AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CLIPAGEM PERCUTÂNEA VALVAR MITRAL COM PASCAL. IDOSO DE 95 ANOS. INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). COBERTURA OBRIGATÓRIA. PERÍCIA PRÉVIA. DESNECESSIDADE. URGÊNCIA DEMONSTRADA. PRAZO DE 48 HORAS. RAZOABILIDADE. MULTA COMINATÓRIA. PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. 

I. CASO EM EXAME 

Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão que deferiu tutela de urgência, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8060597-04.2025.8.05.0001, para determinar a autorização e custeio de procedimento de clipagem percutânea valvar mitral com PASCAL em favor de PEDRO ERBANO, paciente idoso de 95 anos portador de insuficiência valvar mitral grave, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Agravo Interno interposto pela seguradora contra indeferimento de efeito suspensivo. A operadora alega inexistência de obrigação de cobertura por ausência do procedimento no Rol da ANS, taxatividade do rol, necessidade de perícia prévia, ausência de urgência e insuficiência do prazo de 48 horas. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

A controvérsia reside em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a cobrir procedimento cirúrgico cardíaco de alta tecnologia não previsto expressamente no Rol da ANS, mas indicado como a alternativa viável para paciente senil de 95 anos com insuficiência mitral grave sintomática e alto risco para cirurgia convencional, bem como a adequação dos requisitos da tutela de urgência concedida. 

III. RAZÕES DE DECIDIR 

3.1. O julgamento de mérito do Agravo de Instrumento absorve a matéria objeto do Agravo Interno interposto contra o indeferimento do efeito suspensivo, operando-se a perda superveniente do interesse recursal. 

3.2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo-se a interpretação mais favorável ao consumidor e a vedação a cláusulas abusivas. 

3.3. A Lei nº 14.454/2022 mitigou a taxatividade absoluta do Rol da ANS, estabelecendo parâmetros objetivos para cobertura de procedimentos não previstos quando demonstrada eficácia baseada em evidências científicas, recomendação da CONITEC ou de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde. 

3.4. A negativa de cobertura de tratamento indispensável à preservação da vida de idoso em estado grave configura abusividade nos termos do art. 51, IV, do CDC, sendo incompatível com a boa-fé, a equidade e o direito fundamental à saúde previsto no art. 196 da Constituição Federal. 

3.5. Compete ao médico assistente, e não à operadora, a definição da melhor estratégia terapêutica, especialmente quando a fragilidade orgânica do paciente (95 anos, escore STS de 9,1% para mortalidade) inviabiliza métodos convencionais e existe indicação técnica fundamentada em diretrizes de sociedades médicas. 

3.6. Os materiais especiais (OPME) solicitados são acessórios indissociáveis do ato cirúrgico principal de modo que sua exclusão equivale à própria negativa do procedimento e compromete a efetividade do tratamento. 

3.7. A realização de perícia prévia mostra-se inviável diante da urgência documentada, da avançada senilidade do paciente e do risco iminente de morte, não podendo trâmites administrativos prevalecer sobre o dever de resguardar a vida humana. 

3.8. O prazo de 48 horas para cumprimento da ordem judicial revela-se razoável e proporcional à gravidade do quadro clínico, e a multa diária de R$ 1.000,00 é adequada para garantir a coercitividade da decisão, considerando a capacidade econômica da operadora. 

3.9. Restam preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, demonstrando-se a probabilidade do direito e o perigo de dano imediato pelo risco de morte decorrente da insuficiência mitral grave não tratada. 

IV. DISPOSITIVO E TESES 

Agravo Interno conhecido e julgado prejudicado pela perda superveniente do objeto. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão interlocutória de primeiro grau. 

Teses de julgamento: 

1. A taxatividade do Rol da ANS foi mitigada pela Lei nº 14.454/2022, impondo-se a cobertura de procedimentos não previstos quando demonstrada eficácia baseada em evidências científicas, recomendação da CONITEC ou de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde. 

2. A negativa de cobertura de procedimento cardíaco indicado como a alternativa viável para idoso com insuficiência mitral grave e alto risco cirúrgico configura abusividade nos termos do art. 51, IV, do CDC, violando o direito fundamental à saúde e os princípios da boa-fé e equidade contratual. 

3. Compete ao médico assistente a definição do método terapêutico mais adequado ao paciente, não podendo a operadora de plano de saúde substituir o critério médico por avaliações administrativas ou econômicas que comprometam a efetividade do tratamento. 

4. Os materiais especiais (OPME) indispensáveis à realização de procedimento cirúrgico coberto devem ser custeados pela operadora, sob pena de esvaziamento da própria cobertura contratual. 

5. A realização de perícia prévia resta inviabilizada quando o risco de morte iminente exige resposta jurisdicional imediata para preservação da vida do beneficiário. 

6. O prazo de 48 horas para cumprimento de ordem judicial de autorização de procedimento médico urgente é razoável e proporcional, não se sobrepondo trâmites administrativos internos da operadora ao dever de resguardar a vida humana. 

Dispositivos relevantes citados: Art. 51, IV, do CDC; Art. 196 da CF/88; Art. 300 do CPC; Lei nº 9.656/98 com alterações da Lei nº 14.454/2022. 

Jurisprudência relevante citada: STJ - Súmula 608; STJ - REsp 2192070/SP; TJ-BA - Agravo de Instrumento 8043352-51.2023.8.05.0000. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8026474-80.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como Agravado PEDRO ERBANO. 

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER do Agravo Interno e DECLARÁ-LO PREJUDICADO, bem como CONHECER do Agravo de Instrumento e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se integralmente a decisão recorrida, nos termos do voto da Relatora. 

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente. 

Maria das Graças Hamilton 

Desembargadora Relatora 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8060597-04.2025.8.05.0001, ajuizada por PEDRO ERBANO, deferiu a tutela de urgência pretendida nos seguintes termos: 

[...] Por tudo que foi exposto, DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que o plano demandado autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização do procedimento de CLIPAGEM PERCUTÂNEA VALVAR MITRAL COM PASCAL, conforme relatório médico ID 495427774, com todos os materiais indicados pelo especialista que acompanha o demandante, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento. [...] 

Em suas razões recursais (ID 82076285), a Agravante alega a inexistência de obrigação de cobertura, sustentando que o contrato firmado entre as partes é posterior à Lei nº 9.656/98 e está estritamente vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 

Argumenta que a técnica solicitada e os materiais a ela associados não constam na referida listagem oficial e estão expressamente excluídos pela cláusula 4.26 das Condições Gerais da apólice. 

Defende a legalidade da negativa com base no equilíbrio econômico-financeiro e no princípio do mutualismo, asseverando que a taxatividade do rol da ANS foi validada pelo Supremo Tribunal Federal em julgados recentes. 

Aduz, ainda, a ausência de prova da urgência e a falta de preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC. 

Reclama a realização de perícia médica judicial prévia, sob o fundamento de que a complexidade da técnica e o elevado valor dos materiais envolvidos exigem dilação probatória para aferir a pertinência técnica da indicação. 

Sucessivamente, requer a dilação do prazo de 48 (quarenta e oito) horas estipulado, justificando que tal interstício seria insuficiente para o cumprimento das formalidades administrativas e operacionais internas da seguradora. 

Ao final, pugna pela atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar integralmente a decisão de primeiro grau. 

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido pela então Relatora (ID 83068727), sob o fundamento de que a documentação médica apresentada demonstrava a gravidade extrema do quadro do paciente e que o risco de dano irreparável à vida do idoso sobrepõe-se ao prejuízo patrimonial da operadora. 

Inconformada, a Seguradora interpôs AGRAVO INTERNO (ID 87044075), reiterando os argumentos de mérito e defendendo que a decisão monocrática deveria ser reconsiderada para sustar a eficácia da liminar até o julgamento definitivo do recurso principal. 

Instado a se manifestar sobre ambos os recursos, o Agravado quedou-se silente, conforme certificado pela Secretaria (ID 89062690). 

Recursos tempestivos. 

Custas recolhidas (ID 82076297 e 82076294). 

Distribuídos a este Órgão Julgador, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta. 

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente. 

  

Maria das Graças Hamilton 

Desembargadora Relatora 

I. FUNDAMENTAÇÃO 

Submeto a este egrégio Colegiado o julgamento simultâneo dos recursos. Conforme pacífica orientação jurisprudencial, o julgamento de mérito do Agravo de Instrumento absorve a matéria objeto do recurso interno interposto contra o indeferimento do efeito suspensivo, operando-se a perda superveniente do interesse recursal por esvaziamento do objeto. Assim, DECLARO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO e passo à análise do mérito do Agravo de Instrumento.  

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade do Agravo de Instrumento, dele conheço. No mérito, o recurso não merece provimento. 

A questão cinge-se à obrigação de cobertura de procedimento cirúrgico cardíaco de alta tecnologia para paciente senil, de 95 anos de idade, portador de “Insuficiência valvar mitral importante (CID: I34.0) sintomática com IC classe funcional III - IV NYHA” (ID 495427773). O relatório médico é claro ao declarar que “pacientes com insuficiência mitral grave e sintomas limitantes apresentam elevada mortalidade, sendo indicado reparo valvar mitral com a finalidade de melhora de sintomas e diminuir risco de morte" e que ““Em avaliação pela equipe da cardiopatia estrutural (”Heart Team”), o paciente foi encaminhada para Clipagem Percutânea Valvar Mitral com PASCAL devido ao alto para cirurgia cardíaca aberta, idade, fragilidade e comorbidades. Escore STS de 9,1 para a mortalidade.”. 

A insurgência da Agravante baseia-se na premissa de que o Rol da ANS seria taxativo e que a ausência do procedimento específico no anexo da Resolução Normativa nº 465/2021 desobrigaria a cobertura. Todavia, tal tese não resiste ao confronto com os princípios constitucionais e consumeristas aplicáveis à espécie. O contrato de seguro-saúde tem por objeto a assistência à saúde do beneficiário, e a operadora, ao se comprometer a cobrir determinada patologia, não pode restringir o método de tratamento eleito pelo médico assistente, sob pena de esvaziar o próprio conteúdo do contrato e violar a dignidade da pessoa humana. 

Conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Sob essa ótica, a negativa de cobertura de tratamento indispensável para garantir a vida de um idoso em estado grave configura abusividade, nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e ser incompatível com a boa-fé e a equidade. A proteção à saúde é um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal (art. 196), e o dever de solidariedade social que permeia o mutualismo deve ser interpretado em harmonia com a preservação do bem supremo, que é a vida. 

Além disso, a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 sepultou a discussão acerca da taxatividade absoluta do Rol da ANS, estabelecendo parâmetros de eficácia baseada em evidências para a cobertura de procedimentos. No caso concreto, a indicação médica ID 495427773 (origem) fundamenta-se em diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e órgãos internacionais, o que supre o requisito legal. Demais disso, compete ao médico, e não a operadora, a definição da melhor estratégia cirúrgica para um paciente de quase um século de vida, cuja fragilidade orgânica impede o uso de métodos convencionais.  

Acerca da matéria, vejamos entendimento deste Tribunal de Justiça em situação análoga: 

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8043352-51.2023.8 .05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado (s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, JUSLEY DAMARES OLIVEIRA FARIAS AGRAVADO: VITALMIRO SOARES PORTO Advogado (s):NATALIA CERQUEIRA ROCHEDO MIRANDA PORTO ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE . PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. “REPARO TRANSCATETER VALVA MITRAL”. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS . RECUSA ABUSIVA. ALEGAÇÃO DE FALTA DE ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL E PREVISÃO DO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. ROL DE TAXATIVIDADE MITIGADA . LEI 9.656/98 ALTERADA PELA LEI Nº 14.454, DE 2022. PRESENTES OS REQUISITOS DO ART . 300 DO CPC. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 . Como relatado anteriormente, trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED DO SUDOESTE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, em face da decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, ajuizada por VITALMIRO ALVES PORTO, que deferiu a tutela de urgência determinando que a ré custeie os procedimentos cirúrgicos em favor da Agravada, qual seja o reparo transcateter valva mitral, conforme prescrição médica de id 408123247. (ID. 408314732 - daqueles autos). 2 . No caso em apreço, o fato controvertido diz respeito ao deferimento da tutela de urgência em favor da parte agravada para a realização e custeio do procedimento cirúrgico requerido, bem como dos materiais solicitados pelo médico do agravante. 3. In casu, a pretensão da Agravante consiste em obter provimento judicial para determinar a suspensão da decisão que determinou ao agravante que custeie o reparo transcateter valva mitral, conforme prescrição médica de ID. 408123247, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada a 30 (trinta dias) . 4. No caso dos autos, do relatório médico de ID. 408123251 - daqueles autos, verifica-se que o Agravado é portador de insuficiência valvar mitral grave devido a prolapso e rotura de cordoalha, sendo indicado reparo valvar mitral com a finalidade de diminuição do risco de morte, ante a gravidade que apresenta elevada morbimortalidade. 5 . Importante destacar que, conforme já demonstrado na decisão que indeferiu parcialmente o efeito suspensivo, não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste ao paciente. 6. Nesse dizer, em que pese o recente entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de que rol da ANS é taxativo, com exceções, convém ressaltar que a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 alterou a redação da Lei n .º 9.656/98, trazendo parâmetros mais objetivos para a análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto em tal rol. 7. Nessa linha intelectiva, conclui-se que a parte apelante não está obrigada a cobrir procedimento que não esteja previsto no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS ou em situação não abarcada pelas diretrizes de utilização previstas no referido rol . 8. Contudo, tal cobertura se mostra obrigatória quando preenchidos os requisitos da referida lei, tais quais a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 9. Sendo assim, levando em consideração que restou devidamente comprovado que o autor é portador de insuficiência valvar mitral grave, que exige o devido tratamento, sob risco de dano a sua saúde, inviável o acolhimento do argumento de ausência de previsão contratual . 10. Desta forma, demonstrada a emergência pelo médico assistente, conforme observa-se dos relatórios médicos acostados nos autos de origem, é imperativa a cobertura do tratamento na forma prescrita pelo profissional de saúde. 11. Assim, ao menos neste juízo prima facie, tem-se por prudente manter a decisão que concedeu a tutela de urgência em favor do agravado, tendo sido aferida a presença cumulativa dos requisitos legais previstos no art . 300 do CPC, de modo que a sua manutenção é medida que se impõe. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento de nº 8043352-51.2023 .8.05.0000, em que figura como Agravante UNIMED DO SUDOESTE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e agravado VITALMIRO ALVES PORTO, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma julgadora da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto da Relatora Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau. Sala das Sessões, 2024 . Presidente Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora Procurador (a) de Justiça (MR31/15) (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80433525120238050000, Relator.: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/03/2024)   

Ademais, no que tange aos materiais especiais (OPME) solicitados, estes são acessórios indissociáveis do ato cirúrgico principal. A exclusão de componentes essenciais à realização da técnica prescrita equivale à própria negativa do procedimento e compromete a efetividade do tratamento. Neste sentido, é firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: 

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL . NÃO VERIFICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. REEMBOLSO . LIMITES. VALORES PREVISTOS NO CONTRATO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1 . Não se configura violação do art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. 2 . Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana. 3. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como, por exemplo, a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp n . 1.731.762/GO, 3ª Turma, DJe de 28/5/2018). 4 . Recurso especial parcialmente conhecido e não provido. (STJ - REsp: 2192070 SP 2025/0012049-7, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 05/05/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 08/05/2025, grifei) 

Por fim, acerca dos pedidos de realização de perícia prévia e dilação do prazo de 48 (quarenta e oito) horas, estes restam inviabilizados, pois a avançada senilidade e o risco de morte documentado exigem resposta jurisdicional imediata, sob pena de perecimento do direito e dano irreversível. Trâmites administrativos internos não podem prevalecer sobre o dever de resguardar a vida humana. A multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) revela-se adequada e proporcional para garantir a coercitividade da ordem, considerando a capacidade econômica da agravante e o valor do procedimento negado. Não há violação ao princípio do mutualismo quando a cobertura visa garantir o núcleo essencial do contrato de saúde.  

Neste sentido, o perigo de dano é imediato e a probabilidade do direito está sobejamente demonstrada, preenchendo os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil.  

II. DISPOSITIVO 

Ante o exposto, voto no sentido de declarar o AGRAVO INTERNO PREJUDICADO e NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se incólume a decisão interlocutória de primeiro grau por seus próprios e jurídicos fundamentos. 

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente. 

  

Maria das Graças Hamilton 

Desembargadora Relatora