PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ8

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA OPERADORA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de recurso de apelação interposto por uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão contra sentença que a condenou a custear o tratamento de um beneficiário com o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe) para Dermatite Atópica Grave e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura. A recusa foi fundamentada na ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época da solicitação.

II. Questão em discussão

2. As questões controvertidas consistem em analisar:

a) A legalidade da recusa de cobertura do medicamento, considerando a natureza do rol da ANS e os deveres decorrentes do contrato de plano de saúde, regido pelo Código Civil;

b) A configuração de dano moral indenizável em decorrência da negativa de fornecimento do tratamento prescrito como essencial à saúde do beneficiário.

III. Razões de decidir

3. Consoante a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, devendo a controvérsia ser analisada sob a ótica do Código Civil e dos princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).

4. A recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, prescrito por médico especialista como única alternativa terapêutica eficaz para uma doença grave e debilitante, configura exercício abusivo de direito (art. 187 do CC), ainda que, à época da solicitação, o procedimento não constasse expressamente no rol da ANS. A finalidade precípua do contrato de saúde é a proteção da vida e da saúde, sobrepondo-se a interpretações restritivas de cláusulas contratuais ou de listas administrativas. A posterior inclusão do medicamento no referido rol corrobora sua eficácia e a ilicitude da negativa inicial.

5. A negativa de cobertura de tratamento imprescindível para o alívio de quadro clínico severo, que impunha intenso sofrimento físico e psíquico ao paciente, ultrapassa o mero dissabor do inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade, como a dignidade e a integridade psicofísica, configurando dano moral passível de indenização (art. 186 do CC).

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de apelação conhecido e não provido. Sentença mantida em sua integralidade.

Tese de julgamento: 

"1. A recusa por operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, em custear medicamento prescrito por médico como essencial para o tratamento de doença grave, configura ato ilícito e exercício abusivo de direito, mesmo que o fármaco não integrasse o rol da ANS à época do pedido, gerando o dever de cobertura e de reparação por danos morais. 

2. A inclusão posterior do tratamento no rol da ANS reforça a abusividade da negativa pretérita e a necessidade de proteção à saúde e à vida do beneficiário, em observância à função social do contrato e à boa-fé objetiva."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos  simultâneos de Apelação Cível nº 8061506-22.2020.8.05.0001, tendo como Apelante, CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, e como Apelado, ANTONIO PEDRO RODRIGUES TEIXEIRA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Apelo interposto, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,   de  de 2026.

PRESIDENTE

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

 Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ8

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto pela CASSI- CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, em face de sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Tutela Antecipada de Urgência c/c Pedido de Danos Morais pela Recusa nº 8061506-22.2020.8.05.0001, julgou procedente o pedido autoral, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, para:

 1. Confirmar a decisão liminar (ID 63237937) e determinar que a ré, CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, autorize e custeie, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento do autor, ANTONIO PEDRO RODRIGUES TEIXEIRA, com o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe) 300 mg, nos termos da prescrição médica, enquanto perdurar a necessidade terapêutica, mediante a apresentação de relatórios médicos atualizados.

 2. Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros pela taxa Selic, deduzida a correção monetária pelo a contar da citação.

A parte requerida será responsável pelos honorários de sucumbência, que determino em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (que expressa o conteúdo patrimonial da controvérsia), conforme o art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. A parte ré arcará, ainda, com o pagamento das custas processuais.

Sentença publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se.” (ID. 103485917)

Em suas razões recursais (ID. 103485926), a apelante reitera a tese de que a negativa de cobertura foi lícita, pois estava em conformidade com o contrato e com as normativas da ANS vigentes à época, que não previam a cobertura do medicamento para a patologia do autor. 

Sustenta a natureza taxativa do rol da ANS, afirmando que não pode ser obrigada a custear tratamentos não listados. 

Argumenta que a ausência de ato ilícito afasta o dever de indenizar e que, mesmo que se entenda de outra forma, a situação configura mero descumprimento contratual, não passível de gerar dano moral. Requer, assim, a reforma integral da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes.

Instada a se manifestar, a parte apelada apresentou contrarrazões, requerendo o não provimento do apelo (ID. 103485950).

É o relatório.

Subiram os autos. Neste Tribunal, distribuídos à Primeira Câmara Cível, nela tocou-me a função de Relator, razão pela qual determino a inclusão do feito em pauta de julgamento, nos termos do art. 937, do CPC e art. 187 do RITJBA.

Salvador/BA, data da assinatura eletrônica.

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

 Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ8

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto pela CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, em face de sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Tutela Antecipada de Urgência c/c Pedido de Danos Morais pela Recusa nº 8061506-22.2020.8.05.0001, julgou procedente o pedido autoral, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, para:

1. Confirmar a decisão liminar (ID 63237937) e determinar que a ré, CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, autorize e custeie, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento do autor, ANTONIO PEDRO RODRIGUES TEIXEIRA, com o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe) 300 mg, nos termos da prescrição médica, enquanto perdurar a necessidade terapêutica, mediante a apresentação de relatórios médicos atualizados.

2. Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros pela taxa Selic, deduzida a correção monetária pelo a contar da citação.

A parte requerida será responsável pelos honorários de sucumbência, que determino em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (que expressa o conteúdo patrimonial da controvérsia), conforme o art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. A parte ré arcará, ainda, com o pagamento das custas processuais.

Sentença publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se.” (ID. 103485917)

Satisfeitos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal cinge-se a determinar se a recusa da operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, em fornecer o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe) foi lícita e se tal conduta gerou dano moral indenizável ao beneficiário.

A apelante sustenta, em suma, que agiu em exercício regular de direito, uma vez que o tratamento prescrito não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS à época da solicitação, e que tal circunstância afasta tanto a obrigação de custeio quanto o dever de indenizar.

Adianto, contudo, que a pretensão recursal não merece prosperar, devendo a r. sentença ser mantida em sua integralidade, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É cediço o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula 608, de que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 

Contudo, a inaplicabilidade direta do microssistema consumerista não confere à operadora de autogestão uma carta branca para negar, de forma irrestrita, a cobertura de tratamentos essenciais à saúde e à vida de seus beneficiários. 

A relação contratual, ainda que não consumerista, permanece sob a égide dos princípios fundamentais do ordenamento jurídico, notadamente aqueles previstos no Código Civil, como a boa-fé objetiva (art. 422) e a função social do contrato (art. 421). Tais princípios atuam como cláusulas gerais que limitam a autonomia da vontade e vedam o exercício abusivo de direitos, impondo às partes um dever de lealdade, cooperação e respeito às legítimas expectativas criadas pela natureza do negócio jurídico celebrado.

A principal tese defensiva da apelante reside na alegação de que a negativa de cobertura foi legítima, porquanto o medicamento DUPIXENT para o tratamento de Dermatite Atópica Grave não constava no rol da ANS à época do pedido. Tal argumento, embora parta de uma premissa fática verdadeira, confirmada inclusive pela própria ANS nos autos (ID. 103485895), leva a uma conclusão juridicamente equivocada.

A análise da conduta da operadora não pode se limitar a uma verificação meramente formal e burocrática de listas administrativas. É imperativo analisar o contexto fático e a finalidade essencial do contrato. O autor, ora apelado, demonstrou de forma inequívoca, por meio de vasta documentação médica (IDs. 103485481, 103485483, 103485827, 103485914), ser portador de uma patologia crônica, grave e extremamente debilitante desde a infância. Os relatórios médicos são contundentes ao descreverem a severidade do quadro, o insucesso de todas as terapias convencionais e o estado de "desespero" do paciente, cujo sofrimento físico, com prurido incessante e lesões por todo o corpo, comprometia sua capacidade de estudar, sua vida social e seu bem-estar psíquico.

Nesse cenário, a prescrição do medicamento DUPIXENT não se apresentou como uma mera opção, mas como a única alternativa terapêutica indicada pela especialista que o acompanhava para controlar a doença e devolver ao paciente uma mínima qualidade de vida e dignidade. A recusa da apelante, ao se apegar de forma intransigente à ausência do procedimento no rol da ANS, representou uma afronta direta à boa-fé objetiva que deveria nortear a execução do contrato. Ao aderir a um plano de saúde, o beneficiário nutre a legítima expectativa de que será amparado nos momentos de maior vulnerabilidade, e não que terá negado o único tratamento capaz de aliviar seu sofrimento sob um pretexto formalista.

A conduta da apelante configura o que o artigo 187 do Código Civil define como abuso de direito: “Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes”. A operadora, ao exercer seu pretenso direito de seguir estritamente o rol administrativo, excedeu manifestamente os limites impostos pela função social do contrato de saúde, que é garantir a assistência necessária à preservação da vida e da saúde do beneficiário. A sua conduta frustrou a finalidade primordial do pacto e desconsiderou por completo a situação de extrema necessidade e aflição do apelado.

Ademais, é importante notar que, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha se posicionado pela natureza, em regra, taxativa do rol da ANS, a própria Corte Superior estabeleceu exceções que permitem a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, recomendações de órgãos técnicos e ausência de substituto terapêutico no rol. No caso em tela, a eficácia do DUPIXENT para a patologia do autor era notória, tanto que o medicamento já possuía registro na ANVISA para essa finalidade, e os laudos médicos foram explícitos quanto à ineficácia das alternativas que constavam no rol. A posterior inclusão do medicamento pela ANS para a mesma indicação terapêutica (ID. 492688434) apenas corrobora, de forma irrefutável, o seu valor terapêutico e a injustiça da recusa inicial.

Nesse sentido é a jurisprudência pátria:

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 07 - Des. Horácio Ferreira de Melo Júnior APELAÇÃO CÍVEL Nº 0844193-50.2024.8 .15.2001 ORIGEM: NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0- SAÚDE SUPLEMENTAR RELATOR: DES. HORÁCIO FERREIRA DE MELO JÚNIOR APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - OAB DF24923-A -APELADO: JOSÉ BONIFÁCIO NÓBREGA IMPERIANO ADVOGADOS: ALINSON RIBEIRO RODRIGUES - OAB PB16329-A ; OSMAR TAVARES DOS SANTOS JUNIOR - OAB PB9362-A E MATHEUS FARIAS DE OLIVEIRA - OAB PB26057-A Ementa: DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR . APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT . CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022 . REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao reembolso integral de R$ 27 .450,00, despendidos pelo beneficiário com exame PET-CT e cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô, indicados para tratamento de adenocarcinoma de próstata de alto risco (Gleason 8), após negativa administrativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se o Código de Defesa do Consumidor é aplicável a plano de saúde administrado por entidade de autogestão; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura do exame PET-CT com fundamento exclusivo nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS; (iii) determinar se a cirurgia robótica, não prevista expressamente no rol da ANS, deve ser custeada à luz da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ; e (iv) definir se o reembolso deve ocorrer de forma integral ou limitado à tabela do plano. III. RAZÕES DE DECIDIR A Súmula 608 do STJ afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, mas a relação contratual permanece regida pela Lei nº 9.656/1998 e pelos arts. 421 e 422 do Código Civil, impondo observância à boa-fé objetiva e à função social do contrato . A negativa de cobertura do exame PET-CT, pautada exclusivamente nas Diretrizes de Utilização da ANS, revela-se indevida quando há expressa indicação médica para adequado estadiamento de neoplasia coberta contratualmente. O rol da ANS constitui referência básica e, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14 .454/2022, admite ampliação da cobertura quando comprovada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas. A jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929/SP) estabelece a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional de procedimento extrarrol quando demonstrada a necessidade médica e a eficácia do tratamento. A indicação da técnica robótica pelo médico assistente, em paciente idoso com câncer de próstata agressivo, prevalece sobre limitações administrativas, sobretudo quando evidenciado potencial de menor morbidade e maior eficácia terapêutica. A operadora não pode restringir a forma de tratamento da doença coberta, sob pena de frustrar a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde. Caracterizada a recusa indevida e inexistente disponibilização tempestiva de prestador apto na rede credenciada, impõe-se o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, não se aplicando limitação à tabela contratual.IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão não exime a operadora do dever de custear tratamento indicado pelo médico assistente para doença coberta contratualmente.O rol da ANS é referência básica, admitindo cobertura de procedimento não listado quando demonstrada sua eficácia científica e necessidade clínica, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9 .656/1998. É devido o reembolso integral das despesas médicas quando a negativa de cobertura é indevida e não há disponibilização adequada do serviço na rede credenciada.Dispositivos relevantes citados: Súmula 608 do STJ; Lei nº 9.656/1998, art . 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Código Civil, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, § 11 .Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min . Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03 .08.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2.153.601/MA, Rel . Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 24.10 .2022, DJe 26.10.2022; TJPB, Apelação Cível nº 0850908-79.2022 .8.15.2001. Vistos, relatados e discutidos estes autos . ACORDA a Colenda Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em negar provimento ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.(TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08441935020248152001, Relator.: Gabinete 07 - Des. Horácio Ferreira de Melo Júnior, Data de Julgamento: 23/02/2026, 4ª Câmara Cível)

Apelação Cível. Plano de saúde (autogestão). Obrigação de fazer c.c . indenização por dano moral. Autora idosa, acometida de fibrose pulmonar progressiva, em uso de oxigenoterapia e cuidados domiciliares. Prescrição de Nintedanibe (Ofev) com registro sanitário e indicação para doenças pulmonares intersticiais fibrosantes com fenótipo progressivo. Negativa de custeio sob fundamento de ausência no Rol/DUT e de tratar-se de fármaco de uso domiciliar . Sentença de procedência confirmada pelos próprios e jurídicos fundamentos (art. 252 do RITJSP). Ainda que se trate de plano de autogestão, e se afastem as regras do CDC, incidem a Lei 9.656/98 e a regulação da ANS, que disciplinam a cobertura mínima obrigatória e as exceções legais, além da finalidade assistencial do contrato . Prevalência, no caso, da obrigação de custear o medicamento, consoante jurisprudência desta Corte, inclusive em precedente específico que reconhece o Nintedanibe como integrante da classe de agentes antineoplásicos e apto a conter a progressão da doença, com apoio técnico do NatJus/SP (NT 2709/2023). Dano moral configurado na recusa indevida em contexto de grave e progressivo acometimento pulmonar. Recurso desprovido. Honorários majorados para 12% sobre o proveito econômico (art . 85, § 11, CPC). (TJ-SP - Apelação Cível: 10999606320248260100 São Paulo, Relator.: Valeria Longobardi, Data de Julgamento: 17/03/2026, Núcleo 4.0-T. I (DP1), Data de Publicação: 17/03/2026)

Portanto, a negativa da apelante, ainda que baseada na ausência do tratamento em uma lista administrativa, foi ilícita, pois configurou um exercício abusivo de direito.

Passo, por fim, à análise da condenação por danos morais.

A apelante argumenta que a situação se resumiria a um mero descumprimento contratual, o que, em sua visão, não ensejaria reparação por danos morais. Novamente, sem razão.

O artigo 186 do Código Civil dispõe que “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”. Como já fundamentado, a conduta da apelante foi ilícita, ao configurar abuso de direito. O dano moral, por sua vez, é evidente e transcende, em muito, a esfera do mero dissabor ou aborrecimento cotidiano.

Não se trata de uma simples divergência de interpretação contratual. Trata-se da recusa em fornecer o único tratamento capaz de aliviar o sofrimento atroz, crônico e debilitante de um jovem que, por anos, conviveu com uma doença que lhe roubava o sono, a paz e a capacidade de levar uma vida normal. A conduta da apelante agravou a situação de vulnerabilidade, angústia e aflição do apelado, deixando-o desamparado no momento em que mais precisava do suporte para o qual contribuiu financeiramente.

Tal ato viola diretamente a dignidade da pessoa humana, direito fundamental que serve de alicerce a todo o ordenamento jurídico. A recusa injustificada de um tratamento essencial à saúde não é um mero percalço, mas um atentado à integridade física e psíquica do indivíduo, gerando um sofrimento que clama por reparação.

Nesse trilhar, o valor da indenização, fixado pelo juízo a quo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se absolutamente razoável e proporcional às circunstâncias do caso. Atende à dupla função da reparação por danos morais: a compensatória, de mitigar o sofrimento da vítima, e a pedagógico-punitiva, de desestimular a reiteração de condutas semelhantes pelo ofensor. O montante não gera enriquecimento ilícito para o autor nem é irrisório para a ré, cumprindo adequadamente seu papel.

Dessa forma, a manutenção integral da sentença é a medida que se impõe.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do presente Recurso de Apelação e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a sentença vergastada em todos os seus termos e por seus próprios fundamentos.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela apelante para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor total da causa, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal.

Sala das Sessões, ______ de ______________ de ______.

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge

Relator