PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DECISÃO QUE INDEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM TRATAMENTO DE OBESIDADE. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. MEDIDA DE URGÊNCIA. PRESENTES OS REQUISITOS DO ART. 300  DO CPC. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou a orientação de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos Planos de Saúde administrados por entidades de Autogestão, conforme se depreende do teor da Súmula nº 608. O fato da ré atuar na modalidade de “autogestão” não o isenta de atender às disposições insertas na Lei dos Planos e Seguros Privados de Saúde. Também não se encontra a CASSI desobrigada de observar os princípios da boa-fé contratual, equidade, lealdade e cooperação, em detrimento das práticas contratuais desleais, enganosas, desproporcionais e ilegítimas.

Em ação que tem por objeto o cumprimento de obrigação de fazer, se provada, de plano, a relevância de fundamento da demanda, que visa proteger o direito à saúde, e plenamente justificado o receio de ineficácia do provimento final no caso de indeferimento da pretensão liminar, é lícito ao juiz, antecipando a entrega da prestação jurisdicional, conceder, initio litis, a tutela específica da obrigação.

A obesidade é tida como uma patologia inserida na lista da AMB – Associação Médica Brasileira, passando obrigatoriamente a ser coberta pelo seguro, restando comprovado no caso dos autos que a parte Agravada necessita de tratamento de saúde de forma emergencial, não configurando o seu emagrecimento como estética.

A conduta da operadora de plano de saúde que, diante da necessidade de tratamento de um paciente, portador de obesidade mórbida, associada a diversas comorbidades, viola o princípio da igualdade e da própria função social do contrato, na medida em que não cumpre a justa expectativa do consumidor, infringindo a boa-fé contratual.

Em que pese o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889/704/SP, tenha alterado o entendimento até então adotado para considerar a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, embora mitigada, a discussão não mais subsiste. Isso porque entrou em vigor, em 22 de setembro de 2022, a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS. A mencionada lei estabelece expressamente que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos.

Os planos de saúde podem restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8008401-60.2025.8.05.0000, de Salvador/Bahia, sendo Agravante PEDRO PITANGA GALVAO DE CARVALHO e Agravado CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL.

Acordam os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, por unanimidade de sua turma julgadora, em dar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .

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PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 27 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por PEDRO PITANGA GALVAO DE CARVALHO, com pedido de tutela recursal, contra decisão proferida pelo MM. Juiz da   9ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR/BA que, nos autos da Ação Ordinária nº 8165973-13.2024.8.05.0001 por si proposta em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, indeferiu o pedido.

Em suas razões recursais, esclareceu que é irrefutável os relatórios médicos e exames colacionados aos autos, que atestam que o Agravante, OBESIDADE, MÓRBIDA, CRÔNICA E PROGRESSIVA (CID 10 E66), em decorrência da Obesidade o Autor é portador de diversas comorbidades GRAVES.

Sustentou que já tentou diversas formas de tratamento em nível AMBULATORIAL, seja com medicamentos, seja com dietas, com a ajuda de profissionais, conforme inclusive comprovado através dos relatórios médicos colacionados a Exordial, que informam que o Agravante vinha se submetendo a outras tentativas de emagrecimento, contudo sem êxito.

Disse que diante desse diagnóstico, do histórico de tratamentos em nível ambulatorial, a contraindicação da realização de cirurgia bariátrica, fora prescrito como ÚNICO tratamento, perda de peso sob regime de INTERNAÇÃO, em caráter emergencial.

Salientou que o tratamento em ambiente controlado é fundamental ao seu êxito, já que a obesidade mórbida é uma doença crônica intimamente ligada ao psicológico do paciente, dessa forma, não ocorrerá apenas o emagrecimento no ambiente controlado, mas, também, todo um trabalho psicológico realizado no paciente, de reeducação alimentar, visando dentre outras coisas, que o paciente se alimente até a satisfação do corpo, deixando de comer compulsivamente.

Afirmou que com base no princípio da dignidade humana é direito do paciente em optar por uma alternativa de tratamento que seja menos drástica, sendo que, como espeque no art. 15 do CC/02, ninguém pode ser constrangido a submeter-se, a tratamento médico ou intervenção cirúrgica.

Asseverou que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma.

Sustentou que o tratamento disponibilizado pela Clínica em que o Agravado está internada não atende às exigências médicas, eis que muitos deles sequer constam como procedimento, de fato, médico, mas sim estéticos. Que, por óbvio, não devem, em hipótese alguma, serem custeados pela Agravante.

Frisou que sofre de alterações ortopédicas graves que causam limitações, causando desgaste nas articulações, provocando quadro de dor incapacitante, sendo imprescindível a perda de peso para diminuir a sobrecarga mecânica, com o consequente aumento de sobrevida e melhora da qualidade de vida. Disse que apresenta, ainda, Transtorno depressivo maior, comportamento alimentar compulsivo, com a dicção à comida, utilizada como instrumento de alívio temporário dos sintomas ansiosos.

Ressaltou que diversos relatórios, anexos a exordial, deixam claramente a antever imediata internação do Agravante em clínica médica especializada no tratamento da obesidade mórbida, DE FORMA EMERGENCIAL, inclusive diante do risco de MORTE SÚBITA, se não for tratada, dessa forma, se mostra inerente a sua urgência.

Afirmou que o tratamento objeto do caso sub judice, foi incluso e permanece no Rol de Procedimentos e eventos em saúde de referência básica.

Pontuou que a obesidade mórbida é uma doença devidamente catalogada pela OMS, (CID 10 E66), portanto, é imperativo logico que, os planos de saúde são obrigados a cobrir os tratamentos ambulatoriais e hospitalares, com internamento, para doenças catalogadas pela CID e que não possuam caráter estético.

Defendeu a eficácia do tratamento e parecer do Natjus favorável em situação semelhante.

Afirmou que deve-se ser preconizado o direito à vida, o direito a saúde e da dignidade da pessoa humana em detrimento do direito patrimonial do plano de saúde, que dê certo não o afetara em nada, frente aos seus vultuosos lucros auferidos pelos mesmos.

Disse que existe in casu a ocorrência de periculum in mora inverso.

Pugnou pela concessão de efeito suspensivo para reformar a decisão agravada, deferindo ao Agravante o direito de internamento em hospital especializado ATÉ O RESTABELECIMENTO DA MASSA CORPOREA IDEAL, COM IMC INFERIOR A 30 Kg/m2 ou pelo período de 130 (cento e trinta) dias inicialmente e após este período re-internação por 02 (dois) dias consecutivos mensais, para a prevenção da recidiva e manutenção de peso, para que o Agravante não volte a sofrer da doença que a aflige. No mérito, o provimento do recurso com a confirmação da tutela recursal.

O pedido de tutela recursal foi deferido para que a Agravada, autorizasse no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a cobertura do tratamento médico ao Autor, na forma prescrita pelo médico assistente em clínica credenciada, ou em sua ausência, que fosse autorizado o tratamento do Autor no Hospital da Obesidade LTDA, clínica indicada pelos médicos que acompanham ao Autor, pelo período de 130 (cento e trinta) dias ou até o restabelecimento da massa corpórea ideal, com IMC inferior a 30 Kg/m2 e, após alta, reinternação por 02 (dois) dias consecutivos mensais, para a prevenção da recidiva, consoante relatório médico de ID 472838434 dos autos originários. – ID 77734258.

O Agravado não apresentou contrarrazões consoante certidão de ID 79895943.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, VIII, do CPC/2015.

Salvador/BA, 5 de maio de 2025.

 Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos 

Relatora

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PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Como exposto no relatório, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por PEDRO PITANGA GALVAO DE CARVALHO, com pedido de tutela recursal, contra decisão proferida pelo MM. Juiz da   9ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR/BA que, nos autos da Ação Ordinária nº 8165973-13.2024.8.05.0001 por si proposta em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, indeferiu o pedido.

De início, tem-se que em ação que tem por objeto o cumprimento de obrigação de fazer, se provada, de plano, a relevância de fundamento da demanda, que visa proteger o direito à saúde, e plenamente justificado o receio de ineficácia do provimento final no caso de indeferimento da pretensão liminar, é lícito ao juiz, antecipando a entrega da prestação jurisdicional, conceder, initio litis, a tutela específica da obrigação.

No caso dos autos restou evidenciada a presença dos requisitos autorizadores da antecipação guerreada, impondo-se a sua concessão.

Analisando-se atentamente os autos, se verifica a presença dos requisitos exigidos pelo art. 300, ambos do Código de Processo Civil, uma vez que os documentos acostados aos autos comprovaram a veracidade dos fatos alegados pelo Agravado, quanto ao seu estado de saúde, tornando plausível o quanto requerido, razão da concessão liminar na instância originária.

Do mesmo modo, se encontrava presente o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto, por se tratar de uma situação de saúde que poderá se agravar caso o paciente não venha a ser submetido ao tratamento indicado pelo Médico assistente.

Inicialmente, deve-se registrar que o Superior Tribunal de Justiça consolidou a orientação de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos Planos de Saúde administrados por entidades de Autogestão, conforme se depreende do teor da Súmula nº 608, publicada em 17.04.2018. Vejamos:

“Súmula nº 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, afastada a incidência do CDC, cumpre averiguar o caso específico à luz do Código Civil e, ainda, da Lei 9.656/98 e demais normas editadas pelo órgão regulamentador.

Ora o fato da ré atuar na modalidade de “autogestão” não o isenta de atender às disposições insertas na Lei dos Planos e Seguros Privados de Saúde. A respeito do tema vejamos o que preconiza o art. 1º da Lei nº 9.656/98, in verbis:

“Art. 1º. Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: (...)

II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;

III -Carteira: (...)

(...)

§ 2º. Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração”.

Ademais, também não se encontra a CASSI desobrigada de observar os princípios da boa-fé contratual, equidade, lealdade e cooperação, em detrimento das práticas contratuais desleais, enganosas, desproporcionais e ilegítimas.

Na hipótese,  o Agravante sofre de obesidade, associada a diversas comorbidades, além de transtorno depressivo, necessitando de tratamento médico para a perda de peso, realizado por equipe multidisciplinar, sob o regime de internação, vez que é contraindicada a realização de cirurgia bariátrica. Ocorre que, a ora Agravada negou cobertura ao tratamento requisitado, sob a alegação de que “(...) há cobertura para tratamento de obesidade mórbida somente para as técnicas atualmente reconhecidas e recomendadas mundialmente, cujos resultados e riscos estão disponíveis em consistentes publicações médicas científicas e experiências multicêntricas, que constam no Consenso Bariátrico.”.   

Os documentos juntados aos autos demonstram a condição de beneficiário do plano de saúde (ID. 472838424), a adimplência das mensalidades (ID. 472838425), a prescrição do tratamento (IDs. 472838434, 472838435) e a recusa do plano de saúde em custeá-lo (ID. 472838443) – IDs dos autos de origem. 

É mister salientar que a obesidade é tida como uma patologia inserida na lista da AMB – Associação Médica Brasileira, relacionada na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde e, como tal, o seu tratamento é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme disposto no art. 10 da Lei nº. 9.656/98, excluindo-se apenas aqueles de caráter estético ou de rejuvenescimento. 

In casu, restou comprovado no caso dos autos que a parte Agravante necessita de tratamento de saúde de forma emergencial, não configurando o seu emagrecimento como estética.

 A conduta da operadora de plano de saúde que, diante da necessidade de tratamento de um paciente, portador de obesidade mórbida, viola o princípio da igualdade e da própria função social do contrato, na medida em que não cumpre a justa expectativa do consumidor, infringindo a boa-fé contratual.

Em que pese o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889/704/SP, tenha alterado o entendimento até então adotado para considerar a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, embora mitigada, a discussão não mais subsiste.

Isso porque entrou em vigor, em 22 de setembro de 2022, a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS.

A mencionada lei estabelece expressamente que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos, vejamos:

“Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."(NR).”

Assim, diante da gravidade do quadro do paciente, consoante relatórios de IDs 472838434, 472838435 dos autos de origem, necessário se faz a utilização da internação prescrita pelos profissionais.

Em verdade, cabe ao médico assistente, que tem conhecimentos especializados sobre o problema de saúde do paciente, prescrever a conduta mais adequada ao caso concreto. 

Não é outro o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que tem precedentes no sentido de que os planos de saúde podem restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Veja-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos. 4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.
5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. 6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. 8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. 9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação. 10. Recurso especial conhecido e não provido. (STJ. REsp 1639018/SC, Relator: Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) (Grifei)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. DANOS MORAIS. SÚMULA 83/STJ. 2. QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. INVIABILIDADE DE CONHECIMENTO DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. 3. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. 2. A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa, exigindo, para sua revisão, o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado em recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1225495/RJ, Relator: Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018) (Grifei)

Destaco, ainda, que os planos de saúde, por inserir-se num ramo de atividade classificada como serviço público de natureza essencial, deve ter como bússola norteadora de suas ações a promoção da dignidade da pessoa humana. Por conseguinte, inconcebível, em qualquer circunstância, que o aspecto econômico se sobreponha à vida.

Assim, entendo presente a probabilidade do direito do Agravante, em virtude da abusividade da negativa de cobertura do tratamento em questão. Da mesma forma, encontra-se patente o perigo de dano, eis que corre o risco de evolução da doença, sendo o tratamento imprescindível para o restabelecimento da saúde.

Ex positis, dá-se provimento ao presente Agravo de Instrumento, para que a Agravada, autorize no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a cobertura do tratamento médico ao Agravante, na forma prescrita pelo médico assistente em clínica credenciada, ou em sua ausência, que seja autorizado o tratamento do Autor no Hospital da Obesidade LTDA, clínica indicada pelos médicos que acompanham ao Autor, pelo período de 130 (cento e trinta) dias ou até o restabelecimento da massa corpórea ideal, com IMC inferior a 30 Kg/m2 e, após alta, reinternação por 02 (dois) dias consecutivos mensais, para a prevenção da recidiva, consoante relatório médico de ID 472838434 dos autos originários.

Salvador/BA, 

 Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos 

Relatora

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