ausência de alternativa adequada, circunstâncias não evidenciadas na hipótese em exame. Confira-se:
PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)
Destarte, a conduta da operadora amolda-se ao exercício regular de direito, afastando-se a pecha de abusividade.
Lado outro, quanto ao pleito indenizatório, a improcedência do pedido principal inviabiliza o reconhecimento de dano moral indenizável.
A controvérsia instaurada entre as partes decorreu de interpretação legítima das cláusulas contratuais e da forma de execução da obrigação, não se vislumbrando negativa absoluta de cobertura, tampouco violação a direito da personalidade apta a ensejar reparação extrapatrimonial.
Corroborando o entendimento, o aresto:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CIRURGIA ORTOGNÁTICA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROFISSIONAIS CREDENCIADOS - HONORÁRIOS - ÔNUS DA COOPERATIVA DE SAÚDE - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA - NÃO COMPROVAÇÃO - MERA DIVERGÊNCIA INTERPRETATIVA DOS TERMOS CONTRATUAIS - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. Os planos de saúde responsabilizam-se pela cobertura de procedimentos e profissionais não credenciados apenas na hipótese de insuficiência ou inexistência de profissionais autorizados para a realização do procedimento assegurado. Cabe à cooperativa de saúde arcar com os custos necessários à realização do procedimento com profissionais de saúde credenciados. A interpretação de cláusulas contratuais deve se dar de modo mais favorável ao consumidor (art. 51 do CDC). O dano extrapatrimonial é aquele decorrente de situação capaz de lesar determinado interesse existencial merecedor de tutela jurídica. Trata-se, portanto, tal como se infere da redação dos arts. 186 e 927 do Código Civil, de uma proteção aos direitos da personalidade daqueles que experimentaram relevante violação a sua honra, imagem, integridade física, intelectual, moral, dentre outras. Não há danos morais indenizáveis decorrentes de mera divergência interpretativa dos termos contratuais, mormente quando não verificada a negativa do procedimento de saúde. (TJ-MG - AC: 10000205939069003 MG, Relator: Jaqueline Calábria Albuquerque, Data de Julgamento: 07/06/2022, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2022)
A angústia e o desconforto narrados pelo Apelante, embora compreensíveis diante de seu quadro clínico, não ultrapassam o campo dos dissabores inerentes às relações contratuais complexas, especialmente quando ausente ato ilícito, nos termos dos artigos 188, I, e 927 do Código Civil.
Por outro viés, no tocante à execução das astreintes, observa-se que a multa cominatória foi fixada em sede de tutela provisória posteriormente revogada pela sentença de mérito que julgou improcedentes os pedidos iniciais.
A finalidade precípua da multa prevista no art. 537 do CPC é coercitiva e instrumental, subsistindo apenas enquanto vigente a ordem judicial que visa assegurar.
Revogada a tutela provisória e afastada a obrigação principal, a multa perde sua razão de ser, tornando-se inexigível, consoante orientação jurisprudencial consolidada. Assim, correta a sentença ao reconhecer a inexigibilidade do débito e determinar a expedição de alvará em favor da Apelada para levantamento de eventuais valores constritos.
Nesse sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PEDIDO DE PRODUÇÃO ANTECIPADA DE PROVA – DEFERIMENTO DA LIMINAR - FIXAÇÃO DE ASTREINTE – REVOGAÇÃO DA MULTA – RECURSO PROVIDO. A fixação de astreintes constitui medida da qual pode se utilizar o julgador para compelir o devedor ao cumprimento de obrigação de fazer, devendo consubstanciar-se em quantia justa, proporcional e razoável, que não se mostre excessiva e impossível de ser paga, e ao mesmo tempo sirva ao fim a que se destina. Se a medida for cumprida, não haverá interesse para discutir o valor da multa, cuja incidência será afastada. (TJ-MS - Agravo de Instrumento: 1409026-95.2021.8.12.0000 Campo Grande, Relator: Des. Marcelo Câmara Rasslan, Data de Julgamento: 30/07/2021, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/08/2021)
De tudo quanto asseverado, conclui-se que a pretensão recursal não encontra amparo nem no regramento contratual aplicável, nem na sistemática do Direito da Saúde Suplementar, que admite, como regra, o direcionamento do beneficiário para a rede credenciada disponível e tecnicamente apta.
Por fim, ressalte-se que o Julgador a quo arbitrou os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.
Todavia, cediço que o Tribunal, ao julgar recurso, deve majorar os honorários anteriormente fixados, considerando o labor adicional desenvolvido em grau recursal, observado o limite legal.
Assim, com fundamento no art. 85, §11, do CPC, arbitra-se a verba honorária recursal em 2% (dois por cento), totalizando o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, cuja exigibilidade permanece suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida ao Apelante.
Ex positis, voto no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO à apelação, mantendo-se incólume a sentença vergastada em todos os seus termos.
Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator
Presidente
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