PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

MM 13

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA FUNCIONAL. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. VALOR. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear cirurgia de mamoplastia redutora, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A recorrente alega que o procedimento possui finalidade estética e não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de saúde é obrigada a custear procedimento de mamoplastia redutora quando houver prescrição médica fundamentada em razões funcionais e reparadoras; e (ii) verificar se a negativa de cobertura, nessa hipótese, enseja reparação por danos morais e se o valor arbitrado é proporcional.

III. Razões de decidir

3. A natureza do Rol de Procedimentos da ANS é, em regra, exemplificativa, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, devendo a cobertura ser autorizada quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde.

4. Relatórios médicos ortopédicos e de cirurgia plástica demonstram que a paciente sofre de gigantomastia com repercussões físicas graves (discopatia, protrusão lombar e hipercifose), conferindo caráter funcional e reparador à cirurgia, e não meramente estético.

5. A negativa indevida de cobertura para tratamento de saúde agrava a aflição psicológica e a angústia da beneficiária, caracterizando dano moral que ultrapassa o mero descumprimento contratual.

6. Não cabe redução do montante fixado na origem para a indenização, estabelecido em R$ 5.000,00

IV. Dispositivo

7. Recurso conhecido e desprovido.  

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.  8067290-72.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL  e como apelada REBECA MENDES SENA DO ESPIRITO SANTO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

MM 13

Trata-se de apelação cível interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pela 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (id 97961593), que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenizatória por dano moral, julgou parcialmente procedente os pedidos da petição inicial, condenando a parte ré a autorizar e custear o procedimento de mamoplastia redutora, em rede credenciada, na forma prescrita, bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00, para a parte autora.

Sobre os valores devidos a título de indenização previu o acréscimo de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento, conforme Súmula 362/STJ, e de juros calculados conforme a Taxa Selic deduzido o IPCA, contados a partir da citação, adotando-se o critério da mora constituída após notificação (ex persona).

Por fim, condenou a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

Opostos embargos de declaração (id 97961596), foram acolhidos sob id 97961602, que integrou a sentença fixando os honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação indenizatória.

Em suas razões recursais (id 97961608), sustenta a inexistência de ilegalidade na rejeição da cobertura porque a cobertura obrigatória para a mamoplastia está limitada às hipóteses de lesões mamárias decorrentes de trauma ou tumor, diversa da finalidade essencialmente estética da autora.

Afirma que ao indeferir o pedido se limitou rigorosamente ao cumprimento da legislação vigente, das normas da ANS, das cláusulas contratuais livremente pactuadas e do entendimento firmado pelo STJ no REsp n.º 1.733.013/SP, sob o rito de recurso repetitivo.

Alega não ter praticado conduta ilícita e inexistir efetiva repercussão negativa na esfera íntima da parte autora a ensejar reparação extrapatrimonial.

Defende, ainda, a necessidade de redução do valor arbitrado à indenização por dano moral porque dissociado dos padrões fixados pela jurisprudência em casos análogos.

Requer o provimento do recurso, com reforma da sentença recorrida, para que sejam julgados improcedentes os pedidos da petição inicial, ou, subsidiariamente, afastada a condenação por dano moral ou reduzido seu valor.

Sem contrarrazões.

Solicito inclusão em pauta para julgamento, ressaltando que CABE sustentação oral, nos termos do artigo 937, I/CPC.

Salvador, data registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

MM 13

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço.

A sentença não merece reforma.

Cinge-se a controvérsia à verificação da legalidade da conduta da operadora de saúde ao negar a autorização para o procedimento de mamoplastia redutora e o respectivo custeio dos materiais indicados pelo médico assistente da apelada, bem como à manutenção da condenação por dano moral e ao respectivo valor arbitrado.

Sustenta a apelante que o procedimento solicitado não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, possuindo natureza meramente estética. Todavia, tal assertiva colide com a atual redação da Lei n. 9.656/98, especificamente no que concerne à natureza exemplificativa do referido rol. Confira-se:

“Art. 10. […]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:        (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

No caso, é possível inferir dos relatórios médicos, juntados sob id 97960204, que a apelada apresenta mamas hipertróficas com repercussões físicas e psicossociais, com prescrição de correção cirúrgica não estética, a ser realizada com brevidade em virtude da piora do quadro clínico.

No relatório subscrito por Dr. Lucas Guimarães, cirurgião plástico, assim consta:

“PACIENTE PORTADORA DE GIGANTOMASTIA, PTOSADAS E ASSIMETRICAS. PORTADORA DE QUADRO DE CONTRATURA DE TRAPEZIOS COM DORES EM OMBROS E CERVICAL, ENCURTAMENTO DE CADEIA POSTERIOR, COM RESSONANCIA MAGNÉTICA MOSTRANDO DISCOPATIA E PROTRUSÃO LOMBAR E HIPERCIGOSE, INTERTRIGO EM SULCO INFRAMAMÁRIO, DERMATITE DE CONTATO IRRITATIVA POR CONTA DO SUOR E UMIDADE, COM REPERCUSSÃO FÍSICA E PSICOSSOCIAL. POSSUI RELATÓRIOS MÉDICOS DE ORTOPEDISTA E MASTOLOGISTA ATESTANDO A NECESSIDADE DE CORREÇÃO CRÚRGICA NÃO ESTÉTICA COM BREVIDADE. SUTI N° 50. PESO ATUAL 76KG/ ALTURA: 1,76M” (datado de 03/04/2023)

No mesmo sentido, assim atestou o Dr. Marcus Tadeu, cirurgião de coluna:

“PACIENTE COM 26 ANOS, COM QUADRO DE DOR EM COLUNA CERVICAL E TORACOLOMBAR, COM PIORA SIGNIFICATIVA. AO EXAME APRESENTA CONTRATURA DE TRAPEZIOS, ENCURTAMENTO CADEIA POSTERIOR. SEM DEFICITS NEUROLOGICOS.

ASSOCIADO APRESENTA HIPERTROFIA MAMÁRIA. RM MOSTRA DISCOPATIA E PROTRUSÃO LOMBAR HIPERCIFOSE INDICADO REABILITAÇÃO. DO PONTO DE VISTA ORTOPÉDICO SE BENEFICIARÁ COM REDUÇÃO MAMA, QUE CONFORME JÁ COMPROVADO EM LITERATURA, ATUA PARA PIORA CLÍNICA”

Havendo prescrição médica fundamentada e demonstração do caráter funcional e reparador do procedimento destinado à mitigação de dores e alterações na coluna, a negativa de cobertura fundada na exclusão do rol administrativo revela-se desprovida de suporte legal por desconsiderar o quadro clínico da beneficiária e a disciplina normativa vigente.

Configura-se, assim, violação ao dever de assistência integral à saúde, razão pela qual deve ser mantida a sentença.

Sobre o tema, assim julgou este Tribunal de Justiça em caso análogo ao dos autos:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ELEVAÇÃO DE HONORÁRIOS. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. APELAÇÕES CÍVEIS. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. RECURSO DA CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL DESPROVIDO E RECURSO DA PARTE JOSEANE SANTOS CAPISTRANO PROVIDO PARCIALMENTE PARA MAJORAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA O VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pela autora em desfavor da operadora de plano de saúde, diante da negativa de custeio de cirurgia de mamoplastia redutora, por alegada ausência de cobertura contratual. [...].

3. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde alegando ausência de cobertura contratual e taxatividade do rol da ANS, além da inexistência de ilicitude e pleiteando a improcedência do pedido ou, subsidiariamente, a minoração da indenização.

4. Apelação da autora requerendo majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00, além da elevação dos honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura do plano de saúde para a cirurgia prescrita, à luz da alegada taxatividade do rol da ANS; (ii) saber se é cabível a majoração da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios.

III . RAZÕES DE DECIDIR

6. Os relatórios médicos constantes dos autos evidenciam a indicação da cirurgia de mamoplastia redutora por razões médicas, com base em diagnóstico de gigantomastia bilateral com comprometimento funcional da coluna vertebral, atestada por três especialidades médicas.

7. Laudo pericial confirmou a necessidade da intervenção cirúrgica e a prática comum de eventuais procedimentos complementares, considerando a gravidade do quadro clínico da autora.

8. A recusa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS é indevida diante da jurisprudência do STJ fixada no EREsp 1.886.929/SP, que admite exceções ao caráter taxativo do rol, desde que comprovada a indicação médica, a inexistência de alternativa eficaz e a eficácia do tratamento. [...]

10. A negativa de cobertura enseja responsabilidade civil da operadora por violar o direito à saúde do consumidor, conforme o art . 186 do Código Civil e os princípios do CDC. [...]

IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Apelação da Central Nacional Unimed conhecida e improvida. Apelação de Joseane Santos Capistrano conhecida e parcialmente provida para majorar a indenização por danos morais para R$ 10 .000,00 e os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação. [...]”

(TJ-BA - Apelação: 81644884620228050001, Relator.: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/07/2025)

No que se refere ao dano moral, a recusa de cobertura para procedimento necessário à saúde da beneficiária ultrapassa o limite do inadimplemento contratual, pois agrava a aflição psicológica e a angústia da paciente, que se vê privada do tratamento indicado para cessar limitações físicas e dores crônicas, configurando dano moral passível de reparação, nos termos do art. 5º, X/CRFB e do art. 186/CC.

Quanto ao valor fixado em R$ 5.000,00, a quantia se revela inferior aos valores que vem sendo fixados por este Tribunal de Justiça em casos análogos, motivo pelo qual não cabe redução.

Posto isso, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Sucumbente o apelante em sede recursal, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação indenizatória, conforme art. 85, §11/CPC.

Salvador, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora