PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0568360-82.2018.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: LAZARO CONCEICAO SANTOS e outros |
| Advogado(s): CANDICE SANTANA FERNANDES, ADENILSON MALHEIROS SANTOS SILVA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA |
| APELADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e outros |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, ADENILSON MALHEIROS SANTOS SILVA, CANDICE SANTANA FERNANDES |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.
Parte autora beneficiária da assistência judiciária gratuita, estando dispensada do recolhimento do preparo recursal.
DO RECURSO DA UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
A controvérsia principal reside na obrigatoriedade ou não da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento para obesidade mórbida em clínica especializada.
De início, observa-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
Compulsando os autos, verifica-se que o autor é portador de obesidade mórbida, grau III, com IMC de 46,99 Kg/m², apresentando diversas comorbidades, conforme atestado por relatórios médicos (ID 63591333), que indicaram a necessidade de internação em clínica especializada para tratamento multidisciplinar.
A operadora do plano de saúde recusou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS e que a clínica indicada seria um SPA, com exclusão contratual expressa para tratamentos desta natureza.
No entanto, tais argumentos não merecem prosperar.
Primeiramente, a obesidade mórbida é reconhecida como doença pela Organização Mundial da Saúde, estando catalogada na Classificação Internacional de Doenças (CID). Não se trata, portanto, de mero tratamento estético ou de emagrecimento com finalidade estética, mas de procedimento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente e controle de diversas comorbidades.
A Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu art. 14, parágrafo único, IV, prevê a possibilidade de exclusões assistenciais para "tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas", não fazendo, contudo, restrição ao tratamento de obesidade mórbida quando prescrito por médico como medida terapêutica necessária.
Nesse sentido, já se posicionou o Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.645.762/BA, firmando o entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo sem previsão contratual específica, por não se confundir com tratamento estético.
Leia-se a ementa do julgado:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA . NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE . INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL . FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES . NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte . 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4 . A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1 .766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial . Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6 . A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7 . Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta . 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual . 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido .
(STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)
No mesmo sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO . NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO . RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes . 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial .
(STJ - AgInt no AREsp: 2001235 BA 2021/0325264-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SÁUDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA.ABUSIVIDADE . CLÁUSULA RESTRITIVA. REVISÃO. SÚMULAS N. 5 e 7 DO STJ . FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO . 1. É devida a cobertura de tratamento para obesidade mórbida, sendo vedado o custeio pelo plano de saúde dos tratamentos de emagrecimento de cunho estético ou rejuvenescedor. 2. Aplicam-se as Súmulas n . 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. O não enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia, a despeito da oposição de embargos de declaração, impede o acesso à instância especial e o conhecimento do recurso especial, nos termos das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ .3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 2361984 BA 2023/0155768-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024)
No caso concreto, há farta documentação médica atestando a necessidade da internação do autor em clínica especializada para tratamento da obesidade mórbida, não se tratando de mero capricho ou opção por comodidade, mas de real necessidade terapêutica, considerando o insucesso de tratamentos ambulatoriais anteriores.
A Clínica da Obesidade, conforme documentação acostada aos autos, possui registro no Conselho Regional de Medicina (CREMEB) e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), tratando-se de instituição habilitada para o tratamento médico proposto, não se confundindo com mero SPA ou estabelecimento voltado para fins estéticos.
Ademais, a decisão que concedeu a tutela antecipada determinou a internação "preferencialmente na Clínica da Obesidade, se credenciada, ou na falta de credenciado habilitado". Ao autorizar a internação na referida clínica, a operadora agiu como se não dispusesse em sua rede de estabelecimento credenciado apto ao tratamento, não podendo, agora, questionar o local escolhido.
Quanto à recente jurisprudência do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS (EREsp 1.886.929/SP), cumpre destacar que, mesmo com o entendimento da taxatividade, há exceções previstas para situações em que não haja substituto terapêutico eficaz no rol ou quando esgotados os procedimentos nele previstos, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.
No caso dos autos, há comprovação da eficácia do tratamento prescrito e da necessidade de internação em clínica especializada, sendo a obesidade mórbida uma patologia coberta pelo plano e os tratamentos ambulatoriais previamente tentados não tendo alcançado o resultado esperado.
Não se pode olvidar, ainda, que a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, estabeleceu em seu art. 10, §13, que a exclusão de cobertura de tratamentos considerados experimentais não se aplica a tratamentos prescritos pelo médico assistente, consideradas as especificidades clínicas.
No que tange ao pedido subsidiário de exclusão da multa diária, ressalte-se que a mesma foi fixada como medida coercitiva para o cumprimento da tutela antecipada, sendo absolutamente cabível no caso, em conformidade com o art. 537 do CPC, não representando bis in idem com o pagamento das diárias na clínica.
Portanto, constata-se que a sentença está em consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada, não merecendo reforma.
DO RECURSO DA PARTE AUTORA
Quanto ao recurso do autor, verifica-se que assiste razão ao apelante no tocante à majoração dos honorários advocatícios.
O art. 85 do CPC estabelece as regras para a fixação de honorários advocatícios, dispondo:
"Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
(...)
§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço."
Importante destacar que o referido dispositivo prevê uma ordem gradativa e sucessiva para a base de cálculo dos honorários advocatícios:
1) o valor da condenação;
2) o proveito econômico obtido; e
3) não sendo possível mensurá-lo, o valor atualizado da causa.
Nesse sentido, leia-se o seguinte precedente do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO . FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CAUSA. OBSERVÂNCIA DO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. REGRA GERAL OBRIGATÓRIA . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência firmada na Segunda Seção desta eg. Corte é no sentido de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados, em regra, com observância dos limites percentuais e da ordem de gradação da base de cálculo estabelecida pelo art . 85, § 2º, do CPC/2015, sendo subsidiária a aplicação do art. 85, § 8º, do CPC/2015, apenas possível na ausência de qualquer das hipóteses do § 2º do mesmo dispositivo (REsp 1.746.072/PR, Rel . p/ acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 29/3/2019). 2. No caso dos autos, ação de reivindicatória extinta sem resolução de mérito por ilegitimidade passiva, o Tribunal de origem arbitrou os honorários advocatícios, fixando-os por equidade, sob o fundamento de observância a critérios de proporcionalidade e razoabilidade. No entanto, tal posicionamento está em desacordo com a jurisprudência desta Corte de Justiça, a qual interpreta que o critério de equidade é subsidiário . 3. Afastada a equidade, os honorários advocatícios sucumbenciais são fixados no patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, estabelecido nas instâncias ordinárias em R$1.848.065,04 .4. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 2346234 SP 2023/0137003-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/12/2023)
Apenas excepcionalmente, conforme previsto no §8º do mesmo artigo, é possível o arbitramento por equidade, verbis:
"§ 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º."
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que o arbitramento de honorários por equidade somente é admitido quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo. Nesse sentido, vale destacar o julgamento do REsp 1.746.072/PR:
RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JUÍZO DE EQUIDADE NA FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA . NOVAS REGRAS: CPC/2015, ART. 85, §§ 2º E 8º. REGRA GERAL OBRIGATÓRIA (ART. 85, § 2º) . REGRA SUBSIDIÁRIA (ART. 85, § 8º). PRIMEIRO RECURSO ESPECIAL PROVIDO. SEGUNDO RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO . 1. O novo Código de Processo Civil - CPC/2015 promoveu expressivas mudanças na disciplina da fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais na sentença de condenação do vencido. 2. Dentre as alterações, reduziu, visivelmente, a subjetividade do julgador, restringindo as hipóteses nas quais cabe a fixação dos honorários de sucumbência por equidade, pois: a) enquanto, no CPC/1973, a atribuição equitativa era possível: (a .I) nas causas de pequeno valor; (a.II) nas de valor inestimável; (a.III) naquelas em que não houvesse condenação ou fosse vencida a Fazenda Pública; e (a.IV) nas execuções, embargadas ou não (art . 20, § 4º); b) no CPC/2015 tais hipóteses são restritas às causas: (b.I) em que o proveito econômico for inestimável ou irrisório ou, ainda, quando (b.II) o valor da causa for muito baixo (art. 85, § 8º) . 3. Com isso, o CPC/2015 tornou mais objetivo o processo de determinação da verba sucumbencial, introduzindo, na conjugação dos §§ 2º e 8º do art. 85, ordem decrescente de preferência de critérios (ordem de vocação) para fixação da base de cálculo dos honorários, na qual a subsunção do caso concreto a uma das hipóteses legais prévias impede o avanço para outra categoria. 4 . Tem-se, então, a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II .b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º). 5 . A expressiva redação legal impõe concluir: (5.1) que o § 2º do referido art. 85 veicula a regra geral, de aplicação obrigatória, de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de dez a vinte por cento, subsequentemente calculados sobre o valor: (I) da condenação; ou (II) do proveito econômico obtido; ou (III) do valor atualizado da causa; (5.2) que o § 8º do art . 85 transmite regra excepcional, de aplicação subsidiária, em que se permite a fixação dos honorários sucumbenciais por equidade, para as hipóteses em que, havendo ou não condenação: (I) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (II) o valor da causa for muito baixo. 6. Primeiro recurso especial provido para fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido. Segundo recurso especial desprovido .
(STJ - REsp: 1746072 PR 2018/0136220-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/02/2019, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 29/03/2019)
No caso dos autos, verifica-se que a fixação dos honorários em valor fixo de R$ 1.500,00 foi realizada por equidade, com base no §8º do art. 85 do CPC, o que não se mostra adequado à hipótese, uma vez que o proveito econômico obtido pelo autor é plenamente estimável, correspondendo ao custo total do tratamento autorizado judicialmente.
O proveito econômico não pode ser considerado inestimável, pois é perfeitamente mensurável através do valor despendido com o tratamento especializado, tampouco pode ser considerado irrisório, visto que envolve internação prolongada em clínica especializada.
Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que, em demandas envolvendo planos de saúde, o proveito econômico abrange tanto a obrigação de fazer (procedimento médico) quanto a indenização por danos morais:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DOS ARTS . 489 E 1.022 DO CPC. NÃO VERIFICAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS . BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. VALOR QUE ABRANGE O TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE RECUSADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1 .022 do NCPC, porquanto o Tribunal estadual decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando tiver encontrado motivação satisfatória para dirimir o litígio. 2. Na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação, deve ser incluída a obrigação de fazer consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde, além da indenização por danos morais . Incidência da Súmula n.º 568 do STJ. Desnecessidade do reexame de provas. Óbice da Súmula n .º 7 do STJ afastado. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4 . Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 2096388 SP 2023/0326860-2, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/02/2024)
No mesmo sentido, leia-se os seguintes precedentes desta Corte de Justiça:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8071332-09.2019.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado (s): ROD MAICSON DE OLIVEIRA MACEDO, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, CANDICE SANTANA FERNANDES APELADO: GILVAN SANTOS REIS e outros Advogado (s):CANDICE SANTANA FERNANDES, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, ROD MAICSON DE OLIVEIRA MACEDO mk3 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO – COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE - DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS - APLICAÇÃO, AO CASO, DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E AOS DEMAIS DISPOSITIVOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS –CUSTO DO TRATAMENTO – QUANTIA CERTA E LÍQUIDA – PROVEITO ECONÔMICO DA CAUSA FACILMENTE IDENTIFICÁVEL – INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO NA FORMA DO ARTIGO 85, § 2º, DO CPC – JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA . 1. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam a cobertura do atendimento médico. 2. O consumidor adimplente tem direito de receber o tratamento médico mais eficiente para o pronto restabelecimento de sua saúde, posto que as normas consumeristas definem que o contrato de seguro de saúde deve ser interpretado para si da forma mais benéfica . 3. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 4. Não merece reforma a sentença que, com base em indicação médica, determinou o custeio, por parte da seguradora, da internação da paciente em clínica para tratamento de obesidade . 5. Na forma do artigo 85, § 2º, do CPC, sendo possível aferir o proveito econômico da condenação – tratamento médico realizado – devem os honorários advocatícios serem fixados sobre o mesmo a ser apurado em sede de liquidação com apuração do efetivo valor pago pelo devedor. 6. Percentual que se fixa em 15% (quinze por cento) do valor do tratamento da parte autora, em favor da mesma, já levando em conta a sucumbência da parte acionada, na forma do art . 85, § 11º, do CPC. 7. Apelo da ré desprovido. Recurso da autora provido . Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8071332-09.2019.8 .05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e outros e como apelada GILVAN SANTOS REIS e outros . ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVMENTO ao recurso de apelação da ré e DAR PROVIMENTO ao recurso adesivo da parte autora, nos termos do voto do relator. Salvador,.
(TJ-BA - Apelação: 80713320920198050001, Relator.: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/03/2024)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª Vice Presidência Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0096917-20.2010.8 .05.0001 Órgão Julgador: 2ª Vice Presidência APELANTE: CLEBIA REGIS PRATA Advogado (s): ROBERTO ALMEIDA DA SILVA FILHO (OAB:BA31156-A) APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE Advogado (s): EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE (OAB:DF24923-A), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO (OAB:DF20334-A), GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA (OAB:DF36545-A), CAMILLA RIBEIRO BECKER (OAB:DF61891-A) DECISÃO Vistos, etc. Trata-se de Recurso Especial (ID. 68402578) interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fundamento no art . 105, inciso III, alínea a e c, da Constituição Federal, em face do acórdão (ID. 50209269) que, proferido pela Quinta Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, deu provimento ao recurso, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, devidamente corrigidos, bem como redistribuir o ônus sucumbencial, em face da sucumbência mínima da autora, condenando a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados 11% (onze por cento) do proveito econômico obtido. O v. Acórdão encontra-se ementado nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE AUTOGESTÃO. RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DO CDC. EXEGESE DO ENUNCIADO Nº 608, DO STJ . OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. DOENÇA COBERTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE . DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECUSA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1. No caso em tela, a documentação dos autos demonstra que a autora foi diagnosticada com obesidade mórbida Grau III, além de outras comorbidades como hipertensão arterial, trombose, ansiedade e necessidade de emagrecer para a realização de cirurgia de correção de hernia e bariátrica, inclusive correndo risco de vida, de modo que não está a pleitear internação de finalidade estética ou recreativa, mas sim um tratamento médico específico para as comorbidades que a afligem. 2. Dessa maneira, a injusta recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde a atendimento, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente . 3. Levando-se em consideração as questões fáticas, mormente a recusa injustificada quanto a internação em clínica de obesidade, sendo esta uma indicação médica; mas que a ré cumpriu de imediato a decisão liminar, autorizando o tratamento, bem como sopesando e analisando a situação econômico/financeira da ofensora e do ofendido e os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, revela-se adequado o quantum indenizatório fixado a título de dano moral em R$5.000,00 (cinco mil reais), uma vez que tal quantia certamente assegura o caráter repressivo e pedagógico da indenização e, também, não pode ser considerada elevada o bastante de modo a permitir o enriquecimento sem causa do autor/apelante. 4 . Reconhecida a sucumbência mínima da autora, o apelado deve responder integralmente pelas custas e honorários advocatícios ora fixados em 12% (doze por cento) do valor do proveito econômico obtido. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Embargos de Declaração rejeitados (ID . 67360375 – EDCiv), ementa abaixo transcrita: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELO. AUSÊNCIA DE VÍCIOS PREVISTOS ARTIGO 1.022 DO CPC. INOVAÇÃO RECURSAL . INCABÍVEL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. 1. Considerando que a matéria posta a exame neste recurso não foi anteriormente ventilada nos autos, a rejeição da mesma é medida que se impõe, tratando-se de inovação recursal, o que denota a inexistência de omissão e/ou contradição no julgado . 2. Ademais, a simples alegação de que os Embargos têm fins de prequestionamento não é suficiente para justificar o acolhimento do recurso horizontal. É necessário que a peça recursal indique e demonstre de forma clara a omissão, obscuridade, contradição e/ou erro material existentes, bem como a indispensabilidade do suprimento de tais vícios para a demanda, o que não restou configurado na hipótese dos autos. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS . Para ancorar o seu Recurso Especial com suporte nas alíneas a do permissivo constitucional, aduz o recorrente, em síntese, que o acórdão vergastado violou os arts. 4º, incisos III, VII, XXVIII, da Lei nº 9.961/2000, art. 10, § 4º, 12, inciso VI, da nº 9 .656/98, arts. 186, 187, 421, 422, e 927, do Código Civil, além da divergência jurisprudencial em relação interpretação dos mencionados dispositivos infraconstitucionais e, pugna pelo provimento do recurso. A parte contrária apresentou contrarrazões (ID. 56410153) . É o relatório. De plano, adianta-se que o Recurso Especial não reúne condições de ascender à instância de superposição, tendo em vista o fundamento a seguir delineado. 1. Da contrariedade aos arts . art. 10, § 4º, 12, inciso VI, da Lei n 9.656/1998 e arts. 421 e 422, do Código Civil: Em relação à suscitada infração os arts . art. 10, § 4º e 12, inciso VI, da Lei n 9.656/1998, o acórdão combatido, em observância aos princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual, previstos nos arts. 421 e 422, do Código Civil, concluiu que concluiu abusiva a negativa de cobertura os custos referentes à internação da parte autora em clínica especializada no tratamento da obesidade . Porquanto não compete à operadora questionar o tratamento indicado pelo médico, consignando que: […] Dito isso, comungando com os preceitos estabelecidos pelo Código Civil, consoante dicção dos arts. 421, 422 e 423, têm-se configurada a base normativas atinentes à boa-fé contratual e à função social do contrato, que fundamentam a pretensão deduzida em juízo, compondo, destarte, a ratio decidendi. [...] Subsiste, portanto, a obrigação do réu de prestar serviço adequado, visando assegurar os meios de recuperação da saúde integral e digna dos seus segurados, em atenção aos princípios da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. [...] No presente caso, a Apelante ingressou em Juízo em busca de provimento judicial para assegurar a realização de tratamento de obesidade mórbida, Grau III, Cid E66, com internamento em regime fechado com necessidade de equipe multidisciplinar para o restabelecimento da sua saúde e tratamento das comorbidades advindas do seu estado, como hipertensão arterial, trombose, ansiedade e desequilíbrio emocional com risco cardiovascular e necessidade de perda de 40 quilos para realização de cirurgia de hérnia no abdômen, conforme comprova os relatórios médicos e documentos colacionados no ID 32310907 e seguintes. Assim, diante da real necessidade de realização dos procedimentos prescritos, com verificação do quadro clínico da paciente, bem como indicação dos médicos assistentes, configura prática abusiva a recusa à negativa da autorização ao tratamento da apelada. Portanto, não merece retoque a sentença quanto à autorização para determinar ao plano de saúde apelado para que autorize e custeie todos os tratamentos prescritos pelos médicos que acompanham a autora/apelante. [ ...] Nesse contexto, a negativa do plano de saúde em custear o tratamento restou temerária e abusiva, ante a necessidade do tratamento em clínica especializada de que depende a saúde e vida da parte Autora, a cláusula de exclusão de cobertura do tratamento não é justificativa à recusa. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO . OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades . Precedentes. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3 . Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2001235 BA 2021/0325264-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023). Dessa forma, a consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência dominante no Superior Tribunal de Justiça, atrai a aplicação do enunciado 83, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, vazada nos seguintes termos: SÚMULA 83/STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. 2 . Da contrariedade aos arts. 186, 187 e 927, do Código Civil: No que se refere a suposta violação aos arts. 186, 187 do Código Civil, o acórdão guerreado decidiu que a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral: “...No que se refere aos danos morais, devem ser reconhecidos no caso concreto com esteio na melhor jurisprudência, inclusive do STJ, ante a recusa da apelante do dever de prestação de assistência, impondo ao segurado angústia e sofrimento advindos do temor do agravamento do seu quadro clínico e das consequências nefastas que a privação do tratamento prescrito poderia lhe acarretar...” De efeito, não há como se negar as consequências da atitude do apelado em negar o tratamento causou-lhe sofrimento, angústia e humilhação que ultrapassam, em muito, o mero aborrecimento, principalmente levando-se em conta seu estado de saúde. De mesma forma, no que respeita a alegada infringência aos arts. 927 do Código Civil, verifica-se que a Decisão Colegiada não contrariou os mencionados dispositivos, ante a demonstrada falha na prestação dos serviços que causou danos extrapatrimoniais, concluiu pela necessidade de majoração da quantia aplicada na sentença Desse modo, rever os fundamentos que ensejaram a conclusão alcançada pela Decisão Colegiada exigiria reapreciação do conjunto fático-probatório dos autos, providência que encontra óbice no enunciado n. 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, vazada nos seguintes termos: SÚMULA 7: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial . Vejamos a linha de raciocínio adotada de maneira uníssona pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça a esse respeito, in verbis: [...] 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 4 . No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa do custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão . No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no REsp: 1981629 SP 2022/0012660-0, Relator: ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 03/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/04/2023) 3 . Do dissídio de jurisprudência: Por derradeiro, quanto ao suposto dissídio de jurisprudência, fundamento suscitado com base na alínea c do art. 105 da Constituição, observa-se que o Recorrente não atentou para as formalidades indispensáveis ao conhecimento do especial, porquanto ausentes indicações pormenorizadamente, das divergências decisórias, necessárias para a ocorrência do cotejo analítico no intuito de demonstrar que os arestos confrontados partiram de situações fático-jurídicas idênticas e adotaram conclusões discrepantes, limitando-se a colacionar ementas de julgados que seriam favoráveis ao entendimento que sustenta em suas razões principais. In casu, forçoso reconhecer a inexistência da comprovação do dissenso pretoriano, a teor do disposto no art. 1029, § 1º, do CPC e art . 255, do RISTJ. Nesta senda, salutar transcrição do acórdão proferido pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça a esse respeito, in verbis: […] 1. O recurso especial não pode ser conhecido no tocante à alínea c do permissivo constitucional, porque o dissídio jurisprudencial não foi demonstrado na forma exigida pelos arts. 1 .029, § 1º, do CPC, e 255, § 1º, do RISTJ. Isso porque a parte recorrente não procedeu ao necessário cotejo analítico entre os julgados, deixando de evidenciar o ponto em que os acórdãos confrontados, diante da mesma base fática, teriam adotado a alegada solução jurídica diversa. Note-se que a mera transcrição de ementas de arestos não satisfaz essa exigência. [ ...] 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2 .485.481/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) Nessa compreensão, com arrimo no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, inadmito presente Recurso Especial . Publique-se. Intimem-se. Salvador (BA), 19 de dezembro de 2024. Desembargador José Alfredo Cerqueira da Silva 2º Vice-Presidente EM//
(TJ-BA - Apelação: 00969172020108050001, Relator: JOSE ALFREDO CERQUEIRA DA SILVA, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 21/12/2024)
Ressalte-se, ainda, que os honorários advocatícios possuem natureza alimentar, conforme entendimento pacífico do STJ, não podendo ser fixados em patamares que desvalorizem a atuação profissional, especialmente em causa de natureza relevante por envolver direito à saúde, que demandou atuação zelosa do patrono do autor, incluindo pesquisa jurisprudencial e doutrinária, coleta de documentos e acompanhamento processual por período significativo.
Assim, respeitando a ordem gradativa prevista no art. 85, §2º do CPC, e não sendo o caso de aplicação do §8º, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, correspondente ao custo total do tratamento autorizado judicialmente, a ser apurado em fase de cumprimento de sentença.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto pela UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A e DOU PROVIMENTO ao recurso interposto por LÁZARO CONCEIÇÃO SANTOS para reformar parcialmente a sentença, apenas para fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, correspondente ao custo total do tratamento autorizado judicialmente, a ser apurado em fase de cumprimento de sentença.
É como voto.
Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)
Desa. Marielza Brandão Franco
Relatora