PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. MÚLTIPLAS COMORBIDADES GRAVES. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INTERNAÇÃO CLÍNICA PRESCRITA. REDE NÃO CREDENCIADA. ESTABELECIMENTO COM ESTRUTURA MÉDICA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA. LEI N.º 14.454/2022. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. Caso em análise:

1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer. A autora, diagnosticada com obesidade mórbida grau III (IMC 38,46 kg/m²), associada a comorbidades graves (diabetes tipo 2, hipertensão, esteatose hepática grau II, osteoporose, dislipidemia, apneia do sono e espondilodiscopatia degenerativa), pleiteia o custeio de internação em clínica especializada com equipe multidisciplinar por 160 dias, além de reinternações mensais para manutenção.

II. Questão em discussão:

2. Saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear internação clínica especializada fora da rede credenciada, diante de prescrição médica fundamentada, contraindicação à cirurgia bariátrica, insucesso de tratamentos ambulatoriais e risco iminente à saúde e à vida da paciente, sob o fundamento de cláusula contratual excludente e ausência de previsão no rol da ANS.

III. Razões de decidir:

3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória (Lei n.º 9.656/1998, art. 10), e seu tratamento prescrito visa preservar a saúde e evitar complicações letais.

4. A Lei n.º 14.454/2022 mitigou a taxatividade do rol da ANS, impondo às operadoras o dever de cobertura quando há recomendação médica baseada em evidência científica e respaldo técnico.

5. O insucesso de terapias ambulatoriais anteriores e a contraindicação formal à cirurgia bariátrica demonstram a necessidade da internação como última alternativa terapêutica.

6. A clínica indicada possui natureza médica comprovada, com registro no CREMEB e no CNES, equipe interdisciplinar e funcionamento 24 horas, não se confundindo com estabelecimento de finalidade estética ou recreativa (SPA).

7. A cláusula contratual que exclui internação necessária, baseada exclusivamente na rede credenciada, revela-se abusiva, nos termos do CDC, quando compromete a eficácia do tratamento e o direito à vida.

8. A jurisprudência do STJ e deste TJBA reconhece que, havendo prescrição médica, a escolha do tratamento compete ao profissional da saúde, não podendo a operadora restringir arbitrariamente o acesso à terapia necessária.

9. Comprovada a melhora clínica durante a vigência da liminar que autorizou o tratamento, evidencia-se a eficácia da terapêutica adotada e a urgência da continuidade.

IV. Dispositivo e Tese:

10. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença e julgar procedente o pedido, determinando que a operadora de plano de saúde custeie a internação da autora na clínica indicada por 160 dias, com reinternações de 2 dias mensais durante 1 (um) ano, além do pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Tese firmada: “É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida grau III, quando há prescrição médica fundamentada, contraindicação à cirurgia, insucesso de tratamentos anteriores e risco à saúde, não prevalecendo a limitação da rede credenciada frente ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.”

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8087547-84.2024.8.05.0001 em que figura como apelante VANIA CRISTINA LIMA FAUSTINO DE SOUSA e apelada UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA. 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, 25 de agosto de 2025.

Presidente 

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora 

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta por VANIA CRISTINA LIMA FAUSTINO DE SOUSA contra sentença proferida pela MM  Juíza de Direito da 6.ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação ordinária ajuizada em face de UNIMED PORTO ALEGRE – COOPERATIVA MÉDICA LTDA., julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o feito com resolução de mérito (art. 487, inc. I, do CPC), condenando a autora em custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da causa, restando suspenso o pagamento dos ônus sucumbenciais em razão de sua condição como beneficiária da gratuidade da justiça (ID 83212456).

O pleito antecipatório foi inicialmente indeferido pelo juízo de origem, tendo sido posteriormente reformado em Instância Superior, em sede do Agravo de Instrumento n.º 8045775-47.2024.8.05.0000, autorizando-se a internação na clínica indicada.

Esta Terceira Câmara Cível concedeu efeito suspensivo ao presente recurso de apelação pelo Pedido n.º 8013124-25.2025.8.05.0000, determinando a continuidade do tratamento pelo prazo de 90 (noventa) dias (ID 83212470).

Nas razões recursais (ID 83212462), a apelante sustenta, em síntese: (i) que o tratamento pleiteado está incluso no Rol de Procedimentos do Ministério da Saúde, conforme Resolução Normativa n.º 167 da ANS; (ii) que a Clínica da Obesidade é estabelecimento médico regularmente inscrito no CNES e no Conselho Federal de Medicina; (iii) que apresenta obesidade grau III (IMC 38,46 kg/m²) com múltiplas comorbidades graves; (iv) que obteve melhora significativa durante o período de liminar; (v) que a ré não juntou o contrato aos autos; (vi) que as cláusulas restritivas são abusivas à luz do CDC; (vii) que há jurisprudência consolidada do STJ favorável à cobertura; e (viii) violação aos direitos fundamentais à vida e à saúde.

Requer a reforma da sentença para julgar procedente o pedido, determinando que a ré autorize e custeie o tratamento na Clínica da Obesidade pelo período de 160 dias iniciais e reinternação de 2 dias mensais por tempo indeterminado, até atingir IMC inferior a 30 kg/m², além da condenação em custas e honorários advocatícios não inferiores a 20% sobre o valor da causa.

Em contrarrazões (ID 83212476), a apelada sustenta que oferece cobertura desde que realizada na rede credenciada; que a Clínica da Obesidade é parte do complexo Spa Salute Bahia; que não há previsão contratual para cobertura em clínica não credenciada; que existe rede credenciada apta para tratamento ambulatorial; que a regulamentação da ANS exige observância à rede credenciada conforme RN 428/17; e que a condenação causaria desequilíbrio contratual.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal. 

Salvador/BA, 05 de agosto  de 2025. 

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus  

Relatora

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

 1.  Requisitos de Admissibilidade do Recurso:  

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Preparo dispensado em razão da gratuidade da justiça deferida à apelante.

2. Mérito:

Cinge-se a controvérsia em aferir a possibilidade de compelir a apelada, operadora de plano de saúde, a disponibilizar tratamento multidisciplinar e internamento clínico prescrito para a apelante, diagnosticada com obesidade mórbida grau III.

Compete salientar que é da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde. Além disso, o tema merece um enfoque constitucional.

O direito à saúde, assegurado como direito social no art. 6º e como direito de todos no art. 196 da Constituição Federal, é manifestação direta do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República (art. 1.º, III). Por sua vez, dispõe o art. 199, também da CF/88: "A assistência à saúde é livre à iniciativa privada".

Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.

Nos termos do art. 10, caput, da Lei n.º 9.656/1998, a obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde. Também consta do mesmo dispositivo legal, agora do inc. IV e do § 1.º, a exclusão de cobertura de tratamentos de rejuvenescimento ou de finalidade estética.

A Lei Federal n.º 14.454/2022 alterou significativamente o panorama jurídico, incluindo os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, estabelecendo que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora quando exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome.

A nova sistemática legal colocou uma pá de cal sobre a controvérsia relativa à taxatividade do rol da ANS, sinalizando a necessidade de mitigação das restrições de cobertura quando demonstrada a necessidade médica e a eficácia do tratamento.

Logo, faz-se imprescindível destacar que a autora é portadora de obesidade mórbida grau III (IMC 38,46 kg/m² - altura 1,56m, peso 93,6kg), conforme relatório médico da Dra. Adriana Silva Andrade, endocrinologista (CRM 33.282/RQE 25.192) (ID 83212138), com múltiplas comorbidades graves associadas: diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática grau II com elevação das transaminases (risco de evolução para fibrose, cirrose e hepatocarcinoma), dislipidemia mista, apneia obstrutiva do sono, compulsão alimentar e osteoporose grave.

Ademais, conforme relatório do Dr. Gyoguevara Patriota, ortopedista (CRM-BA 25681) (ID 83212140), a paciente apresenta espondilodiscopatia degenerativa da coluna cervical e dorsal, com abaulamento discal difuso nos níveis C5-C6, C6-C7, L3-L4 e L4-L5, além de incapacidade para prática de atividade física, incluindo caminhada de mínimo impacto, sendo que "é possível, com seguro grau de evidência, afirmar que a obesidade da qual a paciente é portadora está na origem de todas as alterações deletérias e incapacitantes do seu sistema musculoesquelético".

Os relatórios médicos são categóricos quanto à gravidade do quadro clínico e à necessidade de internação em clínica especializada com equipe multidisciplinar. A Dra. Adriana Andrade indica "como alternativa mais eficaz, em caráter emergencial, internamento em unidade hospitalar especializada no tratamento da obesidade por período inicial de 160 dias ininterruptos ou até atingir IMC mais seguro e sustentado, inferior a 30 kg/m²", esclarecendo que a paciente já tentou diversas medicações (Sibutramina, Orlistate, Topiramato, Dulaglutida, Semaglutida) com perda de peso insatisfatória. O Dr. Gyoguevara Patriota confirma a necessidade de "internamento em unidade médica especializada em atendimento de obesos mórbidos em período integral".

Durante o período em que o tratamento foi autorizado em sede liminar, restou comprovada a evolução positiva da paciente, com melhora significativa do quadro clínico, perda de peso e controle das comorbidades, conforme atestado pelos relatórios médicos juntados aos autos.

Assim sendo, a situação da recorrente jamais pode ser enquadrada como tratamento de finalidade estética, em face da urgência de emagrecimento da paciente, especialmente em razão das múltiplas doenças graves associadas que tornam a situação crítica e com risco de vida.

Quanto à alegação da apelada de que o estabelecimento seria um "SPA", tal argumento é frontalmente contrariado pela documentação oficial dos órgãos competentes.

A documentação comprova que a Clínica da Obesidade Ltda. possui registro no Conselho Regional de Medicina da Bahia (CREMEB) como estabelecimento médico, bem como inscrição no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), com equipe médica multidisciplinar especializada, incluindo médicos endocrinologistas, cardiologistas, psiquiatras, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, enfermeiros, leitos para internação clínica, equipamentos médicos e funcionamento 24 horas com plantão médico.

Portanto, a tentativa da apelada de descaracterizar a natureza médica do estabelecimento como "SPA recreativo" não encontra qualquer respaldo na documentação oficial dos órgãos competentes.

Sobre a alegada existência de rede credenciada adequada, os próprios autos demonstram que a apelada não comprovou possuir em sua rede credenciada clínica especializada nos moldes do tratamento prescrito pelos médicos assistentes. Ademais, os relatórios médicos comprovam que tratamentos ambulatoriais convencionais já foram tentados sem sucesso desde 2012, evidenciando que o tratamento ambulatorial genérico oferecido pela rede credenciada da apelada não atende à especificidade e urgência do quadro clínico da autora.

O Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia – CREMEB manifestou-se tecnicamente sobre a matéria, emitindo parecer esclarecendo que "não existem critérios estabelecidos que restrinjam a indicação de tratamento em clínicas de obesidade; cabe ao médico assistente indicar o tratamento para o paciente obeso, assumindo a responsabilidade sobre a opção escolhida", destacando que "beneficiam-se principalmente indivíduos portadores de obesidade grau III, com elevado risco cirúrgico".

Nesse contexto, a cláusula que afasta internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida deve ser interpretada como abusiva. Por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido, não se pode esquecer que o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais inerentes à saúde e à vida.

Sobre a importância do reconhecimento da dignidade da pessoa humana, leciona Gustavo Tepedino que a dignidade da pessoa humana configura uma verdadeira cláusula geral de tutela e promoção da pessoa humana, tomada como valor máximo pelo ordenamento (A Parte Geral do Novo Código Civil: Estudos na Perspectiva Civil Constitucional. Ed. Renovar, 2002, pág. 25).

Insta destacar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou posicionamento específico sobre o tema, estabelecendo no REsp 1.645.762/BA (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA) que "havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário".

O mesmo julgado esclarece que "a restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida".

Ademais, o STJ firmou entendimento consolidado de que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (REsp 668216/SP; Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO). Ressalte-se também que compete ao médico, e não ao plano de saúde, estabelecer a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença que tem cobertura pelo plano de saúde.

Este Tribunal de Justiça possui jurisprudência pacífica no mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM EMAGRECIMENTO. FINALIDADE TERAPÊUTICA E NÃO ESTÉTICA. LAUDOS MÉDICOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO DE INTERNAMENTO E CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA. DIREITO À SAÚDE. COBERTURA DEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA .

1. A obesidade mórbida é uma doença crônica, inclusive prevista e caracterizada no Cadastro Internacional de Doenças, devendo, portanto, contar com cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo permitido o afastamento apenas de eventuais tratamentos com finalidade meramente estética.

 2. Os laudos médicos atestam a necessidade de internamento do autor, pessoa idosa, portadora de obesidade mórbida grau III – IMC: 40 .6 kg/m2, além de diversas comorbidades associadas, com contraindicação para cirurgia bariátrica, para tratamento da doença, confirmando a finalidade terapêutica da medida prescrita.

3. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

(TJ-BA - Apelação: 81355799120228050001, Relator: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES, Julgamento: 29/05/2024, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Publicação: 10/07/2024) (grifo nosso).

Não se pode admitir que a instituição privada feche os olhos em relação às balizas constitucionais que envolvem o tema, pois, se é certo que o contrato faz lei entre as partes, muito mais certo é que a Constituição da República constitui a maior das leis do nosso país. Como bem esclarece Nelson Nery Junior: "Ninguém contrata plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido" (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, p. 513).

Por fim, negar o direito da apelante seria negar-lhe o direito fundamental à saúde, considerando que necessita da referida internação para lograr êxito em seu tratamento, diante de seu quadro crítico de obesidade mórbida grau III, com múltiplas comorbidades graves que, segundo avaliação médica especializada, colocam em risco sua própria vida. 

Portanto, reformo a sentença para julgar procedentes os pedidos formulados na inicial, razão pela qual dou provimento à apelação interposta.

Da Condenação em Honorários Recursais: 

Quanto à fixação dos honorários advocatícios, observo que a 2.ª Seção do STJ, no julgamento do EAREsp 198.124-RS (27/04/2022), pacificou o entendimento de que "a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada".

No caso dos autos, a obrigação de fazer possui evidente conteúdo econômico, correspondente ao valor do tratamento de internamento especializado pelo período prescrito, sendo plenamente mensurável na fase de liquidação.

Considerando o provimento do recurso, condeno a apelada ao pagamento de honorários advocatícios no valor de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, por se tratar de honorários recursais.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada a matéria, conforme entendimento consolidado pelo STJ, que dispensa a citação numérica de dispositivos legais, bastando que a questão tenha sido devidamente decidida (EDROMS 18205/SP, Min. Felix Fischer, DJ de 08/05/2006).

Ressalto que o presente acórdão enfrenta todas as questões essenciais para evitar futuros questionamentos desnecessários, e embargos declaratórios manifestamente protelatórios estarão sujeitos à multa prevista no art. 1.026, §§ 2.º e 3.º, do CPC.

5. Conclusão: 

Ex positis, o voto é no sentido de conhecer e dar provimento ao recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos formulados na inicial, determinando que a apelada autorize e custeie o tratamento da apelante na Clínica da Obesidade Ltda. pelo período de 160 dias iniciais e reinternação de 2 dias mensais durante 1 (um) ano para prevenção de recidiva, bem como condenar a apelada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no valor de 20%  (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto. 

Salvador/BA,  25 de agosto  de 2025. 

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus  

Relatora

JG23