PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000391-29.2024.8.05.0043 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: ANA BEATRIZ MACEDO LIMA |
| Advogado(s): JOAO MARCOS ALMEIDA SANTOS BOTELHO, THIAGO AMADO MARQUES |
| APELADO: ESTADO DA BAHIA |
| Advogado(s): |
A controvérsia cinge-se à análise do pedido de condenação do Estado da Bahia ao pagamento de indenização por danos morais, uma vez que a obrigação de custear o procedimento cirúrgico foi deferida em sede de tutela de urgência, confirmada em sentença, e não constitui objeto de impugnação.
Inicialmente, registro que o acerto da decisão que determinou a cobertura do procedimento cirúrgico está amparado em sólidos fundamentos.
Embora o PLANSERV, enquanto entidade de autogestão, não se submeta às regras da Lei nº 9.656/98 nem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a relação contratual estabelecida entre o Estado da Bahia e os beneficiários do plano deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e os preceitos constitucionais relativos ao direito fundamental à saúde.
O Decreto Estadual nº 9.552/2005, que regulamenta o PLANSERV, em seu artigo 16, inciso II, e parágrafo único, inciso I, estabelece que não estão cobertas as cirurgias plásticas com finalidade estética, exceto quando necessárias à restauração de funções ou em casos de gigantomastia atestados por perícia médica.
No caso dos autos, o relatório médico de ID 86424163, subscrito por profissional habilitado, atesta de forma inequívoca que a apelante, aos 23 anos de idade, apresenta hipertrofia mamária bilateral, além de maceração em região submamária. O documento é claro ao indicar a necessidade cirúrgica do procedimento, com foco no tamanho da cicatriz e na evolução da situação da paciente, afastando qualquer caráter meramente estético.
Como bem assentado na sentença e reiteradamente afirmado pela jurisprudência, cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, definir o tratamento adequado para cada paciente. A imposição de critérios administrativos que contrariem a prescrição médica configura extrapolação do poder normativo e afronta ao princípio da boa-fé contratual.
Passo à análise do ponto nodal da controvérsia: a existência de danos morais indenizáveis.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra fragilizado pela condição de saúde.
Conforme a Edição nº 4 da Jurisprudência em Teses do STJ sobre Planos de Saúde:
"A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral."
No presente caso, os elementos configuradores do dano moral mostram-se evidentes:
a) a apelante convive com dores crônicas nos ombros, coluna e região mamária, conforme atestado médico. O quadro clínico não se restringe a questões estéticas, mas impacta diretamente sua capacidade funcional, gerando limitações em atividades cotidianas, restrições na vestimenta e impedimentos para a prática de exercícios físicos;
b) a hipertrofia mamária bilateral, segundo relatado nos autos, tem causado constrangimento significativo no convívio social da apelante, afetando sua autoestima e qualidade de vida. Trata-se de paciente jovem, que se vê privada de atividades próprias de sua faixa etária em razão de uma condição de saúde tratável, mas cuja solução foi indevidamente obstada pelo plano.
c) a recusa administrativa do PLANSERV carece de fundamento razoável. O próprio regulamento do plano prevê a cobertura para casos de gigantomastia (hipertrofia mamária). A imposição de requisitos não previstos em lei ou no contrato, como a necessidade prévia de cirurgia bariátrica, configura restrição abusiva que frustra a legítima expectativa da beneficiária e viola o princípio da boa-fé objetiva (artigos 422 e 423 do Código Civil).
Aspecto que merece especial destaque é o fato de que, mesmo após a concessão da tutela de urgência, e sua posterior confirmação em sentença, o Estado da Bahia não providenciou a realização do procedimento cirúrgico. Tal omissão demonstra desídia e descaso com a saúde da apelante, prolongando desnecessariamente seu sofrimento físico e psicológico.
Este elemento agravante reforça a necessidade e a justiça da condenação em danos morais, pois evidencia que a apelante, além de ter sido submetida à via judicial para fazer valer direito contratual e constitucionalmente assegurado, continua aguardando a efetivação de seu direito líquido e certo, mesmo após duas decisões judiciais favoráveis.
Este Tribunal tem reconhecido que, em situações envolvendo negativa de cobertura de tratamentos de saúde necessários, o dano moral se presume, dispensando prova específica do abalo psíquico, dada a natureza do direito violado e as circunstâncias do caso concreto.
Não se trata de mero inadimplemento contratual ou aborrecimento cotidiano. A recusa injustificada de procedimento médico necessário, seguida do descumprimento reiterado de determinações judiciais, atinge diretamente a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, gerando sofrimento que transcende a esfera patrimonial.
Nesse sentido, precedente deste Tribunal:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0523333-42.2019.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado (s): APELADO: R. D. D . S. e outros Advogado (s):YAGO PRADO LIMA, JOSE WELLINGTON MENDES LIMA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO. NEGATIVA DO PLANSERV. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTINDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I - As questões controvertidas são a negativa de autorização de fornecimento de material médico referente ao procedimento cirúrgico, bem como a ocorrência de danos morais e a condenação em honorários advocatícios . II – Embora o STJ tenha assentado o entendimento acerca da não incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre as entidades que operam planos de saúde na modalidade de autogestão (Súmula 608, STJ), os demais normativos legais não relegam a relação contratual sub judice à orfandade. Ao revés, a vinculam inexoravelmente ao dever de boa-fé e o de lealdade durante a sua execução e interpretação contratual, consoante os artigos 421, 422, 423 e 765 do Código Civil, razão pela qual persiste a possibilidade de aferição da legalidade ou não da conduta perpetrada pelo Recorrente, como, aliás, ocorreu na sentença atacada. III - Desse modo, a limitação de cobertura, como defendido pelo ESTADO DA BAHIA, acabaria por frustrar a justa expectativa do segurado, restringindo direitos inerentes à própria natureza do Contrato, pois não lhe cabe ingerir para adequar ou determinar o tratamento para cada paciente, determinando por critérios próprios a natureza do procedimento, como no caso, em que o relatório médico solicita a cirurgia e o material, mas o plano recusa a fornecer o “curativo para Pressão Negativa”, sob a justificativa de que não está coberto pelo Planserv. IV – No tocante ao dano moral, a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o material cirúrgico recomendado pelo médico que acompanha o paciente não pode ser confundida com mero aborrecimento cotidiano, sobretudo quando, como no caso dos autos, se trata de um problema de saúde que poderia acarretar a morte ou perda de um órgão (testículo) . V – O valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), fixado pelo juízo a quo, se mostra capaz de representar o duplo papel de compensar a vítima e punir o agente, sendo respeitados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como decisões colegiadas desta Corte de Justiça. VI – Em relação ao percentual fixado a título de honorários advocatícios – 10% sobre o valor da condenação – atende aos parâmetros estabelecidos no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível e Recurso Adesivo nº 0523333-42.2019.8.05 .0001, figurando como Apelante o ESTADO DA BAHIA e como Apelado RAVI DIAS DA SILVA. Acordam os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do Relator. (TJ-BA - Apelação: 05233334220198050001, Relator.: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/03/2022)
Reconhecida a existência de danos morais indenizáveis, passa-se à análise do valor adequado da reparação.
A quantificação da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando: (a) a gravidade da lesão e suas consequências; (b) a conduta do ofensor e seu grau de culpabilidade; (c) a condição socioeconômica das partes; (d) a finalidade pedagógica e inibitória da condenação; (e) a vedação ao enriquecimento sem causa.
No caso concreto, os seguintes fatores justificam a fixação de valor expressivo:
- A gravidade do quadro clínico e o prolongamento indevido do sofrimento físico e psicológico da apelante;
- A injustificabilidade da recusa, em clara violação aos termos do próprio regulamento do PLANSERV;
- O descumprimento reiterado de determinações judiciais, demonstrando desídia do ente público;
- A necessidade de caráter pedagógico da condenação, desestimulando práticas abusivas semelhantes;
- A jurisprudência desta Corte, que tem fixado valores entre R$ 5.000,00 e R$ 15.000,00 para casos análogos.
Considerando tais parâmetros e as peculiaridades do caso, reputo adequada a fixação da indenização por danos morais em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), valor que se mostra suficiente para compensar o sofrimento experimentado pela apelante, sem gerar enriquecimento ilícito, e para desestimular o Estado da Bahia de reiterar condutas semelhantes.
Os juros de mora devem incidir a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), qual seja, a data da negativa administrativa do procedimento, e a correção monetária desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ).
Quanto aos honorários sucumbenciais, tendo havido modificação da sentença em sede recursal, com sucumbência exclusiva do Estado da Bahia no tocante aos danos morais, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.
Diante do exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO AO APELO, para CONDENAR o Estado da Bahia ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescidos de juros de mora desde a data da negativa administrativa e correção monetária desde a data deste julgamento, mantendo a sentença no tocante à obrigação de fazer (realização do procedimento cirúrgico), que resta confirmada.
Na oportunidade, os honorários advocatícios foram majorados para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC.
Des. JORGE BARRETTO
Relator
(Assinado eletronicamente)